Trabekulektomie mit Mitomycin C und Ologen®-Implantat im Vergleich zur klassischen Trabekulektomie

An der Klinik für Augenheilkunde am Universitätsklinikum des Saarlandes (UKS) wird die Verwendung von Ologen® bei der TE mit MMC (0,02 %) seit 2015 regelmäßig durchgeführt. Es wurden 168 Operationen in die Studie mit einbezogen. Die postoperativen Verläufe nach TE mit MMC an 98 Augen (Gruppe 1) sowie nach TE mit MMC und einem Ologen®-Implantat an 70 Augen (Gruppe 2) wurden retrospektiv analysiert und verglichen. Die Datenerhebung erfolgte aus der elektronischen Patientenakte FIDUS der Augenklinik [19, 26, 27]. Die Daten wurden zu den folgenden Zeitpunkten erhoben: t0 = präoperativ, t1 = 1 Woche, t2 = 1 Monat, t3 = 3 Monate, t4 = 6 Monate, t5 = 12 Monate, t6 = 24 Monate.

Folgende Daten wurden aus der Datenbank erhoben: Alter, Geschlecht, Glaukomart, Linsenstatus sowie okuläre Voroperationen. Prä- und postoperativ wurden IOD (mmHg), Visus (c.c.) und Anzahl der antiglaukomatösen Augentropfenwirkstoffe (AT) erfasst, sodass eine Verlaufsbeurteilung zu den oben genannten Zeitpunkten möglich war. Zudem wurden Komplikationen sowie notwendige Folgeoperationen erhoben.

Als qualifizierter Therapieerfolg wurde ein IOD zwischen 5 und 21 mmHg definiert. Partieller Therapieerfolg lag bei einem IOD von 5–21 mmHg ohne zusätzliche antiglaukomatöse Therapie (AT) vor, während kompletter Therapieerfolg als IOD von 5–18 mmHg ohne AT galt. Die Erfolgsdefinitionen orientierten sich an den Literaturangaben [5, 8, 24].

In jeder Gruppe wurde die TE stets nach der gleichen Technik unter Anwendung von MMC durchgeführt. Die Konjunktiva wurde limbusnah eröffnet. Ein Konjunktivalappen mit Basis am Limbus wurde präpariert und ein in MMC (0,2 mg/ml) getränkter Tupfer für 3 min auf den subkonjunktivalen Bereich aufgebracht. Nach Spülung wurde ein limbusständiger Skleradeckel von 4 × 4 mm Größe präpariert und eine Parazentese durchgeführt. Am Skleradeckel wurden 2 Fäden vorgelegt. Es folgten die Trabekulektomie und eine basale Iridektomie. Der Skleradeckel wurde mit 4 Nähten fixiert. In der Ologen®-Gruppe wurde nun ein 6 × 2 mm umfassendes Ologen®-Implantat (AEON Astron Europe B.V., Leiden, Niederlande) auf dem Skleradeckel appliziert (Abb. 1). Die Bindehaut wurde adaptiert und im Bereich des Limbus wieder verschlossen. Abschließend wurde das hergestellte Filterkissen auf Fistelung und Durchlässigkeit überprüft.

Die Patientendaten wurden in eine Datenbank eingetragen und mithilfe des Statistikprogramms IBM SPSS Statistics 26 ausgewertet. Qualitative Merkmale wurden anhand des χ²-Tests auf ihre Signifikanz geprüft. Für quantitative Merkmale wurde im Vergleich zweier Gruppen der t‑Test angewendet. Beim Vergleich von mehr als 2 Gruppen wurden die Varianzanalyse ANOVA und der Bonferroni-Test durchgeführt. Aufgrund der psychosozialen Dynamik biomedizinischer Langzeitstudien wurden in dieser Studie zeitlich abnehmende Fallzahlen beobachtet, weshalb zusätzlich das gemischt-lineare Modell zur Regressionsanalyse hinzugezogen wurde, um fehlende Daten zu kompensieren und daraus entstehende Fehlerquoten zu minimieren [18]. Eine MAR-Annahme („missing at random“) mittels linear-gemischten Modells wird als verlässliche Realitätsannäherung beschrieben [18, 30] und kann gleichzeitig den Bias auf einem geringen Niveau halten [16, 22]. Das Signifikanzniveau wurde auf p = 0,05 festgelegt. Zwei Merkmale gelten als statistisch signifikant verschieden, wenn p < 0,05 ist.

Eingeschlossen wurden Patienten nach am UKS durchgeführter TE mit MMC mit oder ohne Ologen® zwischen 2015 und 2019. Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von unter 14 Tagen wurden ausgeschlossen.

In diese retrospektive Studie wurden 168 Augen von 149 Patienten aufgenommen. Gruppe 1 (MMC) umfasste 98 (58 %) Augen von 91 Patienten, Gruppe 2 (MMC und Ologen®) bestand aus 70 Augen (42 %) von 63 Patienten.

Länger als 1 Jahr nach der Operation erschienen noch 58 % (Gruppe 1) und 53 % (Gruppe 2) der Patienten, nach 2 Jahren lagen die Anteile bei 33 % (Gruppe 1) und 23 % (Gruppe 2). Das Geschlecht der Patienten, das durchschnittliche Alter und die Verteilung in linke und rechte Augen war in beiden Gruppen nicht signifikant verschieden (p > 0,05). Von den Systemerkrankungen Diabetes mellitus (14,3 % und 21,4 %) und arterieller Hypertonie (44,9 % und 57,1 %) waren in beiden Gruppen vergleichbare Anteile betroffen (p > 0,05).

PCOWG (56,1 % und 42,9 %) und PEX-Glaukom (25,5 % und 35,7 %) waren die am häufigsten vertretenen Glaukomarten. Hinsichtlich der glaukomchirurgischen Voroperationen sowie der Anzahl der präoperativ pseudophaken Augen lagen keine signifikanten Unterschiede vor. Das Studienkollektiv wurde in Tab. 1 dargestellt.

Der durchschnittliche Augeninnendruck (IOD) lag präoperativ in Gruppe 1 bei einem Mittelwert von 28,0 mmHg (95 %-Konfidenzintervall [CI]: 26,6–29,4 mmHg) und nach 2 Jahren bei einem Mittelwert von 16,0 mmHg (CI: 14,0–18,1 mmHg). In Gruppe 2 entsprach der Mittelwert präoperativ 28,5 mmHg (CI: 26,8–30,1 mmHg) sowie nach 2 Jahren 14,3 mmHg (CI: 11,7–17,0 mmHg, Abb. 2). Unter der Anwendung der einfaktoriellen Varianzanalyse ANOVA und des linear-gemischten Modells ließ sich in beiden Gruppen zu allen untersuchten Zeitpunkten ein signifikanter Unterschied zwischen prä- und postoperativem IOD feststellen (p < 0,001). Zwischen den Gruppen lag kein signifikanter Unterschied vor (p > 0,05). Es ließ sich auch kein signifikanter Unterschied innerhalb der Gruppe 2 zwischen den 3 Zeitpunkten der Ologen®-Resorption (bis 3 Monate: 14,4  mmHg [n = 43], 3 bis 6 Monate: 15,2 mmHg [n = 30], über 6 Monate: 13,7 mmHg [n = 29]) beobachten (p > 0,05).

Von okulärer Hypotonie (hier IOD < 5 mmHg) waren 18,4 % der Gruppe 1 (18 Augen) und 13,3 % der Gruppe 2 (13 Augen) betroffen. Zwischen den Gruppen bestand kein signifikanter Unterschied (p = 0,973). Die hypotonen Zustände ereigneten sich meist innerhalb der ersten Tage nach der Operation. Nach der ersten Woche waren zu allen Zeitpunkten unter 5 % der Augen von okulärer Hypotonie betroffen. Hinsichtlich der Ologen®-Resorption lag kein signifikanter Unterschied in den Häufigkeiten vor (p > 0,05).

In beiden Gruppen zeigte sich, wie in Tab. 2 dargestellt, postoperativ eine signifikante (p < 0,001) Verringerung der applizierten antiglaukomatösen Wirkstoffklassen zu allen Zeitpunkten. Es bestand kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen (p > 0,05).

Nach unserer Definition zeigte sich, wie in Tab. 3 ersichtlich, 12 Monate postoperativ (t5) ein Abfall sowohl des partiellen als auch des kompletten Therapieerfolgs beider Gruppen auf 46,4 % (kompletter Erfolg Gruppe 2) bis 60,0 % (partieller Erfolg Gruppe 1). Bei den Nachuntersuchungen 1 bis 2 Jahre (t6) nach der Operation zeigte sich in beiden Gruppen ein stabiler Verlauf mit Erfolgswerten zwischen 51,9 % (kompletter Erfolg Gruppe 2) und 59,5 % (partieller Erfolg Gruppe 1). Der qualifizierte Erfolg, der v. a. den IOD berücksichtigt, lag bei 80,0 % (Gruppe 1, t5) bis 97,1 % (Gruppe 2, t1) und veränderte sich wenig. Die Erfolge zwischen beiden Gruppen waren zu allen Zeitpunkten nicht signifikant verschieden (p > 0,05).

Alle glaukomtherapeutischen Nachbehandlungen wurden in Gruppe 1 häufiger durchgeführt als in Gruppe 2. Es wurden in Gruppe 1 postoperativ so etwa mehr als doppelt so viele nachfolgende Glaukomoperationen (20,4 %) durchgeführt als in Gruppe 2 (10 %, p > 0,05). Nach Anwendung der Bonferroni-Korrektur waren die Häufigkeiten nicht signifikant verschieden (p > 0,05). Die Häufigkeiten der Komplikationen und Nachbehandlungen wurden in Tab. 4 zusammengefasst.

Durch beide Operationsverfahren konnte eine signifikante IOD- und AT-Reduktion erreicht werden (p < 0,001). Die beiden Gruppen unterschieden sich hierbei nicht signifikant voneinander (p > 0,05). Die TE mit Ologen® sowie die TE mit MMC zeigten in der Literatur vergleichbare Ergebnisse [2, 4, 5, 8, 9, 24]. Die postoperativ erreichten IOD-Senkungen verschiedener Studien lagen im Bereich unserer Ergebnisse ([2, 4‐6, 24]: 32,4–59,6 %¹). Die Studienlage zur TE mit MMC und Ologen® zeigt noch keine einstimmigen Ergebnisse, da bisher zu diesem Operationsverfahren nur wenige Vergleichsstudien mit teils geringen Fallzahlen (≤ 50 Patienten) vorliegen: Eine signifikant stärkere Drucksenkung in der MMC-Gruppe wurde 2018 von Sen beschrieben (p = 0,019); Castejón hingegen beobachtete diese nach 12 Monaten in der Ologen®-Gruppe nach Phakotrabekulektomie [2, 24]. Weitere Studien beschrieben beide Operationsverfahren als ähnlich effizient und gleichwertig hinsichtlich des Therapieerfolgs [9, 12]. Der zeitliche Mehraufwand durch Nachbehandlungen wurde noch nicht beschrieben.

Eine Beurteilung des Filterkissens und des IOD in der ersten postoperativen Phase (1. Woche) stellt einen entscheidenden Faktor für die Regulation der Vernarbungsprozesse dar. Die Prominenz des Filterkissens bei erhöhtem IOD gibt beispielsweise Hinweise auf die Lokalisation der Fibrosierung [13, 14]. Präoperativ gelten konjunktivale Voroperationen, lange topische Glaukomtherapie, Konjunktivitis und junges Alter als Risikofaktoren für das Versagen der TE durch Vernarbungen [23]. Zudem können Systemerkrankungen wie Diabetes mellitus den postoperativen Wundheilungsprozess erheblich beeinflussen [11, 17]. In unserem Patientenkollektiv bestand kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen hinsichtlich der Häufigkeiten von Systemerkrankungen, somit übten diese Faktoren keinen Einfluss auf die Studienergebnisse aus (p > 0,05). Ologen® soll zusätzlich zu MMC eine Fibrosierung in der frühen postoperativen Phase verhindern, bevor es nach 6 Monaten resorbiert ist [20]. Vor dem Abbau (< t3; 14,4 mmHg) und nach vollständigem Abbau (> t4; 14,2 mmHg) des Implantates war der IOD in Gruppe 2 unserer Studie nahezu identisch. Während des Abbaus (3 bis 6 Monate) war der IOD aufgrund der Lage des Implantates auf dem Filterkissen leicht erhöht (t4; 15,2 mmHg).

Nach keinem der Operationsverfahren kam es zur langfristigen Veränderung des Visus, weder in unserer (0,51 ± 0,29 bis 0,57 ± 0,31 c.c.) noch in anderen Studien [28].

Aderhautamotiones und okuläre Hypotonien traten in beiden Gruppen ähnlich selten auf (p > 0,05). Okuläre Hypotonie wurde in einer Metaanalyse häufiger (Hypotonie mit Aderhautamotio: 21,9 %) angegeben [6]. Vermehrte Komplikationen in einer der beiden Gruppen konnte durch unsere Studie nicht bestätigt werden. In unserer Studie lag die Rate an Nachbehandlungen etwas höher als in Vergleichsstudien [2, 6]. Die Diskrepanz der Nachbehandlungs- und Komplikationsraten könnte durch unsere längeren Nachbeobachtungszeiträume und den retrospektiven Charakter und damit einhergehende Datenverluste zustande gekommen sein. Zahlreiche Studien zeigen wenig Daten zu Nachbehandlungen und Komplikationen, möglicherweise aufgrund geringerer Fallzahlen [2, 24]. Unsere Studie zeigte, dass alle Nachbehandlungen in der MMC-Gruppe häufiger durchgeführt wurden, ein signifikanter Unterschied konnte hingegen nicht nachgewiesen werden.

Kompletter Erfolg wurde in der Literatur meist als IOD < 18 mmHg ohne zusätzliche antiglaukomatöse Medikation definiert und lag je nach Studie 12 Monate postoperativ bei 89,0 % [6] bis 47,2 % [21] vor. In unserer Studie lagen die Anteile des kompletten und partiellen Erfolgs (57,1–60,0 %) nach 12 Monaten geringfügig unterhalb anderer Vergleichsstudien (63,6 % und 72,5 % [8]). IOD-Werte von < 5 mmHg wurden in unserer Studie nicht zu den Erfolgsraten gezählt, wodurch diese verringert wurden. Außerdem könnte der niedrigere Erfolg unserer Gruppe durch das heterogene Patientenkollektiv mit teilweise rasch progredienten Glaukomerkrankungen wie dem PEX-Glaukom entstanden sein.

Der qualifizierte Erfolg (IOD 5–21 mmHg mit und ohne AT) lag in unserer Studie hingegen auch nach 2 Jahren bei über 85 % in beiden Gruppen. Somit musste ein Großteil der Patienten zwar erneut AT applizieren, jedoch ließ sich der erwünschte Zieldruck beibehalten.