Beratung zu Bewegung in der Hausarztpraxis

Frühere Metaanalysen und systematische Übersichten von RCT zeigten, dass ärztliche Beratung wirksam sein kann, um Patient:innen zu mehr Bewegung zu motivieren [12, 13], und zwar mit einer „number needed to treat“ von 12 für das Erreichen selbstberichteter längerfristiger Verhaltensänderung (12 Monate Nachbeobachtung) [13].

Eine neuere systematische Übersicht über RCT zum Thema konnte jedoch keinen klaren Effekt hausärztlicher Beratung auf das Bewegungsverhalten der Patient:innen nachweisen [14]. Möglicherweise, weil dort Studien mit heterogenen Beratungsansätzen eingeschlossen wurden, deren Fokus auf motivierender Gesprächsführung lag, die jedoch unterschiedlich umgesetzt wurde (telefonisches bzw. persönliches Gespräch, unterschiedliche Dauer und Anzahl an Folgekontakten) [14]. Unklar bleibt hier auch, ob das Bewegungsverhalten in den eingeschlossenen Studien selbstberichtet oder gemessen wurde. Eine aktuelle Übersicht über RCT [15], die auf Studien mit Kurzberatungsansätzen fokussierte (z. B. nach Definition vom britischen National Institute for Health and Care Excellence, NICE, s. Folgekapitel), konnte dagegen zeigen, dass ärztliche Kurzberatung mittelfristig (d. h. 6 Monate nach Beratung) die selbstberichtete und gemessene Bewegungszeit von Patient:innen steigert; und zwar im Mittel um etwa 35 min pro Woche. Weitere Übersichtsarbeiten zu Kurzberatungsansätzen kommen zu vergleichbaren Ergebnissen [16]. Internationale Leitlinien empfehlen daher, Bewegungsberatung in der hausärztlichen Routineversorgung zu vermitteln, vorzugsweise in Form von Kurzberatung [17, 18].

In den Behandlungsleitlinien – z. B. zur KHK [4] – wird Beratung zur Förderung von Verhaltensänderung recht breit definiert. Relevante Schritte beinhalten „die Entwicklung eines tragfähigen therapeutischen Bündnisses […], die Sicherstellung, dass der Patient den Zusammenhang zwischen seinem Verhalten und seiner gesundheitlichen Verfassung verstanden hat, die Unterstützung bei der Wahrnehmung von Barrieren, das Hinwirken auf eine verbindliche Zustimmung des Patienten zur Verhaltensänderung, der Kombination professionell angeleiteter Maßnahmen mit Maßnahmen, die der Patient selbst anwenden kann […], das gemeinsame Entwerfen eines Plans […] sowie langfristige, regelmäßige Verlaufskontakte.“ Für die Umsetzung wird auf die Anwendung motivierender Gesprächsführung verwiesen.

Bei Personen, die keine ausreichende Änderungsmotivation mitbringen, folgt nach dem Schritt „assess“ die Anwendung der 5 Rs als Kurzintervention zur Motivationsförderung:

Kurzberatung entsprechend der Definition der britischen NICE-Leitlinie [18] soll folgende Aspekte beinhalten: die Erhebung des Aktivitätslevels, konkrete Empfehlungen zur Aktivitätssteigerung (sofern nötig), Verhandlung/Ermutigung mit oder ohne schriftlicher Dokumentation sowie die Vereinbarung von Folgekontakten. Kurzberatung soll anlassunabhängig im Rahmen gemeinsamer Entscheidungsfindung und Patientenzentriertheit durchgeführt werden [18].

In der Routineversorgung erhalten dennoch nur wenige Patient:innen die Beratungselemente, welche die Wahrscheinlichkeit einer Verhaltensänderung erhöhen, wie z. B. eine konkrete Empfehlung dazu, wie sie ihre Alltagsaktivität steigern könnten, wie viele Minuten Bewegung pro Woche gesundheitsförderlich sind, eine Überweisung zu externen Bewegungsangeboten (s. dazu das Kapitel „Was sind konkrete Empfehlungen“) sowie eine Einschätzung ihres Bewegungslevels und fokussierte Folgekontakte zur Verlaufsbeobachtung [20]. Eine aktuellere Übersichtsarbeit zeigt, dass viele Kurzberatungsansätze mit einer Dauer von teilweise über 30 min für die routinemäßige Umsetzung in der Hausarztpraxis zu lang sind [16]. Es wird daher empfohlen, sich vermehrt auf die sehr kurzen Kurzberatungsansätze zu fokussieren, die einer Struktur des „assess, advise, assist“ folgen und nur wenige Minuten dauern [16]. Solche sehr kurzen Interventionen sollen die zeitaufwendigen und für beide Seiten manchmal frustrierenden Diskussionen zur fehlenden Veränderungsmotivation reduzieren. Stattdessen fokussieren sie auf das wirksame Angebot konkreter Unterstützung. Studien zum Tabakrauchen haben z. B. gezeigt, dass Motivation zur Verhaltensänderung fluktuiert und bereits kleinere externale „Anstöße“ eine Motivationssteigerung herbeiführen können [21]. Ein ärztliches Unterstützungsangebot kann einen solchen Anstoß zur Verhaltensänderung darstellen und sollte daher unabhängig von der aktuellen Motivationslage der Patient:innen angeboten werden [21]. Es ist anzunehmen, dass diese sehr kurzen Beratungsansätze niedrigschwelliger in der hausärztlichen Versorgung umgesetzt werden und so mehr Patient:innen erreichen können [16].

Zielgruppenangepasste Beratung zu Bewegung setzt eine valide Erfassung des Aktivitätslevels bei Patient:innen voraus. Es existieren einige Instrumente, die für die Erhebung selbstberichteter körperlicher Aktivität im deutschen Sprachraum validiert wurden (z. B. IPAQ bzw. IPAQ-SF, Kurzversion, [22], GPAQ [23]). Allerdings sind diese Instrumente noch zu zeitaufwendig für die Umsetzung in der Praxis, erfassen teilweise unterschiedliche Aktivitätsbereiche (Arbeit, Haushalt, Freizeit) und weisen häufig eine geringe Validität verglichen mit objektiveren Messmethoden auf [24].

Anders als die nationalen Behandlungslinien bietet die NICE-Leitlinie zu Bewegungsberatung [18] konkrete Empfehlungen, wie Ärzt:innen das Bewegungsverhalten ihrer Patient:innen vor Durchführung einer Kurzberatung erheben können: Immer, wenn sich eine Gelegenheit während eines Gesprächs oder während Wartezeiten ergibt, sowie unter Berücksichtigung der individuellen Lebensumstände der Person und der Überlegung, ob eine entsprechende Erhebung aktuell inhaltlich angebracht ist. Bei der Entscheidung, wer beraten wird, sollte man sich nicht auf visuelle Anhaltspunkte wie das Körpergewicht verlassen. Stattdessen empfiehlt das NICE [18] einen für die hausärztliche Routineversorgung validierten Kurzfragebogen für Personen im Alter von 16 bis 74 Jahren – den General Practice Physical Activity Questionnaire (GPPAQ). Mit diesem kann über ein einfaches Auswertungsschema ein Aktivitätsindex ermittelt werden. Bislang existiert allerdings kein vergleichbares Instrument, welches für den Einsatz in der hausärztlichen Versorgung Deutschlands entwickelt und validiert wurde. Allgemeine praktische Empfehlungen zur Einschätzung des Bewegungsverhaltens von Patient:innen sind daher: Bei der Frage nach Bewegung sollte neben „Sport“ explizit auch „Alltagsaktivität“ abgefragt werden. Darüber hinaus sollte die ungefähre Dauer (Minuten pro Woche oder Tag) sowie die Intensität (moderat, intensiv) der Aktivität in einer durchschnittlichen Woche erfragt werden, entsprechend den nachfolgend zusammengefassten Empfehlungen der WHO.

Die WHO [17] empfiehlt für gesunde Erwachsene sowie für Ältere und chronisch erkrankte Personen mindestens 150 min Bewegung pro Woche bei moderater Intensität oder alternativ 75 min pro Woche bei intensiver Intensität. Als Faustregel gilt: Bei moderater Intensität kann man reden, aber nicht singen, und die Atmung ist etwas schneller als normal. Bei höherer Intensität ist Sprechen kaum möglich. Zusätzlich werden an zwei Tagen pro Woche kräftigende Übungen für alle größeren Muskelgruppen empfohlen [17].

Für Personen, die bislang kaum oder nie körperlich aktiv waren oder chronisch erkrankt sind, kann es schwierig sein, diese Empfehlungen umzusetzen. Zudem ist bislang nicht final geklärt, welche exakte Art, Dauer und Intensität an Bewegung mit welcher präventiven Wirkung einhergeht. In aktuellen Übersichten großer prospektiver Kohortenstudien wurde gezeigt, dass bereits geringere Umfänge moderater körperlicher Aktivität von 75 min pro Woche oder weniger positive Effekte auf die Gesamtmortalität oder Inzidenz kardiovaskulärer und onkologischer Erkrankungen haben können (z. B. [25]).

Studien unterschiedlichster methodischer Designs zeigen, dass Kurzberatung offenbar insbesondere wirksam ist, wenn die Empfehlungen auf den individuellen Lebensstil, Vorlieben und körperliche Limitationen (z. B. Schmerzen oder stark ausgeprägte Bewegungseinschränkungen) der Patient:innen zugeschnitten und für diese realistisch umsetzbar sind [26]. Das heißt, je konkreter und individueller die kurze Beratung, desto größer die Wahrscheinlichkeit für eine Verhaltensänderung.

Im Rahmen der Primärprävention ist es möglich, Präventionsempfehlungen zur Bewegungsförderung z. B. als Verordnung herauszugeben, mit denen Menschen Präventionsangebote ihrer Krankenkassen nutzen können. Hierfür bietet sich das „Muster 36 – Empfehlung zur verhaltensbezogenen Primärprävention“ [27] sowie das o. g. „Rezept für Bewegung“ an. Mit dem Rezept können Ärzt:innen ein Training mit einem bestimmten Schwerpunkt, also zum Beispiel Herz-Kreislauf oder Muskel-Skelett-System empfehlen. Patient:innen finden Angebote in den Vereinen der Landessportbünde [28], und die Krankenkasse beteiligt sich in der Regel mit bis zu 80 % an den Kurskosten (wenn mindestens 80 % der Termine wahrgenommen werden). Im Rahmen der Sekundär- bzw. Tertiärprävention beschränkt sich das Angebot auf das „Muster 56 – ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining“ [29]. Doch ist die Verfügbarkeit entsprechender Kursangebote regional sehr unterschiedlich sowie oftmals mit langen Wartezeiten und im ländlichen Raum mit teilweise langen Wegezeiten verbunden [30].

Hinsichtlich des Umfangs und der Intensität der zu empfehlenden Bewegung bei bestehender Krankheit geben die nationalen Behandlungsleitlinien konkrete Empfehlungen. So empfiehlt z. B. die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) „chronische KHK“, dass den Patient:innen mit stabiler KHK und niedrigem Risiko für Komplikationen bei größerer körperlicher Belastung ein aerobes Training für insgesamt mindestens 2 h in der Woche empfohlen werden und die Intensität des Trainings bei 55–70 % der maximalen Leistungsfähigkeit liegen soll [4]. Die NVL „chronische Herzinsuffizienz“ gibt darüber hinaus einen Beispieltrainingsplan sowie konkrete Beispiele zur Trainingsintensität [31].

Auch in der Gestaltung der Hausarztpraxis bieten sich Chancen, das Bewegungsverhalten der Patient:innen zu unterstützen bzw. für das Thema Bewegung zu sensibilisieren, beispielsweise durch ein Park-Angebot für Fahrräder, Motivations-Hinweise zur Benutzung der Treppe oder entsprechende Flyer im Wartezimmer.