Chancen und Limitationen der nichthormonellen Kontrazeption

Kondome unterscheiden sich in Material, Wandstärke und Größe. Sie schützen sowohl vor dem Eintritt einer Schwangerschaft als auch vor sexuell übertragbaren Infektionen, sofern sie korrekt angewandt werden. Insbesondere bei der Anwendung von Kondomen besteht eine große Diskrepanz zwischen der Sicherheit bei perfekter (2 Schwangerschaften bei 100 Frauen im ersten Anwendungsjahr) und bei typischer Anwendung (13 Schwangerschaften bei 100 Frauen im ersten Anwendungsjahr; [3]; Abb. 1).

Die Standardgröße hat eine Länge von ca. 180 mm und eine Breite von 52 mm. Zur Größenbestimmung kann das im Auftrag der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzGA) entwickelte „Kondometer“ verwendet werden. Alternativ können spezielle Maßbänder zur Ermittlung des Umfangs des erigierten Penis erworben werden. Wenn ein Kondom schlecht sitzt, besteht ein erhöhtes Risiko, dass es verrutscht. Dieses kommt vor allem bei nichtlatexhaltigen Kondomen vermehrt vor [4, 5]. Kondome ohne Latex reißen auch häufiger als Kondome mit Latex [6]. Somit ist in der Situation weder das Vermeiden einer Schwangerschaft noch einer Übertragung sexuell übertragbarer Infektionen gewährleistet. Gleitgel auf Wasser- oder Silikon-Öl-Basis kann in Betracht gezogen werden, wenn das Reißen eines Kondoms ein wiederkehrendes Problem darstellt [7]. Es gibt keinen Hinweis, dass Kondome mit stärkerer Wandstärke weniger leicht reißen oder besser für den Analverkehr geeignet sind [7, 8].

Im Hinblick auf die kontrazeptive Sicherheit ist die Datenlage im Vergleich nichtlatexhaltige mit latexhaltigen Kondomen inkonsistent [4, 5, 6] Bei Latexallergie können Kondome ohne Latex als Alternative empfohlen werden.

Ein häufig geäußerter Nachteil ist eine Beeinträchtigung des sexuellen Empfindens und die Unterbrechung des sexuellen Akts, die auch zur nachlassenden Erektion des Penis führen kann [9].

Es wird empfohlen, beim Kauf auf die richtige Größe, das Vorhandensein eines CE(Conformité Européenne)-Prüfzeichens und auf das Haltbarkeitsdatum zu achten. Das Kondom sollte korrekt gelagert werden: Hitze, Sonne, aber auch Reibung wie in der Hosentasche können die Haltbarkeit beeinträchtigen. Beim Öffnen der Packung sollte darauf geachtet werden, dass das Kondom nicht durch Fingernägel oder eine Schere beschädigt wird.

Eine Beschichtung mit Nonoxynol‑9 sollte vermieden werden, da hier bei häufiger Anwendung das Vaginalepithel geschädigt werden kann und mit einem erhöhten Risiko für Harnwegsinfekte oder sexuell übertragbare Infektionen einhergehen kann.

Die Aufklärung über korrekte Anwendung und Lagerung der Kondome sowie über die Option einer Notfallkontrazeption bei Versagen der Methode ist von großer Bedeutung und sollte auch Aufgabe der beratenden Gynäkolog:innen sein.

Ein wesentlicher Vorteil des Kondoms besteht neben dem Schutz vor Erkrankungen im niedrigen Preis und der einfachen Verfügbarkeit.

Zu den Barrieremethoden zählen auch das Diaphragma und die Portiokappe. Zusammen mit einem spermiziden (Nonoxynol-9) oder motilitätshemmenden Gel auf Milchsäurebasis wird eine mechanisch-chemische Barriere vor dem Muttermund gebildet. So wird die Fortbewegung der Spermien in die Zervix verhindert. Die spermiziden Gels sind über die internationale Apotheke erhältlich. Des Weiteren wird durch das Diaphragma und die Portiokappe ein Reservoir gebildet, um das Gel vor dem Muttermund zu halten.

Zwei verschiedene Diaphragmamodelle aus Silikon sind rezeptfrei erhältlich. Ein CE-Prüfsiegel liegt jeweils vor. Die Diaphragmen sind entweder oval mit einem Durchmesser von 67 × 75 mm oder rund in verschiedenen Größen von 60–90 mm. Die Portiokappe ähnelt einem Fingerhut und liegt in 3 verschiedenen Größen von 22–30 mm je nach geburtshilflicher Anamnese vor. Die Größe hat bei der Anwendung eine entscheidende Bedeutung. In der richtigen Größe sitzt das Diaphragma in der retropubischen Nische und verursacht keine subjektiven Beschwerden. Bei Bewegung oder beim Sport sollte es nicht dislozieren. Eine passende Portiokappe umschließt die Zervix und baut einen Sog auf.

Das Diaphragma sollte nach dem erfolgten Geschlechtsverkehr für mindestens 6 bis maximal 24 h, die Portiokappe für maximal 48 h verbleiben [10].

Daten über die Auswirkung auf das sexuelle Empfinden liegen nicht vor.

Voraussetzung für die Anwendung ist die Bereitschaft zur vaginalen Selbstuntersuchung und die Fähigkeit, die eigene Zervix zu ertasten. Der Vorteil dieser Methoden besteht darin, dass sie nur angewandt werden, wenn Geschlechtsverkehr erfolgt. Sie sind je nach Modell kostengünstig in der einmaligen Anschaffung bis ca. 60 €. Die Kosten für das Gel liegen ungefähr bei 10 €. Portiokappe und Diaphragma sind latex- und hormonfrei.

Limitationen bestehen in der oft fehlerhaften Anpassung des Diaphragmas. Es wird daher diskutiert, das Diaphragma nur durch Fachkräfte anpassen zu lassen. Eine höhere Versagerrate besteht für die Portiokappe nach einer vaginalen Geburt, da aufgrund der anders geformten Zervix der Sog nicht adäquat aufgebaut werden kann und die Kappe häufiger verrutscht [10]. Insgesamt stellt die Dislokation der Portiokappe ein großes Problem dar, das bis zu 30 % der Anwenderinnen berichten [11].

Die kontrazeptive Sicherheit des Diaphragmas ist höher (12–18 %) als die der Portiokappe (23 %) bei typischer Anwendung ([12]; Abb. 1).

Limitationen können besondere anatomische Situationen, wie ein Descensus uteri, Zustand nach Konisation oder ein stark retroflektierter Uterus, sein. Diese können sowohl ein Fremdkörpergefühl verursachen oder dazu führen, dass die Portiokappe und das Diaphragma nicht festsitzen. Bei Zustand nach zervikaler Neoplasie sollte keine Anwendung erfolgen. Es gibt Hinweise auf das vermehrte Auftreten von vaginalen und Harnwegsinfektionen. Während der Menstruation kann keine Verwendung erfolgen.

Das Frauenkondom bietet neben dem Kondom für Männer als einziges Verhütungsmittel einen guten Schutz vor sexuell übertragbaren Infektionen. Es ist ca. 18 cm lang und hat eine mit Gleitmittel befeuchtete Hülle. Es ist auch latexfrei verfügbar und während der Menstruation anwendbar. Es kann nur einmalig verwendet werden. Eine gleichzeitige Verwendung mit einem Männerkondom sollte vermieden werden, da dann ein erhöhtes Reißrisiko besteht. Die Einlage sollte bis zu acht Stunden vor dem Geschlechtsverkehr erfolgen. Die Handhabung muss geübt werden. Die Gebrauchssicherheit des Frauenkondoms liegt daher auch nur bei 21 (Abb. 1).

Etablierte Methoden der natürlichen Familienplanung sind durch eine sehr hohe kontrazeptive Sicherheit charakterisiert. So werden Beginn und Ende des fertilen Fensters durch mehrere Parameter der symptothermalen Methode wie Basaltemperatur, Zervixschleim, Beurteilung des Muttermunds, Mittelschmerz, Symptome der Brust und das Blutungsmuster bestimmt.

Beraterinnen mit einer zertifizierten standardisierten Ausbildung mit regelmäßigen Weiterbildungen führen die Aufklärungen durch. Die Methode ist preiswert und fördert neben dem Verhütungsaspekt das eigene Körperverständnis und eine partnerschaftliche Verantwortung für die Verhütung. Allerdings muss die Methode gelernt und konsequent angewandt werden. Eine gute Compliance, regelmäßige Zyklen und ein regelmäßiger Lebensrhythmus sind von Bedeutung.

Den verschiedenen symptothermalen Methoden gegenüber stehen die Zyklus-Apps, die sich zunehmender Beliebtheit erfreuen. Diese sind allerdings nicht zur Kontrazeption zugelassen und nicht zertifiziert. In den Prognose-Apps wird das fertile Fenster anhand eines Algorithmus aus den Durchschnittslängen vorangegangener Zyklen berechnet. Dieses funktioniert nicht bei unregelmäßigen Zyklen. Auch wenn in den Zyklus-Apps verschiedene Zyklusparameter wie die Basaltemperatur verfolgt werden, sind die Messmethoden nicht standardisiert und weisen methodische Schwächen auf. Somit können diese nicht zur Kontrazeption empfohlen werden [24, 25].

Weitere Apps und Messverfahren berücksichtigen Parameter, wie die periphere Körpertemperatur, gemessen mit einem Armband oder Fingerring, die nächtliche Pulsrate, CO₂-Messungen in der Atemluft oder Messungen von Hormonen, des elektrischen Widerstandes oder Kristallisationsphänomene im Speichel. Alle diese Messysteme sind noch nicht etabliert. Es liegen noch keine validen Daten zur Verhütungssicherheit vor, so dass diese Systeme vorerst als experimentell zu betrachten sind.

Methoden der natürlichen Familienplanung können durch folgende Situationen erschwert bzw. limitiert werden: So ist in manchen Lebensphasen, etwa in der Stillzeit, in der Postpartalperiode oder in der Perimenopause, der Zyklus möglicherweise unregelmäßig und nicht verlässlich. Auch bei Vorliegen eines PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom) mit Oligomenorrhö, einer hypothalamischen Ovarialinsuffizienz mit Amenorrhö oder anderen Gründen für eine Oligo‑/Amenorrhö ist die Erfassung der Zyklusparameter nicht oder nur unzuverlässig möglich. Operationen an der Zervix, wie eine Konisation, können den Zervixschleim verändern. Für Frauen mit einer kognitiven Beeinträchtigung können diese Methoden schwer erlern- und anwendbar sein. Auch wenn eine sichere Kontrazeption, z. B. aufgrund der Einnahme teratogener Medikamente dringend erforderlich ist, sollten symptothermale Methoden zurückhaltend eingesetzt werden.

Verschiedene operative Verfahren der Sterilisation werden angewandt. Nach aktueller Datenlage ist keine Methode allen anderen überlegen und sollte deshalb primär empfohlen werden. Die Sterilisation sollte in der ersten Zyklushälfte durchgeführt werden. Bei Versagen der Methode besteht ein erhöhtes Risiko für den Eintritt einer Extrauteringravidität. Das Risiko für Ovarial- und Tubenkarzinome sowie für eine Peritonealkarzinose ist verringert. Bei der Sterilisation bestehen die Risiken einer Operation, wie Verletzungen von Organen, Gefäßen, Nerven, Blutungen, Adhäsionen und Infektionen sowie Wundheilungsstörungen.

Bei der Vasektomie werden die Samenleiter durchtrennt. Auch hier gibt es keine Methode, die einer anderen eindeutig überlegen ist. Entscheidend für das Gelingen des Eingriffs ist die Erfahrung des jeweiligen Operateurs mit dieser Methode. Mit einem Pearl-Index von 0,1 bei perfekter Anwendung ist die Vasektomie eine der sichersten Verhütungsmethoden [12]. Komplikationen bestehen in den operativen Risiken, wie Blutungen, Hämatombildung und Infektionen.

Bei erneutem Kinderwunsch ist eine Refertilisierung oder eine Spermienextraktion aus dem Hoden (TESE, testikuläre Spermienextraktion) mit nachfolgender intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) im Rahmen einer künstlichen Befruchtung erforderlich.

Nach einer Vasektomie besteht ein minimales Restrisiko für den Eintritt einer Schwangerschaft. Das erste Kontrollspermiogramm nach WHO-Standard wird zum Nachweis einer Azoospermie 8 Wochen nach dem Eingriff empfohlen. Regelmäßige Ejakulationen könnten die Zeit bis zum Erreichen der Azoospermie verkürzen.

Das Risiko für ein Hodenkarzinom ist laut aktueller Datenlage nicht erhöht, auch die hormonelle Situation wird nicht beeinflusst.

Der Einfluss einer Vasektomie auf Prostatakarzinome wird jedoch kontrovers diskutiert. Die Datenlage ist zur endgültigen Beantwortung dieser Frage nicht ausreichend. Eine Hypothese ist, dass durch die Nachuntersuchungen nach einer Vasektomie auch mehr Prostatakarzinome entdeckt werden.