Moderne Therapieoptionen der Trikuspidalklappeninsuffizienz

Neben der Auswahl des Therapieverfahrens ist die rechtzeitige Behandlung in Bezug auf die RV-Funktion für das Patientenoutcome von zentraler Bedeutung. Ein geringes pathophysiologisches Verständnis der auch gerne als „forgotten valve“ bezeichneten Herzklappe sowie fehlende echokardiographische Konzepte zur Aufarbeitung der hochkomplexen Klappe in der täglichen Praxis führten bis vor Kurzem zu einer späten Vorstellung der Patienten erst im Stadium der rezidivierenden stationären Dekompensation mit teilweise bereits irreversibler RV-Schädigung. Die Abb. 2 zeigt die verschiedenen Stadien der TI in Bezug auf die RV-Funktion.

Aufgrund der hohen Mortalität bei einem herzchirurgischen Zweiteingriff zur isolierten Behandlung einer schwergradigen TI wird die chirurgische Mitbehandlung der TK-Pathologie bereits bei der primären linksseitigen Herzklappenoperation in den aktuellen europäischen Leitlinien zu Herzklappenerkrankungen von 2021 favorisiert (IC/IB-Empfehlung bei schwergradiger primärer/sekundärer TI, IIa C/IIa B-Empfehlung bei mittelgradiger primärer TI/leicht- oder mittelgradiger sekundärer TI mit vergrößertem Anulus >4 cm) [8]. Bei Fehlen einer schweren PH oder RV-Dysfunktion kann durchaus ein isolierter operativer Eingriff bei schwergradiger TI auch Jahre nach erfolgter linksseitiger Herzoperation zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik und Prognose führen (IIa B-Empfehlung). Erstmals wird auch für das transkathetergestützte Reparaturverfahren eine IIb C-Empfehlung ausgesprochen.

Für die isolierte Behandlungsstrategie der sekundären TI existieren bisher kaum klinische Standards. Dies liegt an dem noch unzureichend verstandenen Einfluss der RV-Funktion, dem optimalen Therapiezeitpunkt, fehlenden Langzeitdaten zu neuen Therapieverfahren und geeigneten klappenspezifischen Risikoscores.

Der fachlichen Diskussion der Befunde in einem für TI erfahrenen multidisziplinären Herzteam kommt daher eine zentrale Rolle bei der optimalen Therapiefestlegung zu. Neben den Parametern Alter, Gebrechlichkeit, Lebenserwartung, wichtige Komorbiditäten (Nierenfunktion, fixierte pulmonalarterielle Hypertonie) und Bildgebungsbefunden sollten auch der individuelle Patientenwunsch, die Langzeitperspektive für eine optimale Lebensqualität und Optionen eines evtl. notwendigen Folgeeingriffes in Betracht gezogen werden.

Die Toolbox der verfügbaren Transkatheter- und operativen Therapiemöglichkeiten ist in Abb. 3 zusammengefasst. Tab. 1 gibt einen Überblick über den Anspruch an moderne chirurgische und Transkatheter-TK(Trikuspidalklappe)-Therapien.

Die hochgradige TI stellt die Hauptindikation für einen isolierten chirurgischen Eingriff an der TK dar. Handelt es sich um eine sekundäre TI, ist meist die Möglichkeit einer Klappenrekonstruktion gegeben. Bei primärer TI oder im seltenen Fall einer TK-Stenose muss dagegen auch ein bevorzugt biologischer prothetischer Klappenersatz in Betracht gezogen werden. Ziele der TK-Rekonstruktion sind die Wiederherstellung einer suffizienten Segelkoaptation, eine Reduktion des Anulusdiameters und eine Reduktion der RV-Nachlast. Wurden früher häufiger Nahttechniken (DeVega-Plastik, Kay-Plastik) zur Anuloplastie eingesetzt, haben sich aufgrund der besseren Langzeitdaten inzwischen Ringimplantationen mit 3‑D-geformten semirigiden und rigiden Anuloplastieringen durchgesetzt. Ziel ist die Wiederherstellung der physiologischen Geometrie der Klappe. Die Ringimplantate sind offen gestaltet, um das septal gelegene Koch-Dreick mit dem darin befindlichen AV-Knoten zu schonen. Die Auswahl der korrekten Ringgröße erfolgt durch Messung der Distanz von der anteroseptalen zur posteroseptalen Kommissur.

Wurden früher mediane Sternotomien und Operationen im kardioplegischen Herzstillstand durchgeführt, so haben sich heute in erfahrenen Zentren moderne minimal-invasive Verfahren und Operationen am schlagenden Herzen durchgesetzt.

Über einen 5 cm Hautschnitt erfolgen zunächst eine rechtslaterale Minithorakotomie im 4. ICR (Interkostalraum) und das Einbringen einer 3‑D-Endoskopiekamera (Abb. 4a, b). Die Operation findet nach Einbringen eines Weichgeweberetraktors vollendoskopisch ohne Rippenspreizung statt. Der Anschluss der Herz-Lungen-Maschine (HLM) erfolgt über die Kanülierung von A. und V. femoralis. Die Operation findet in Normothermie statt. Nach Anschlingen beider Vv. cavae wird der rechte Vorhof eröffnet und mithilfe eines Klappenretraktors die TK am schlagenden Herzen endoskopisch dargestellt. Zuvor muss ein persistierendes Foramen ovale ausgeschlossen werden wegen der Gefahr der Luftembolie. Das kontinuierlich aus dem Sinus coronarius abgeleitete Blut wird über einen Sauger wieder der HLM zugeführt. Das Arbeiten am schlagenden Herzen erlaubt dabei die sehr genaue Abgrenzung des Segelgewebes vom Anulusgewebe und hilft beim korrekten Setzen der Nähte (Abb. 4c, d). Eventuell operationsbedingte Konduktionsstörungen durch Beeinträchtigungen des AV-Knotens können zudem gleich erkannt und verhindert werden. Führt die Implantation eines Ringimplantats in der Wasserprobe (Prüfung der Klappenschlussfähigkeit durch Applikation von Kochsalzlösung) nicht zu einer ausreichenden Segelkoaptation, z. B. im Falle eines ausgeprägten Tetherings bei sekundärer TI, kann zusätzlich eine Segelaugmentation des anterioren oder septalen Segels durch einen autologen oder xenogenen Perikardpatch erfolgen. Bei einer primären TI mit Segelprolaps oder „flail leaflet“ können künstliche Sehnenfäden implantiert werden. Diese Eingriffe erfordern klappenspezifische Erfahrungen in der Längenbestimmung der Chordae, da die Volumen- und Größenvarianz des rechten Herzens hoch ist. Besteht keine Möglichkeit der Reparatur (z. B. Karzinoidsyndrom, Endokarditis), kann über denselben Zugang auch ein biologischer Klappenersatz erfolgen. Nach Entlüftung und Verschluss des rechten Vorhofs wird unter echokardiographischer Kontrolle der systolischen Funktion beider Ventrikel die HLM zurückgefahren und bei stabiler Hämodynamik entfernt. Liegt bei chronischer Rechtsherzbelastung noch eine Instabilität vor, werden die femoral platzierten Kanülen an ein extrakorporales Membranoxygenierungsgerät angeschlossen, und ein kontrolliert prolongierter Weaning-Prozess wird gestartet.

Der häufigste Transkatheter-TK-Eingriff ist die transvenöse, transfemorale Edge-to-Edge-Reparatur der Segel („transcatheter edge-to-edge repair“ [TEER]), bei dem das TriClip-Generation-3- oder -4-System mit XT(W)/NT(W) (Abbott, Chicago, IL, USA) oder Pascal/Pascal Ace Device (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) an den TK-Segeln fixiert wird. Die Multicenterstudien TRILUMINATE und die randomisierte TRILUMINATE Pivotal-Studie (TriClip G3 und G4) und CLASP EFS sowie die CLASP II TR (PASCAL und PASCAL Ace) zeigen vielversprechende Erfolge in der signifikanten Reduktion bei moderaten und schwergradigen Insuffizienzen, jedoch ist der Therapieansatz bei Vorliegen schwerster Insuffizienzen (TI Grad 4/5 oder 5/5) und größerer Koaptationslücken zunehmend weniger effektiv [5, 6]. Bei sehr großen Koaptationsdefekten (≥8,4 mm) oder bei einem sehr starkem Tethering ist dieses Verfahren technisch nur eingeschränkt oder nicht geeignet [7].

Ein weiteres Reparaturverfahren ist die dem chirurgischen Vorgehen angelehnte interventionelle Anuloplastie (Cardioband, Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA), die bei reiner Anulusdilatation solitär oder bei kombinierten Pathologien als COMBO- oder Hybrideingriff mit TEER durchgeführt werden kann. Limitationen dieses Verfahrens sind die Prozedurdauer und der Kontrastmitteleinsatz bei CT und die prozeduralen wiederholten Darstellungen der benachbarten RCA zur Vermeidung von peri- und postprozeduralen Ischämien.

Neue Hoffnung für schwerkranke Patienten mit hochgradiger TI und einem starken Tethering der Segel mit relevanten Erfolgseinschränkungen für TK-TEER oder Anuloplastie gibt die aktuelle Entwicklung der Transkatheter-TK-Ersatzsysteme. Im Vergleich zur etablierten TAVI („transcatheter aortic valve implantation“) in Aortenklappenposition erfordern die variablen anatomischen Verhältnisse der TK eine deutlich aufwendigere Eingriffsplanung.

Die besonderen technischen Herausforderungen der TK sind:

Die besonderen Vorteile der TK, die zu einer Entwicklungspräferenz interventioneller Klappenersatzsysteme führen, sind:

Von den bisher entwickelten Transkatheter-TK-Ersatz-Systemen haben es nur wenige zu „First-in-man“-Implantationen geschafft. Bei allen Systemen handelt es sich um selbstexpandierende Prothesen, die sich aber hinsichtlich Form und Verankerungsmechanismus relevant unterscheiden.

Die erste größere Compassionate-use-Serie von 30 Patienten des GATE-Systems (NaviGate Cardiac Structures, Inc., Lake Forest, CA, USA) wurde 2020 berichtet [2]. Das Implantationssystem wird über einen 42 French (F) großen transjugulären oder meist direkten rechtsatrialen Zugang implantiert. Im Vergleich dazu benötigt eine TEER einen 22- bis 25-F- und eine TAVI nur einen 14- bis 16-F-Zugang. Wenn auch etwas weniger invasiv als ein traditionell chirurgischer Ansatz, zeigten sich aufgrund der großen Schleusengröße und des rigiden Steuerungssystems relevante Blutungskomplikationen (87 % technischer Erfolg, 83 % rechtsatrialer Zugang, 13 % Blutungskomplikationen, 7 % intraprozedurale chirurgische Konversion, 10 % intrahospitale Mortalität).

Für das neuere EVOQUE Tricuspid Valve Replacement-System (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) wurde kürzlich die erste weltweite Compassionate-use-Serie von 25 Patienten berichtet [1]. Dieses System wird im Vergleich zum GATE-System über einen transvenösen, transfemoralen und signifikant kleineren 28-F-Zugang appliziert. Die Prothese (Größen 44, 48 und 52 mm) verfügt über 9 Anker, die sich von ventrikulär in den Klappensegeln fixieren. Für das berichtete Hochrisikokollektiv (mittlerer STS-Score 9 %) konnte eine hohe technische Erfolgsrate mit signifikanter klinischer Besserung gezeigt werden. Es gab keinen Fall einer intraprozeduralen chirurgischen Konversion, die 30-Tage-Sterblichkeit lag bei 0 %, und die Komplikationsrate war gering (8 % Blutungen, 12 % Schrittmacherpflicht, 4 % Dialysepflicht). Eine randomisierte Multicenterstudie (TRISCEND II, NCT04482062) zur Evaluation der Sicherheit und Performance des EVOQUE-Systems mit geplanten 775 Patienten wurde kürzlich gestartet. Sie stellt die erste randomisierte Klappenersatzuntersuchung gegen eine medikamentöse Therapie dar.

Das Intrepid-System (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) ist für den Transkatheter-Mitral- und TK-Ersatz geeignet. Die Prothese besteht aus einem äußeren, an den Anulus formanpassungsfähigen Stent (42, 48 und 52 mm), in den ein innerer zirkulärer Stent aufgehängt ist und die trikuspide 27-mm-Klappe umschließt. Die Implantation erfolgt über einen transvenösen, transfemoralen 35-F-Zugang. Eine klinische Studie mit geplanten 15 Patienten wurde im Oktober 2020 gestartet (TTVR Early Feasibility Study, NCT04433065). Die neueste Version des Zuführungssystems konnte auf 29 F transvenös verkleinert werden, was den Leistenzugang venös noch attraktiver macht.

Neben den genannten Prothesen sind noch weitere Modelle in der Entwicklung (u. a. Topaz, TRiCares GmbH, Aschheim, Deutschland, LuX-Valve, Jenscare Biotechnology, Ningbo, China, VDYNEe, VDYNE LCC, Maple Grove, MN, USA, Trisol, Trisol Medical, Yokneam, Israel).

Bei an der TK voroperierten Patienten kann eine ballonexpandierende Prothese (Edwards Sapien 3, Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA oder Medtronic Melody, Medtronic, Minneapolis, MN, USA) in die vorimplantierte chirurgische Klappenprothese oder den Ring eingebracht werden.

Neben dem orthotopen Transkatheter-TK-Ersatz stellt die heterotope Implantation von Klappenprothesen in die Hohlvenen (Sapien, Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA, TricValve, P&F Products and Features GmbH, Wien, Österreich, Tricento, Medira, Balingen, Deutschland) einen anderen Therapieansatz dar. Die eigentliche TK-Pathologie wird aber hierbei nicht adressiert, und das Verfahren dient v. a. der palliativen Symptomreduktion und Druckminderung im venös abdominellen und Beingefäßbett.