Myokarditis im Kindesalter

Veränderungen im EKG und/oder Herzrhythmusstörungen finden sich in der Mehrzahl der Myokarditisfälle. Diese sind jedoch unspezifisch, und die Diagnose ist allein aus dem EKG nicht zu stellen. Eine neu aufgetretene Störung der Erregungsüberleitung in Form eines AV-Block III. Grades sollte in der Differenzialdiagnose immer eine Myokarditis einbeziehen. Die meisten Auffälligkeiten treten zu Beginn der Erkrankung im Stadium der akuten Inflammation auf und können bei verspäteter Diagnosestellung während der Rekonvaleszenz fehlen [6]. Ein höhergradiger AV-Block ist häufig eine Woche nach Auftreten nicht mehr nachweisbar. In der Abgrenzung zu einer dilatativen Kardiomyopathie weisen Arrhythmien eher auf eine Myokarditis hin und können als diagnostischer Marker berücksichtigt werden. Repolarisationsstörungen mit und ohne ST-Hebungen haben zusammen mit anderen Befunden eine prognostische Bedeutung [7, 8]. Die häufigsten EKG-Veränderungen bei vorliegender Myokarditis zeigt Tab. 2.

Die Echokardiographie erlaubt eine schnelle Einschätzung der Größe und Funktion des Herzens und ist ohne großen Aufwand sowohl initial als auch im Verlauf anwendbar. In Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Diagnose und dem Ausmaß der Inflammation ist die Funktion sowohl des rechten als auch des linken Ventrikels mehr oder weniger eingeschränkt [1, 9]. Typische Befunde sind:

Typische Echokardiographieaufnahmen von 2 Patienten mit einer Virusmyokarditis (Standbilder aus Kurzvideos, zugänglich im Zusatzmaterial online) sind in Abb. 2 dargestellt.

Die Labordiagnostik umfasst Parameter und Biomarker zur primären ätiologischen Diagnostik als auch zu Einschätzung des Schweregrads der myokardialen Funktionseinschränkung und Verlaufsbewertung der Erkrankung mit prognostischem Charakter. Allgemeine Inflammationsparameter wie BSG, CRP und Leukozytenzahl haben in der Diagnostik der Myokarditis keinen Stellenwert und können unspezifisch ausgelenkt sein. Die Infektionswerte waren auch im obigen Fallbeispiel des Säuglings trotz schwerer Myokarditis normwertig, ohne Hinweis auf die schwere Einschränkung der Herzfunktion. Die Bestimmung von Antikörpertitern gegen verschiedene virale Infektionserreger wird heute nicht mehr empfohlen, da sie meist keine Differenzierung zwischen ursächlichen Viruserkrankungen der akuten Infektion und „Bystandern“ einer früheren oder chronischen Infektion erlauben [10, 11]. Viel größere Bedeutung haben die Nachweise viraler Nukleinsäuresequenzen (DNA-/RNA-Fragmente) im peripheren Blut (Plasma/Leukozytenpräparation) mithilfe der PCR [12]. Ausnahmen stellen Hepatitisviren, HIV und Borrelien dar.

Die Konzentrationen kardialer Troponine sind bei der Myokarditis deutlich höher als bei dilatativen Kardiomyopathien. In der frühen Phase der Erkrankung sind sie als Zeichen des noch anhaltenden Zerfalls von Kardiomyozyten bei 86 % der Patienten erhöht (MYKKE-Register, Multizentrisches Register für Kinder und Jugendliche mit Verdacht auf Herzmuskelentzündung [Myokarditis]). Im Krankheitsverlauf (Ausheilung bzw. Chronifizierung) kann Troponin I nur noch bei 57–75 % der Betroffenen detektiert werden [13]. Das hochsensitive Troponin ist in der Differenzialdiagnose zu ischämischen Myokardschädigungen den regulären Troponinen überlegen [14]. Stark erhöhte Troponinwerte sind hinsichtlich der Mortalität und Notwendigkeit einer mechanischen Kreislaufunterstützung prognostisch ungünstig [15].

Zur Bewertung der Herzinsuffizienz sind die natriuretischen Peptide BNP und NT-proBNP seit Jahren fester Bestandteil der Diagnostik. Auch sie sind nicht spezifisch für eine inflammatorische Myokarditis, können jedoch zur initialen Einschätzung und v. a. zur Verlaufsbeobachtung und zur Therapiesteuerung eingesetzt werden [1, 16].

Longitudinale Bestimmungen der genannten Serumbiomarker sind von großer Bedeutung zur Einschätzung der Prognose. Für die Zukunft werden Micro-RNA und zellfreie DNA als krankheitsspezifische Biomarker aus dem peripheren Blut („liquid biopsies“) an Bedeutung gewinnen und könnten künftig evtl. die Anzahl der EMB reduzieren [17].

Die kardiale MRT kann als noninvasives Verfahren Regionen mit myokardialem Ödem, Hyperämie, Fibrose und Narben darstellen. Der Standardisierung der MRT-Befunde bei Myokarditis mit häufig heterogenen und multifokalen Herzmuskelläsionen wurde mit den aktualisierten Lake-Louise-Kriterien Rechnung getragen; deren Protokolle können mit akzeptabler Bildqualität auch für Kinder angewendet werden [18, 19]. Von den Hauptkriterien soll je ein T1- bzw. T2-Kriterium erfüllt sein (Tab. 3).

Im Unterschied zu Erwachsenen ist bei Kindern mit akuter Myokarditis ein deutlicher Rückgang des LGE nachweisbar, im Sinne eines höheren Potenzials der Ausheilung, sodass ein LGE bei Kindern mit myokardialer Inflammation nicht zwangsläufig als irreversible Fibrose interpretiert werden muss [20]. Ein persistierendes LGE, insbesondere bei transmuraler Verteilung, ist gemeinsam mit einer eingeschränkten Funktion des linken Ventrikels auch bei Kindern ein Parameter für eine schlechte Prognose [20, 21]. Die höchste Sensitivität der MRT-Diagnostik besteht in der Akutphase der Erkrankung, da das myokardiale Ödem nach zwei Wochen häufig nicht mehr nachzuweisen ist. Ein negativer MRT-Befund schließt eine Myokarditis nicht aus; die Abgrenzung von einer nichtinflammatorischen Kardiomyopathie ist wesentliches Ziel und stellt eine Indikation zum kardialen MRT dar.

Die EMB hat folgende 3 wesentliche diagnostische Ziele:

Die Indikation zur Differenzierung einer viralen oder postviralen Myokarditis von einer anderen inflammatorischen Myokarditis bei Systemerkrankung oder einer Kardiomyopathie mithilfe der EMB ist immer dann gegeben, wenn eine akute Herzinsuffizienz mit reduzierter Linksherzfunktion vorliegt oder sich innerhalb der ersten 2 Wochen nach Krankheitsbeginn trotz adäquater Therapie keine Besserung des klinischen Zustands und der Herzfunktion einstellt [4, 10]. Die Komplikationsrate einer EMB im Kindesalter wird mit ca. 2–15 % beziffert, mit dem höchsten Risiko bei Säuglingen und Kleinkindern [22, 23].

Die diagnostische Ausbeute einer EMB beträgt 40–87 (bis 100) % hinsichtlich einer definitiven histologischen Diagnose [24, 25], insbesondere, wenn gezielt, entsprechend einem Areal mit LGE im MRT biopsiert wird, und ist umso höher, je frühzeitiger die Biopsie erfolgt. Die klassischen histopathologischen Dallas-Kriterien mit Nachweis inflammatorischer Infiltrate und Nekrosen werden in der heutigen Zeit durch immunhistologische und molekulargenetische Untersuchungen ergänzt [26]. Der Virusnachweis mithilfe der PCR bzw. In-situ-Hybridisierung erlaubt in Kombination mit entsprechenden Befunden im Blut eine Differenzierung einer akuten von einer chronischen Infektion bzw. Viruspersistenz ohne akutes Krankheitsgeschehen [10, 11]. Für eine Myokarditis, ausgelöst durch eine Parvovirus-B19-Infketion, gilt eine persistierende Viruslast < 500 Kopien/µg myokardialer Nukleinsäure als Hinweis auf eine abgelaufene nicht mehr aktive Infektion. Prognostische Bedeutung hat die EMB hinsichtlich des Nachweises einer Viruspersistenz, die evtl. mit einer negativen Prognose assoziiert ist [27]. Der Nachweis einer Viruselimination im Myokard eröffnet hingegen die Möglichkeit der immunsuppressiven Behandlung. Auch die myokardiale Beteiligung im Rahmen systemischer Erkrankungen in der Differenzialdiagnose zur Myokarditis kann mithilfe der EMB erfasst und ggf. eine spezifische Behandlung eingeleitet werden. Trotz aller Fortschritte mit noninvasiven Verfahren gilt die EMB als der Goldstandard in der Diagnostik der Myokarditis.

Der in Abb. 3 vorgeschlagene Algorithmus (modifiziert aus der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie [13]) fasst die wichtigsten Aspekte der Diagnostik der kindlichen Myokarditis zusammen.

Die supportive Therapie umfasst die Antipyrese, Bettruhe und ein konsequentes Monitoring zum Ausschluss von Arrhythmien. Je nach Schweregrad der Symptomatik und Ausmaß der Funktionseinschränkung des LV ist eine Herzinsuffizienztherapie indiziert. Bei akuter Verschlechterung oder primärem Schockgeschehen kann die Eskalation der Herzunterstützung bis zu extrakorporalen Verfahren reichen.

Eine spezifische Therapie einer inflammatorischen Myokarditis wird im Kindesalter nur selten durchgeführt. Bei Patienten mit Immunsuppression z. B. nach Herztransplantation oder onkologischen Erkrankungen werden bei Nachweis eines Virusgenoms im Myokard oder schwerem Verlauf mit hochgradigem Verdacht auf eine Virusmyokarditis durch Herpesviren wie HSV1 und 2, VZV, CMV Virostatika eingesetzt [1].

Immunmodulatorische Therapien sind bei kindlicher inflammatorischer Myokarditis weit verbreitet. Wie in der Pädiatrie häufig, sind prospektive randomisierte Studien selten und retrospektive Untersuchungen bei unterschiedlichen Endpunkten nicht vergleichbar.

Immunsuppressiva werden bei Kindern nur im Ausnahmefall bei spezifischer Indikation eingesetzt (s. unten) sowie bei schweren Verläufen, wenn kein Virus mehr im Myokard nachzuweisen ist.

Das SARS-CoV‑2 kann bei Kindern sowohl eine Myokarditis als auch das bis dahin nichtbekannte Inflammationssyndrom Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS‑C, Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome [PIMS]) auslösen, das in Teilen an das Kawasaki-Syndrom erinnert. Sowohl laborchemisch als auch echokardiographisch und im Kardio-MRT kann zwischen der Myokarditis und MIS‑C differenziert werden [3]. Die Prävalenz der SARS-CoV-2-Myokarditis bei wegen COVID-19 hospitalisierten Patienten beträgt unter 1 %. Die Einschränkung der Herzfunktion, der myokardialen Inflammation, mit und ohne MIS‑C und auch die „Postvakzinationsmyokarditis“ haben eine ausgezeichnete Prognose im Vergleich zu einer klassischen Virusmyokarditis [31]. Auch im Rahmen dieser Erkrankung erwiesen sich immunmodulatorische Therapien als sehr erfolgreich. Intravenöse Immunglobuline und Kortikosteroide werden als Primärtherapie in nahezu allen Protokollen erfolgreich eingesetzt [32, 33]. Sekundär finden IL1-RA (Anakinra) und IL6R-Antikörper (Tocilicumab) Anwendung.