In der Versorgung von Patienten mit einer Glaukomerkrankung spielen operative Verfahren eine zunehmende Rolle. Innerhalb der letzten Dekade haben sich neue chirurgische Verfahren etabliert, die unter dem Begriff „minimally invasive glaucoma surgery“ (MIGS) zusammengefasst werden. Eine große Vielfalt von unterschiedlichen Operationen zielt dabei auf die Strukturen im Kammerwinkel, sei es das Trabekelmaschenwerk und den Schlemm-Kanal zur Verbesserung des physiologischen Abflusses oder auch die Verbesserung des alternativen uveoskleralen Abflusses. Die Umsetzung des Therapieziels unterscheidet sich bei den einzelnen Verfahren ebenso wie die maximal erreichbare Drucksenkung. Im Vergleich zur Trabekulektomie mit dem Einsatz von Zytostatika ist die erzielbare Drucksenkung in der Regel deutlich geringer. Als Vorteil dieser Verfahren werden hingegen die signifikant geringeren intra- und postoperativen Komplikationsraten betont. Mit zunehmender klinischer Erfahrung und dem Anwachsen von suffizienten Daten dieser neuen chirurgischen Verfahren fällt eine fundierte Einordnung in den Behandlungsalgorithmus der Glaukomchirurgie leichter. Dennoch bleibt die letztendliche Entscheidung für einen einzelnen Eingriff aufgrund der geringen Differenzen hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheitsprofil häufig an die persönlichen Präferenzen des Chirurgen gebunden.
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Die operative Behandlung des Glaukoms erlebte über die letzten Jahre einen deutlichen Wandel. Insbesondere die minimal-invasive Glaukomchirurgie hat ein neues Kapitel der Glaukomoperationen aufgeschlagen. Die Trabekulektomie mit dem Einsatz von Zytostatika (Mitomycin C, 5‑Fluorouracil) gilt nach wie vor als Goldstandard und wird weiterhin in den aktuellen Leitlinien der European Glaucoma Society als Methode der Wahl zur initialen operativen Therapie des Glaukoms empfohlen. Andererseits sehen ebendiese Leitlinien erstmals MIGS(„minimally invasive glaucoma surgery“)-Verfahren als Alternative in der Behandlung früher bis moderater Glaukome [1, 28].
Nach einer Auswertung von Lübke et al. lag der Anteil der MIGS (ohne Verfahren mit subkonjunktivalem Fistulationsweg) in deutschen Kliniken 2019 bei etwa 10 % [2]. Bei dieser Auswertung wurden allerdings keine ambulanten Operationszentren mitberücksichtigt, in denen der Anteil dieser Eingriffe mittlerweile deutlich höher liegen dürfte.
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Das Marktanalyseunternehmen Market Scope ermittelte, dass bereits 2022 die Mehrzahl der Glaukomoperationen weltweit MIGS-Prozeduren sein werden. Für 2027 prognostiziert das Unternehmen sogar einen Anteil von über 75 % aller geschätzten 2,1 Mio. Glaukomoperationen auf der Welt [3].
Insbesondere das höhere Risiko von Komplikationen wie Überfiltration mit persistierender Hypotonie, hypotoniebedingter Visusabfall, frühe und späte Sickerkissenkomplikationen, Entzündungen und Penetration des Zytostatikums in die Vorderkammer bei der Trabekulektomie waren und sind ein wesentlicher Grund für die Suche nach alternativen chirurgischen Verfahren in der Glaukomchirurgie [4].
Weiterhin zeigt sich, dass eine pauschalisierte Behandlung den individuellen Unterschieden der Glaukomerkrankung nicht gerecht wird. Hier soll und muss eine Individualisierung angestrebt werden [5]. Die MIGS kann dabei ein Ansatz sein, diese Individualisierung besser zu erreichen.
Die Vorteile der MIGS leiten sich aus ihrer Definition ab. Sie stellen Operationsverfahren dar, die über einen Ab-interno-Zugang erfolgen, dabei ein sehr geringes Operationstrauma verursachen, gleichzeitig aber auch effektiv und sicher sein sollen und im postoperativen Management einfach zu handhaben sind [6]. Nach einer hohen Anfangseuphorie zeigte sich nicht nur im klinischen Alltag, dass diese hohen Ziele nicht immer erreicht werden. Insbesondere die Senkung des Augeninnendruckes erreichte nur im Einzelfall das Niveau der klassischen Trabekulektomie.
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Dennoch haben sich diese unterschiedlichen Verfahren bei der Behandlung des Glaukoms als früher invasiver Therapieansatz etabliert, wenn medikamentöse Behandlungen oder nichtinzisionale Lasertherapien nicht wirksam sind.
Es findet sich eine große Vielfalt unterschiedlicher chirurgischer Verfahren, von denen ein Großteil die Strukturen des physiologischen Kammerabflusses (Trabekelmaschenwerk, Schlemm-Kanal, Kollektorkanäle) zur Senkung des Augeninnendruckes (IOD) adressiert.
Die unterschiedlichen Verfahren können in 3 Gruppen unterteilt werden:
1.
Verfahren, die mithilfe von Stents den Abflusswiderstand reduzieren (iStent [Glaukos Corp., Aliso Viego, CA, USA], Hydrus Microstent [Alcon, FortWorth, TX, USA]),
2.
Verfahren, die eine Viskodilatation des Schlemm-Kanals und ein Stretching des Trabekelmaschenwerkes induzieren (Kanaloplastik ab interno, iTrack Advance [Nova Eye Medical Limited, Kent Town, SA, Australien], OMNI Surgical system [Sight Sciences Inc., Menlo Park, CA, USA]), und
3.
Verfahren, die das Trabekelmaschenwerk ganz oder partiell öffnen oder resezieren (Ab-interno-Trabekulotomie, „gonioscopy assisted transluminal trabeculotomy“ [GATT], OMNI Surgical System, ELIOS Excimer-Laser-Trabekulotomie [Elios Vision GmbH, Germering, Deutschland], „high frequency deep sclerotomy“ [HFDS] [Oertli Instrumente AG, Berneck, Schweiz]) [27].
Eine weitere Gruppe sind Verfahren, die über ein Ab-interno-Implantat den uveoskleralen Abfluss als alternativen Abflussweg fördern (MINIject [iStar Medical, Wavre, Belgien], Cypass [Alcon, Fort Worth, TX, USA], iStent supra [Glaukos Corp., San Clemente, CA, USA]).
Übersicht über die einzelnen Operationsverfahren
Trabekuläre Stents
iStents®
Über Vorläufer der heutigen trabekulären Mikrostents mit nachgewiesener intraokularer IOD(Augeninnendruck)-Senkung wurde bereits 2002 berichtet [8]. Die Verminderung des trabekulären Abflusswiderstands in enukleierten Augen durch die ersten iStents konnte 2004 gezeigt werden [7]. Erste klinische Ergebnisse damit wurden ab 2007 publiziert [9]. Die erste Generation der iStents bestand aus einem abgewinkelten, halb geöffneten Titanröhrchen (Abb. 1a), das nach Perforation des Trabekelmaschenwerkes in den Schlemm-Kanal implantiert wurde. Die Länge betrug 1 mm, der Innendurchmesser 120 µm. Der im Schlemm-Kanal liegende Anteil hatte zähnchenartige Aufsteilungen, die eine Dislokation verhinderten. Ziaei et al. [10] fanden 7 Jahre nach kombinierter Kataraktoperation mit Implantation eines iStents der ersten Generation eine IOD-Senkung von präoperativ im Mittel 21,3 auf 16,4 mm Hg. Präoperativ wurden im Mittel 2,17 Antiglaukomatosa getropft, nach 7 Jahren waren es nach einem allmählichen Wiederanstieg 1,58. Auch ohne kombinierte Kataraktoperation konnte an phaken und pseudophaken Augen gezeigt werden, dass es auch im Langzeitverlauf zu einer signifikanten IOD-Senkung und Reduktion der benötigten Antiglaukomatosa kommt [11].
Abb. 1
a iStent, erste Generation. b iStent inject, zweite Generation. c iStent inject W, dritte Generation (mit freundl. Genehmigung der Firma Glaukos). d Hydrus Microstent (mit freundl. Genehmigung der Firma Alcon). e OMNI Surgical System (mit freundl. Genehmigung der Firma Sight Sciences). f iTrack Advance (mit freundl. Genehmigung der Firma Nova Eye)
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Mit der zweiten Generation (iStent inject, ab 2012; Abb. 1b) vereinfachte sich der Implantationsprozess deutlich, da mithilfe eines Federmechanismus auf Knopfdruck eine standardisierte Applikation von 2 vorgeladenen Stents radiär in Richtung der Führungsnadel des Applikators ermöglicht wurde. Das Design änderte sich zu einem kurzen, heparinbeschichteten Titanröhrchen mit pfeilspitzenartigem Köpfchen mit Widerhakenfunktion. Der Innendurchmesser wurde auf 80 µm reduziert. Gillmann et al. konnten in einer Fallserie mit der Vorderabschnitts-optischen Kohärenztomographie (AS-OCT) zeigen, dass 72 % der implantierten iStent inject mit dem distalen Ende des Stents nicht optimal im Schlemm-Kanal platziert waren und dass ein leicht über das Niveau des Trabekelmaschenwerkes erhabener Stent im Vergleich zu einem zu tief implantierten Stent mit einer besseren IOD-senkenden Funktion einherging [12]. In einer retrospektiven Vergleichsstudie fanden Guedes at al. nach 6 Monaten dennoch eine tiefere IOD-Senkung nach iStent inject im Vergleich zur Situation nach iStent-Implantation der 1. Generation [13]. Diese Ergebnisse wurden von Manning auch in einem Vergleich 12 Monate nach der Implantation bestätigt [14]. Shalaby et al. stellten nach 12 Monaten keinen signifikanten Unterschied in der IOD-Senkung fest, aber die benötigten topischen Antiglaukomatosa konnten nach iStents inject-Implantation stärker reduziert werden als nach Implantation von iStents der ersten Generation [15].
In der aktuellen dritten Generation (iStent inject W, seit 2018) wurde bei ansonsten gegenüber der zweiten Generation gleich gebliebenem Design die Basisplatte der Stents vergrößert (Abb. 1c), um einer zu tiefen Implantation ins Trabekelmaschenwerk vorzubeugen. Da offensichtlich eine möglichst exakte Platzierung der iStents entscheidend für die trabekuläre Abflussverbesserung und damit für die erreichbare IOD-Senkung ist, verwundert es nicht, dass bei der Implantation von mehreren Stents im Durchschnitt eine bessere IOD-Senkung erreicht werden kann. Dies wurde bei iStents der ersten Generation von Katz et al. an 109 Augen untersucht [16]. Bei Implantation eines Stents wurde nach 42 Monaten im Mittel eine IOD-Senkung von 30 %, nach Implantation von 2 iStents von 37 % und nach Implantation von 3 Stents von 43 % gefunden. Diesem Umstand wird auch in der neuesten Entwicklung Rechnung getragen, die ab diesem Jahr in Deutschland in den Handel gelangt. Mit dem iStent infinite werden mithilfe eines repetierbaren Federmechanismus 3 Stents der dritten Generation statt wie bisher 2 Stents implantiert. Sarkisian et al. haben hierzu aktuelle Ergebnisse einer Multicenterstudie veröffentlicht. Bei 72 Augen mit einem mittleren Ausgangs-IOD von 23,4 mm Hg unter im Mittel 3,1 Antiglaukomatosa fand sich eine Reduktion auf im Mittel 17,5 mm Hg bzw. 2,7 topische Antiglaukomatosa [17]. Diese Ergebnisse sind aufgrund der hohen Zahl von erfolglosen Glaukomvoroperationen (61 von 72 Augen) jedoch nur bedingt mit den Studien der früheren iStent-Generationen vergleichbar. Die Daten der Studie unterstreichen, dass MIGS auch nach erfolglosen fistulierenden Eingriffen erfolgreich sein kann, was auch den eigenen Erfahrungen der Autoren entspricht.
MIGS kann auch nach erfolglosen fistulierenden Eingriffen erfolgreich sein
Alle Generationen von iStents haben gemeinsam, dass es bei einer kombinierten Kataraktoperation insgesamt zu einer tieferen IOD-Senkung kommt als im Stand-alone-Verfahren. Für den Erfolg ist nicht nur eine optimale Platzierung im Ziliarkörperband notwendig, sondern auch ein wohldosierter Anpressdruck bei der Implantation, damit es nicht zu einer zu tiefen Implantation ins Gewebe kommt. Unmittelbar nach optimaler Implantation treten häufig kleinere Refluxblutungen aus den Kollektorkanälchen aus den Ostien der Stents auf, die in der Regel innerhalb von ein paar Tagen selbstlimitierend sind. Kommt es selten Wochen bis Monate nach der Stentimplantation zu rezidivierenden Vorderkammerblutungen, kann ein Uveitis-Glaukom-Hyphäma-Syndrom die Ursache sein [20]. Vermutlich ausgelöst durch mechanische Irritationen, kommt es zu Reizzuständen, die durch die Entfernung der Stents beruhigt werden können. Weiterhin wurden Stentokklusionen und IOD-Spitzen als postoperative Komplikationen beschrieben [21].
Hydrus® Microstent
Ebenfalls zur trabekulären Implantation wurde der Hydrus Microstent (Fa. Alcon, Fort Worth, TX, USA) entwickelt, der mit 8 mm Länge deutlich größer ist als die iStents. Wie der iStent der ersten Generation, wird der Hydrus nach Inzision des Trabekelmaschenwerkes mit dem Applikator seitwärts in den Schlemm-Kanal implantiert. Das Vorschieben wird mithilfe eines Abrollmechanismus über ein Rädchen am Applikator ermöglicht. Im Vergleich zum iStent ist nur das Ostium, das am Übergang von der Vorderkammer in den Schlemm-Kanal zu liegen kommt, röhrchenförmig. Die weiter im Schlemm-Kanal liegenden Anteile entsprechen einem halboffenen, mit großen Fensterungen versehenen Gerüst, das eine mechanisch dilatierende Wirkung des Schlemm-Kanals hat und die Eingänge in die Kollektorkanälchen ausspart (Abb. 1d und 4b). Es wird standardmäßig nur 1 Stent implantiert. Das Material ist glatt poliertes Nitinol, eine Nickel-Titan-Legierung, die als Formgedächtnismetall auch im Auge die ursprünglich erzeugte Form behält. In der HORIZON-Studie wurde nachgewiesen, dass eine Kataraktoperation in Kombination mit einer Hydrus-Implantation bezüglich der IOD-Senkung und der Medikamentenreduktion einer alleinigen Kataraktoperation überlegen ist. Dieser Unterschied ist auch 5 Jahre nach dem Eingriff noch statistisch signifikant [22]. Innerhalb des 5‑jährigen Follow-up konnte mithilfe der Studie auch nachgewiesen werden, dass die zusätzliche Implantation des 8 mm langen Hydrus im Vergleich zur Kataraktoperation allein nicht zu einem höheren Endothelzellverlust führt. In der COMPARE-Studie, einer prospektiven, randomisierten Vergleichsstudie, wurden die klinischen Resultate 12 Monate nach Hydrus-Implantation mit denen nach Implantation von 2 iStents der ersten Generation verglichen [23]. Bei gut vergleichbaren Ausgangsgruppen betrug die erreichte IOD-Senkung in der Hydrus-Gruppe im Mittel −1,7 mm Hg und in der iStent-Gruppe −1,0 mm Hg bei gleichzeitiger Senkung der benötigten topischen Antiglaukomatosa in der Hydrus-Gruppe um im Mittel −1,6 Wirkstoffe und in der iStent-Gruppe um −1,0 Wirkstoffe. Diese Unterschiede waren statistisch signifikant. Da mittlerweile gezeigt werden konnte, dass die neueren Generationen der iStents zu einer tieferen IOD-Senkung führen als die erste Generation, lässt sich hieraus noch keine Überlegenheit des Hydrus gegenüber den neueren Generationen der iStents ableiten. In einer nicht randomisierten retrospektiven Studie wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede bezüglich IOD-Senkung und Tropfenersparnis zwischen Hydrus und iStent inject (zweite Generation) festgestellt [24].
Die beschriebenen Komplikationen sind vergleichbar mit denen des iStent (IOD-Spitzen, Hyphäma, Stentokklusion) und in den wenigsten Fällen schwerwiegend [21].
Laroche et al. zeigten in einer kleinen Fallserie von 4 Patienten, dass es postoperativ zu einer Fehlpositionierung des distalen Stentendes in die Vorderkammer kommen kann [25]. Da die Nitinol-Stents die Eigenschaft des Formgedächtnisses haben, könnte dies in Augen, die einen größeren Durchmesser des Schlemm-Kanals als 12 mm haben, dazu führen, dass sich der Stent nach innen wölbt und mit den Enden das Trabekelmaschenwerk durchdringt.
Kanaloplastik ab interno (iTrack Advance™, OMNI® Surgical System)
Die Kanaloplastik ab interno entstand als eine Modifikation der Kanaloplastik ab externo, die den Schlemm-Kanal über einen Ab-interno-Zugang partiell öffnet und dilatiert.
Ein weiterer wesentlicher Unterschied zur Kanaloplastik ab externo ist, dass hier kein Spannungsfaden eingebracht wird, der eine langfristige Dilatation des Schlemm-Kanals induziert, da das Trabekelmaschenwerk partiell eröffnet wird. Beim Straffen eines eingelegten Fadens würde dies unweigerlich zu einem weiteren Aufreißen des Trabekelmaschenwerkes („cheese wiring“) führen. Die Grundidee dieses Ansatzes entstammt der Subgruppenanalyse zur Wirksamkeit der Kanaloplastik ab externo [26]. Dabei konnten Lewis et al. zeigen, dass auch ohne Einbringen eines Spannungsfadens eine effektive anhaltende Drucksenkung über den Ab-externo-Ansatz erzielt wurde.
Es stehen zurzeit 2 Systeme kommerziell zur Verfügung: der iTrack-Mikrokatheter der Firma Nova Eye Medical Limited, Melbourne, Australien, mit einem Handgriff (iTrack Advance) sowie das OMNI Surgical System der Firma Sight Sciences Inc., Menlo Park, USA. Beide Systeme sind in der Anwendung ähnlich, zeigen jedoch im Detail Unterschiede.
Das OMNI Surgical System besteht aus einem Handgriff, der in einer gebogenen Hohlnadel mündet (Abb. 1e). Der Mikrokatheter ist fest im System integriert genauso wie ein Reservoir, das das Viskoelastikum aufnimmt. Mit der Hohlnadelspitze wird zunächst das Trabekelmaschenwerk punktuell eröffnet. Danach wird mit dem Vortriebsrädchen der Mikrokatheter in den Schlemm-Kanal vorgeschoben und dieser so mechanisch dilatiert. In einem Schritt werden dabei ca. 180° der Zirkumferenz des Schlemm-Kanals sondiert. Beim Zurückziehen des Katheters – ebenfalls über das Vortriebsrädchen – wird kontinuierlich das Viskoelastikum freigesetzt. Die Menge beträgt dabei ca. 11 µl. Nach Drehen des Instrumentes werden die verbliebenen 180° nach demselben Prinzip behandelt.
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Der iTrack Advance nutzt den bekannten iTrack-Mikrokatheter, der auch bei der Ab-externo-Variante eingesetzt wird. Dieser Katheter wird in ein spezielles Handstück integriert, das einen Mechanismus enthält, der durch einen Schieber den Katheter so weit vorschiebt, dass in einem Arbeitsgang die gesamten 360° des Schlemm-Kanals sondiert werden können (Abb. 1f). Dadurch, dass der klassische Mikrokatheter verwendet wird, ist der Vorbereitungsaufwand im Vergleich zum OMNI System höher, bietet aber den Vorteil, dass der Kanal unter Sicht (Lichtleiter zur Spitze des Katheters) sondiert werden kann und dass die Menge an zu applizierendem Viskoelastikum beliebig variiert werden kann.
Die bereits vorliegenden Daten zeigen bisher eine signifikante und andauernde Drucksenkung und Medikamentenreduktion sowohl bei der Verwendung des iTrack-Systems als auch des OMNI System.
Im Rahmen einer ersten retrospektiven Studie verglichen Gallardo et al. die Kanaloplastik ab interno als Stand-alone-Verfahren (n = 41) mit der Kombination mit einer Kataraktoperation (n = 34). Dabei war der drucksenkende Effekt von 32,8 % beim Stand-alone-Verfahren minimal höher als beim kombinierten Eingriff (31,7 %). Bei der Reduktion der drucksenkenden Medikamente waren 36 % der Kanaloplastikaugen medikamentenfrei, verglichen mit 40 % bei der kombinierten Operation. Beide Unterschiede waren statistisch nicht signifikant. Vergleichbare Ergebnisse werden auch von anderen Autoren berichtet [30, 32]. Im Vergleich zur Ab-externo-Variante liegen damit der drucksenkende Effekt als auch die Reduktion der notwendigen Medikamente im vergleichbaren Niveau der klassischen Ab-externo-Kanaloplastik ohne Modifikation [31].
Neben der geringeren Invasivität und Schonung der Bindehaut zeichnet sich die Ab-interno-Variante durch ein gutes Sicherheitsprofil aus, zeigt jedoch regelmäßig postoperative Mikrohyphämata als Zeichen einer Refluxblutung. Diese müssen in der Regel nicht durch einen weiteren Eingriff behandelt werden [29‐31, 38]. Vorstellbar ist jedoch eine höhere Rate der Kataraktinduktion bei phaken Augen durch die längere und intensivere Manipulation in der Vorderkammer, auch wenn dazu noch keine suffizienten Daten vorliegen.
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Die Ab-interno-Variante zeichnet sich durch ein gutes Sicherheitsprofil aus
Die Vorteile der Kanaloplastik ab interno liegen daher v. a. in der kürzeren Operationszeit und der geringen Invasivität im Vergleich zum Ab-externo-Verfahren. Auch eine Kombination mit der Kataraktchirurgie ist sehr gut möglich und lässt sich ohne größeren Aufwand in die Operationsroutine einführen.
Sowohl beim iTrack Advance als auch beim OMNI Surgical System kann nach der Sondierung des Schlemm-Kanals eine Trabekulotomie angeschlossen werden. Diese erfolgt beim iTrack Advance über das Fassen der Katheterspitze mit einem zweiten Instrument (z. B. Netzhautpinzette) und Herausziehen des liegenden Katheters. Dieser Eingriff wird auch als gonioskopieassistierte transluminale Trabekulotomie (GATT) bezeichnet. Beim OMNI System erfolgt die Trabekulotomie in 2 jeweils 180° umfassenden Schritten, bei denen der Katheter nicht retrahiert wird, sondern die Kanülenspitze dem Verlauf des Schlemm-Kanals folgt und so das Trabekelmaschenwerk öffnet.
Sowohl klinische Studien wie ROMEO und GEMINI als auch Fallserien zeigten, dass die Kombination mit einer Trabekulotomie dabei sowohl bei der Drucksenkung als auch bei der Reduktion der Anzahl der postoperativ notwendigen Medikamente etwas besser wirksam zu sein scheint (IOD-Senkung um 6,4–8 mm Hg nach 12 Monaten bzw. zwischen 6,5 und 8,7 mm Hg bei der alleinigen Kanaloplastik vs. 8,9–12,0 mm Hg nach 12 Monaten und 9,7–10,4 mm Hg nach 24 Monaten bei der Kombination mit einer Trabekulotomie). Auch bei der Medikamentenreduktion liegen die Werte tendenziell etwas höher in der kombinierten Operation (Medikamentenreduktion um 0,8 bis 1,6 nach 12 Monaten sowie 0,8 bis 1,0 nach 18 Monaten vs. 1,3 bis 1,5 nach 12 Monaten sowie 1,4 bis 1,5 nach 24 Monaten) [33‐37].
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Die beschriebenen Komplikationen umfassen zuallererst Einblutungen in die vordere Augenkammer (0,97–50,6 % der Fälle), dabei ist die Frequenz bei der Kombination von Kanaloplastik und Trabekulektomie ab interno etwa doppelt so häufig, verglichen mit der reinen Kanaloplastik ab interno. Weiterhin zeigten sich Druckspitzen (0–22,2 %) und/oder ein Hornhautödem (0–6,2 %). Sehr seltene Komplikationen waren fibrinöse Uveitiden, eine Iridodialyse oder ein Iristrauma, Hypotonien, Descemetolyse, zystoides Makulaödem, Visusverschlechterung und Aderhautabhebungen [21].
Trabekulektomie ab interno
Trabektom®
Im Vergleich zu einer klassischen Goniotomie wird mit dem Trabektom (Neomedix, Tustin, USA) das Trabekelmaschenwerk nicht nur inzidiert, sondern durch Elektroablation über 3 bis 4 Uhrzeiten entfernt. Gleichzeitig mit der Elektroablation des Gewebes erfolgen eine Irrigation über eine Infusion zur Kühlung und eine Aspiration des abladierten Gewebes (Abb. 2a). Neben antiinflammatorischen Substanzen ist nach der Trabektomanwendung über mehrere Wochen die Gabe von Pilocarpin sinnvoll, um ein Verkleben des Wundspalts und eine Tamponade der Kollektorkanäle durch Irisgewebe zu verhindern.
Abb. 2
a Trabektom mit Grundeinheit und Applikationshandgriff, Spitze im Detail (mit freundl. Genehmigung der Firma MST, Chicago, IL, USA). b Kahook Dual Blade, Spitze im Detail (mit freundl. Genehmigung der Firma New World Medical). c HFDS („high frequency deep sclerotomy“), Applikationsspitze im Detail mit Oertli-Operationsplattform (mit freundl. Genehmigung der Firma Oertli)
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Frühe IOD-Dekompensationen einer Trabekulektomie ab interno mit dem Trabektom traten in einer Studie von Kono et al. bei etwa 20 % der Augen auf. Die Hälfte davon zeigte einen spontanen Rückgang, die andere Hälfte war persistierend. Als prognostisch ungünstige Ausgangssituationen wurden eine vorausgegangene Selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) und ein hoher präoperativer IOD identifiziert [42]. In einer retrospektiven, nicht randomisierten, gematchten Vergleichsstudie an 39 Augen je Gruppe wurden für das Trabektom eine etwas tiefere IOD-Senkung und stärkere Medikamentenreduktion als für die iStent inject-Implantation innerhalb der ersten 2 Jahre gefunden. Alle Operationen wurden mit einer Kataraktoperation kombiniert [39]. In einer retrospektiven Vergleichsstudie von Kurij et al. an 70 Augen traten 12 Monate nach kombinierter Kataraktoperation mit Trabektom oder iStents der ersten Generation keine signifikanten Unterschiede in der IOD-Senkung auf. Allerdings kam es in der Trabektomgruppe signifikant häufiger zu Komplikationen (insbesondere Vorderkammerblutungen, Druckspitzen; [40]). In einer weiteren retrospektiven Vergleichsstudie konnten Pahlitzsch et al. 3 Jahre nach Trabektom, iStent inject, oder SLT keine signifikanten Unterschiede in der IOD-Senkung zwischen den einzelnen Verfahren feststellen [18]. Kono et al. fanden 6 Jahre nach Trabektomoperation an 305 Augen in einer retrospektiven Studie im Mittel noch eine IOD-Senkung von 20 % [41]. Pahlitzsch et al. berichteten bei gleichzeitiger Reduktion antiglaukomatöser Wirkstoffe auch beim Pseudoexfoliationsglaukom nach 3 Jahren über eine IOD-Senkung von im Mittel 22,49 präoperativ auf 14,57 mm Hg (−35 %) [42]. Auch Okeke et al. identifizierten in einer Studie an 658 Patienten nach 12 Monaten besonders an Augen mit Pseudoexfoliationsglaukom eine gute Erfolgsquote. Weitere günstige Ausgangfaktoren waren hispanische Abstammung, ein hoher Ausgangs-IOD und eine kombinierte Kataraktoperation [44]. Neben häufigen initialen Refluxblutungen aus den Kollektorkanälen und passageren Druckspitzen kann es in seltenen Fällen zu einer ungewollten Zyklodialyse kommen [43].
Kahook Dual Blade®
Ähnlich wie mit dem Trabektom wird auch mit dem Kahook Dual Blade (KDB; New World Medical, Rancho Cucamonga, CA, USA) eine Abtragung des Trabekelmaschenwerkes durchgeführt, um den trabekulären Abflusswiderstand zu verringern. Anders als bei der klassischen Trabekulotomie wird das Trabekelmaschenwerk nicht einfach inzidiert, sondern es wird durch 2 parallel angeordnete Messer nach pflugartigem Eingehen in den Schlemm-Kanal Gewebe exzidiert (Abb. 2b). Dabei handelt es sich um Einmalinstrumente, die im Vergleich zum Trabektom kein zusätzliches Irrigationssystem benötigen. Eine zweite Generation, das KDB Glide, weist an der Basis abgerundete Kanten auf, die mehr der konkaven Form der Rückwand des Schlemm-Kanals nachempfunden sind, um weniger Verletzungen der Kollektorkanäle zu induzieren [46].
Albuainain et al. konnten in einer retrospektiven Studie an Augen, bei denen eine Kataraktoperation kombiniert mit KDB-Trabekulektomie durchgeführt wurde, bei einem mittleren Ausgangs-IOD von 20,4 mm Hg über 24 Monate eine Senkung auf 13,9 mm Hg (n = 46) und nach 36 Monaten auf 13,9 mm Hg (n = 16) feststellen. Die mittlere Anzahl der benötigten Medikamente reduzierte sich im gleichen Zeitraum von 3,2 auf 1,4 bzw. 2,0 Wirkstoffe [45]. Das Ausmaß der IOD-Senkung nach Trabekulektomie mit dem KDB war in einer Studie von Pratte et al. bei Augen mit höherem Ausgangs-IOD und einer initial höheren Zahl von antiglaukomatösen Wirkstoffen höher als bei geringerem Ausgangs-IOD und weniger Antiglaukomatosa [47].
In einer retrospektiven, multizentrischen Studie verglichen ElMallah et al. eine Kataraktoperation entweder kombiniert mit KDB-Trabekulektomie oder mit einer iStent-Implantation (Einzelstent, erste Generation). Innerhalb der ersten 12 Monate zeigten sich mittels KDB eine geringgradig tiefere IOD-Senkung und geringere Tropfenersparnis als mittels KDB [48]. Dies lässt sich nicht mit der Implantation mehrerer iStents der neueren Generationen vergleichen. In einer weiteren retrospektiven Vergleichsstudie fanden Lee et al. innerhalb eines Follow-up von 6 Monaten keine signifikanten Unterschiede bezüglich der IOD-Senkung zwischen Kataraktoperation mit kombinierter KDB-Trabekulektomie bzw. kombinierter iStent-Implantation. In der KDB-Gruppe kam es häufiger zu passageren Tensiodekompensationen als in der iStent-Gruppe [49].
Von Oterendorp und Bahlmann beschrieben bei der Operation mit dem KDB im Vergleich zum Trabektom eine etwas schlechtere Spurtreue beim Schneiden im Trabekelmaschenwerk mit einem Risiko für Fehlschnitte: Hierdurch kann es neben den sehr häufig auftretenden unproblematischen Refluxblutungen aus den Kollektorkanälen auch zu schwerwiegenderen Blutungen aus der Irisbasis kommen [50].
Hirabayashi et al. wiesen darauf hin, dass durch eine KDB-Trabekulotomie signifikante Änderungen des kornealen Astigmatismus auftreten können [51]. Das Verfahren sollte deshalb nicht mit der Implantation von torischen IOLs kombiniert werden.
„High frequency deep sclerotomy“ (HFDS®)
Die „high frequency deep sclerotomy“ (HFDS®) ist ein Verfahren zur Hochfrequenzablation des Trabekelmaschenwerkes und der angrenzenden Sklera. Dabei werden – je nach Zugänglichkeit – zwischen 4 und 8 punktuelle Effekte gesetzt, deren Tiefe über den Schlemm-Kanal hinausgeht. Die HFDS ist gebunden an die Operationsplattformen der Firma Oertli Instrumente AG (Berneck, Schweiz, Abb. 2c).
Die veröffentlichten klinischen Daten zeigen eine Drucksenkung von bis zu 40 % bei gleichzeitiger signifikanter Medikamentenreduktion [52‐54] und bei geringer Komplikationsrate. Als häufigste Komplikationen traten Hyphämata in bis zu 26 % der Fälle und postoperative Druckspitzen in 19 % der Fälle auf. Schwerwiegende Nebenwirkungen wurden nicht berichtet [52].
Excimer-Laser-Trabekulostomie
Die Excimer-Laser-Trabekulostomie (ELT) (Elios Vision GmbH, MLase AG, Germering, Deutschland) ist ein invasives Laserverfahren mit dem Ziel einer punktuellen Eröffnung des Trabekelmaschenwerkes (TCS). Die Wellenlänge variiert im Vergleich zum Excimer-Laser in der Hornhautbehandlung (ELT 308 nm vs. 193 nm). Daher kann die Laserenergie über eine Faser direkt zum Zielort geleitet werden (Abb. 3a). In kurzen Pulsen werden nach bestehendem Behandlungsprotokoll zehn 210 µm messende Mikroperforationen in das TCS geschossen. Die ersten Arbeiten zur ELT wurden bereits 1987 veröffentlicht [55]. Die vorliegenden klinischen Ergebnisse zeigten Drucksenkungen zwischen 29 und 43 % bei einer Medikamentenreduktion von 47–61 % [56]. Die Drucksenkung zeigte sich über bis zu 8 Jahre stabil [57].
Abb. 3
a ELIOS-Laserplattform mit FIDO-Applikationssonde (Weinert Fiber Optics GmbH, Sonnerberg) (mit freundl. Genehmigung der Firma ELIOS). b MINIject-Implantat. c Detailaufnahme der Struktur des MINIject. d MINIject-Applikator (mit freundl. Genehmigung der Firma iSTAR Medical)
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Die Rate von Komplikationen war in allen Publikationen gering. Druckspitzen in 10–15 % und Hyphämata in unter 10 % waren die häufigsten Nebenwirkungen. Es wurden keine schweren Komplikationen berichtet [56].
Suprachoroidale Drainage
CyPass®, iStent supra®, MINIject®
Im Jahr 1905 empfahl Heine eine partielle Zyklodialyse als Erfolg versprechenden Eingriff zur signifikanten und anhaltenden Senkung des Augeninnendruckes [58]. In den folgenden Jahrzehnten gab es zahlreiche weitere Ideen zur Nutzung des suprachoroidalen Abflussweges zur Senkung des IODs [59, 60].
Eine Renaissance begann mit der Einführung des CyPass-Microstents (Fa. Alcon, Fort Worth, TX, USA) nach FDA(Food and Drug Administration)-Zulassung 2016 (CE-Zulassung bereits 2008). Die Studienergebnisse zeigten eine vielversprechende Drucksenkung zwischen 20 und 30 % bei gleichzeitiger Medikamentenreduktion über 2 bis 3 Jahre [61‐63]. Allerdings zeigte sich in der COMPASS XT-Folgestudie nach 5 Jahren ein signifikanter Hornhautendothelzellverlust bei einer anterioren Stentimplantation [64]. Diese Komplikationen waren zum Teil so folgenschwer, dass es zu einer Visusbeeinträchtigung und/oder Hornhautdekompensation kam und eine Kürzung des Stents empfohlen wurde. Gleichzeitig erfolgte die freiwillige Marktrücknahme des Stents noch im Jahr 2018.
Ein weiterer suprachoroidaler Stent, der iStent supra (Fa. Glaukos, San Clemente, CA, USA), zeigte in ersten klinischen Studien ebenfalls eine drucksenkende Potenz von etwa 30 % bei signifikanter Medikamentenreduktion, erreichte jedoch nie eine Markteinführung trotz bestehender CE-Zulassung seit 2010 [65, 71].
Im Dezember 2021 erfolgte nunmehr die Markteinführung eines weiteren Stents zur Verbesserung des uveoskleralen Abflusses – der MINIject (Fa. iSTAR Medical, Wavre, Belgien).
Der MINIject besteht aus einem speziell gefertigten schwammartigen Silikonmaterial (Starflow®, Abb. 3c) mit einer Länge von 5 mm, einer Breite von 1,1 mm bei einer Dicke von 0,6 mm (Abb. 3b). Der MINIject wird über ein spezielles Injektorsystem (Abb. 3d) nach Schaffung einer kleinen lokalen Zyklodialyse in den Suprachoroidalraum implantiert. Dabei ragt nur ein ca. 0,5 mm langer Anteil in die Vorderkammer (Abb. 4f), um eine Endothelschädigung zu verhindern.
Abb. 4
Intraoperative Darstellung verschiedener MIGS(„minimally invasive glaucoma surgery“)-Verfahren. a iStent (schwarzer Pfeil iStent inject W, roter Pfeil iStent inject). b Hydrus Microstent (schwarzer Pfeil Fensterung des Stents hinter dem Trabekelwerk [TCS], roter Pfeil Ostium des Hydrus). c Kahook Dual Blade (schwarzer Pfeil intaktes TCS, roter Pfeil exzidiertes TCS). d Kanaloplastik mit OMNI (schwarzer Pfeil Refluxblutung an der Eintrittsstelle des Mikrokatheters, schwarzer Pfeil Kanüle). e ELT (Excimer-Laser-Trabekulostomie) mit ELIOS (schwarzer Pfeil Kavitationsbläschen und Refluxblutung, roter Pfeil Lasersonde). f MINIject (roter Pfeil Implantat, schwarze Pfeile Begrenzungen der Iridodialyse)
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Die vorliegenden Ergebnisse stammen aus den Zulassungsstudien und zeigen eine durchschnittliche Senkung des Augeninnendruckes von 39 % über 2 Jahre bei einer gleichzeitigen Medikamentenreduktion von 2,4 auf 1,4 nach 24 Monaten [66, 67]. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang, dass der MINIject dabei stets als Stand-alone-Verfahren geprüft wurde. Der Endothelzellverlust wird mit ca. 6 % nach 2 Jahren angegeben.
Die Anzahl der Komplikationen war insgesamt gering und überwiegend nicht schwerwiegend. Am häufigsten traten ein Vorderkammerreizzustand mit Visusreduktion (30,8 %), Gesichtsfelddefekte (26,9 %), Augendruckspitzen (19,2 %), Linsentrübungen bei phaken Augen (19,2 %) und Hyphämata (11,6 %) auf [66]. Einschränkend muss dabei darauf hingewiesen werden, dass die Gesamtzahl der eingeschlossenen Augen mit 79 Augen gering ist. Dennoch zeichnet sich ab, dass das drucksenkende Potenzial bei Adressierung des uveoskleralen Abflusses etwas potenter ist als bei den trabekulären Stents.
Schlussfolgerung
Die große Vielfalt unterschiedlicher Verfahren mit vergleichbarer Drucksenkung und vergleichbarem Risikoprofil macht die Frage „Welche Operation für welchen Patienten?“ im Einzelfall schwierig.
Einigkeit herrscht lediglich dahingehend, das MIGS-Verfahren eher für milde bis moderate Glaukomstadien geeignet sind. Aber schon die Frage, ob es gerechtfertigt ist, die Eingriffe überwiegend in Kombination mit einer Kataraktoperation durchzuführen oder ob lediglich eine Medikamentenreduktion bereits Indikation für einen operativen Eingriff ist, wird lebhaft diskutiert [1, 19, 68]. Oft werden dabei Details in den Vordergrund gerückt (Implantate vs. kein Implantat, alternativer vs. physiologischer Abfluss, Exzision von Gewebe vs. nur Perforation, limitiertes vs. großflächiges Behandlungsareal), die dem eigentlichen und anerkannten Therapieziel – einer signifikanten Senkung des Augeninnendruckes – weniger Beachtung schenken und eher Ausdruck einer fehlenden klaren Differenzierung sind.
Um eine Entscheidungsfindung zu vereinfachen, sollten wir uns mit den einzelnen Teilaspekten der verschiedenen Verfahren auseinandersetzen und daraus die individuelle Therapie ableiten. Dabei ist und bleibt der zu erreichende Augeninnendruck nach dem Eingriff (Zieldruckkonzept) das wichtigste Entscheidungskriterium. Andere Aspekte wie koexistierende Katarakt, Voroperationen, Zustand der Konjunktiva, aber auch Lebensalter, Glaukomstadium und Progressionsrate sowie andere Begleiterkrankungen und Präferenzen des Patienten sollen und müssen in den Indikationsstellungprozess Eingang finden [1].
Der zu erreichende Augeninnendruck nach dem Eingriff ist das wichtigste Entscheidungskriterium
Aufgrund der Unterschiede zur klassischen Filtrationschirurgie oder den subkonjunktivalen Stents ist der durchschnittlich erreichbare Zieldruck ohne zusätzliche Medikation in den meisten Fällen höher. Postoperative IOD-Werte von 14 mm Hg und weniger ohne Zusatzmedikation sind selten.
In der Tab. 1 finden sich verschiedene Aspekte der hier besprochenen Verfahren im Vergleich.
ELT Excimer-Laser-Trabekulostomie, GATT gonioskopieassistierte transluminale Trabekulotomie, HFDS „high frequency deep sclerotomy“, IOD Augeninnendruck, MRT Magnetresonanztomographie, NR nicht randomisiert/keine Angabe (clinicaltrial.gov), R randomisiert, TCS Trabekelmaschenwerk [72‐76]
Insbesondere die vorhandenen Cochrane Reviews können eine wertvolle Hilfe sein bei der Entscheidung, ob und wenn ja, welches MIGS-Verfahren gewählt werden sollte, auch wenn sich für verschiedene Methoden (Kanaloplastik ab interno) und Variationen einer Eingriffsgruppe (Trabekulotomie ab interno mit KDB, HFDS und ELT oder suprachoroidaler Abflussweg mit MINIject) noch keine Reviews finden.
So scheinen das drucksenkende Potenzial sowie die Chance der Medikamentenfreiheit beim suprachoroidalen Abflussweg höher zu sein als beim trabekulären Abfluss. Beim trabekulären Abfluss scheinen Implantate mit einem größeren Behandlungsareal (Hydrus) gegenüber einem kleineren Behandlungsareal (iStent) geringgradig effektiver zu sein. Eine Resektion des Trabekelmaschenwerkes scheint dagegen im Vergleich mit einem Stent keine Vorteile zu haben bezüglich Drucksenkung und Medikamentenfreiheit.
Zusammenfassend muss jedoch festgestellt werden, dass auch nach mehr als einem Jahrzehnt der MIGS die Evidenz hinsichtlich der Senkung des Augeninnendruckes und/oder der Reduktion der Medikamentenlast der Patienten bei vielen Verfahren noch gering ist und es daher weiterer qualitativ hochwertiger Studien bedarf, um klare Richtlinien für den Einsatz der einzelnen Verfahren abzuleiten. Es wird auch zu klären sein, ob durch eine gezielte Fibrosehemmung im Trabekelmaschenwerk [69] oder im suprachoroidalen Raum [70] die Langzeiterfolge nach unterschiedlichen MIGS-Verfahren verbessert werden können.
Erfreulich ist, dass die überwiegende Mehrheit der Verfahren ein gutes bis sehr gutes Sicherheitsprofil aufweist, auch wenn hier weiter Langzeitergebnisse (z. B. Hornhautendothelschaden) notwendig sind. Es konnte gezeigt werden, dass MIGS-Verfahren mit unterschiedlichen Wirkmechanismen mit einer additiven Wirkung kombiniert werden können [71‐76]. Möglicherweise können hieraus – auch in Kombination mit in naher Zukunft verfügbaren implantierbaren medikamentösen Slow-Release-Systemen – neue Glaukomtherapien entwickelt werden, die eine vergleichbare IOD-Senkung wie fistulierende Operationsverfahren bei gleichzeitig deutlich reduziertem Operationsrisiko ermöglichen.
Fazit für die Praxis
Es steht eine große Vielfalt an neuen chirurgischen Verfahren in der Versorgung von Patienten mit einer Glaukomerkrankung zur Verfügung, die unter dem Begriff „minimally invasive glaucoma surgery“ (MIGS) zusammengefasst werden.
Die Umsetzung des Therapieziels unterscheidet sich bei den einzelnen Verfahren ebenso wie die maximal erreichbare Drucksenkung.
MIGS-Verfahren mit unterschiedlichen Wirkmechanismen können mit einer additiven Wirkung kombiniert werden.
Die überwiegende Mehrheit der Verfahren weist ein gutes bis sehr gutes Sicherheitsprofil auf.
Die Entscheidung für einen einzelnen Eingriff bleibt aufgrund der geringen Differenzen hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheitsprofil häufig an die persönlichen Präferenzen des Chirurgen gebunden.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
K. Klabe macht folgende Angaben: Consulting fees all payments to institution von Alcon, SightSciences Inc., Oertli Instrumente AG, Elios Vision GmbH, iStar Medical, Abbvie Inc.; Payment or honoraria for lectures, presentations, speakers bureaus, manuscript writing or educational events all payments to institution von Glaukos Corp., Nova Eye Medical limited, Carl Zeiss AG; Participation on a Data Safety Monitoring Board or Advisory Board all payments to institution von Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Glaukos Corp., Abbvie Inc. F. Rüfer macht folgende Angaben: Payment or honoraria for lectures, presentations, speakers bureaus, manuscript writing or educational events all payments to institution von Glaukos Corp., Abbvie Inc., Théa Laboratories.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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