Stellungnahme zur Hospitalisierung von Kindern anlässlich von HNO-Eingriffen in Deutschland

Die stationäre Unterbringung von Kindern nach HNO-Eingriffen unterscheidet sich deutschlandweit teils erheblich. Das Spektrum reicht von der Betreuung auf HNO-ärztlich oder pädiatrisch geführten Belegabteilungen, HNO-Kliniken mit eigenen Kinderstationen, interdisziplinär geführten Dependancen von HNO-Kliniken in separaten Kinderkrankenhäusern bis zur Betreuung von HNO-Kindern auf (chirurgischen) Stationen einer Kinderklinik bzw. eines Kinderzentrums. Eine Betreuung von Kindern auf Stationen, die von der jeweiligen HNO-Abteilung räumlich getrennt sind, bedarf einer sehr sorgfältigen organisatorischen Strukturierung, um jedwede Risiken für die operierten Kinder zu minimieren. Im Fokus steht hier insbesondere die zeitkritische Beherrschung von Notfallsituationen, wie beispielsweise Blutungskomplikationen nach einer Tonsillektomie. Dies ist immer wieder Gegenstand bei den Diskussionen mit den Krankhausträgern und den interdisziplinären Kooperationspartnern. Die Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische HNO-Heilkunde der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie führte 2019 eine deutschlandweite Umfrage zur Erfassung der postoperativen Versorgung von Kindern nach HNO-ärztlichen Eingriffen durch, deren Ergebnisse bereits publiziert wurden [1]. Die folgende Stellungnahme kommentiert die Ergebnisse der Umfrage kritisch und soll Grundlage sein für die weitere Diskussion innerhalb unserer Fachgesellschaft und mit den Krankenhaus- und Kostenträgern bzw. den beteiligten Partnerdisziplinen.

Das Zahlenmaterial des statistischen Bundesamts belegt einen deutlichen Wandel der Krankenhauslandschaft in Deutschland (Tab. 1), von der auch die stationäre Versorgung von Krankheitsbildern der HNO-Heilkunde betroffen ist (Tab. 2; [2, 3]). Eine Reduzierung der Bettenverteilung und ein Rückgang der stationären Fälle ist ein klar ersichtlicher Trend, auch in der HNO-Heilkunde. Diese Entwicklung erfordert die Integration von Praxen sowie die Etablierung von Tageskliniken und interdisziplinären Zentren v. a. im Umfeld von Universitätskliniken und spezialisierten Maximalversorgern, um weiterhin eine hohe Qualität der Patientenbehandlung gewährleisten zu können [3]. Die Ausgestaltung von patientenorientierten Versorgungskonzepten mit einem professionellen Umfeld kann aber erheblich durch berufspolitische Vorgaben oder ökonomische Optimierungsgedanken gestört werden [4]. In Bezug auf die Versorgung pädiatrischer Krankheitsbilder unseres Fachgebiets kann dies im Einzelfall bedeuten, dass ein Krankenhausträger operierte Kinder prinzipiell in der pädiatrischen Abteilung unter Behandlungsführung der Pädiatrie und nicht mehr in der HNO-Klinik unterbringen will.

Im Gegensatz zu anderen Ländern gibt es in Deutschland nur wenige pädiatrisch-HNO-ärztliche Fachabteilungen und kein eigenständiges Fachgebiet oder eine Zusatzweiterbildung für „Pädiatrische HNO-Heilkunde“, insofern sind derzeit auch keine speziellen Versorgungsaufträge der jeweiligen Landesregierungen an die einzelnen Krankenhäuser zu erwarten [5]. Die postoperative Versorgung von pädiatrischen Krankenhausfällen unseres Fachgebiets lässt sich anhand einer aktuellen Umfrage unter 166 HNO-Hauptabteilungen und Universitätskliniken gut einschätzen. Inhaltlich ging es um die zeitkritische Versorgung von Blutungskomplikationen nach Tonsillektomie, da diese die Präsenz von operativ-fachärztlicher wie auch pflegerischer und nichtärztlicher, organisatorischer Kompetenz erfordert. Eine einheitliche Versorgungsform für die postoperative Betreuung von Kindern ließ sich bei der Umfrage nicht erkennen, in etwas mehr als der Hälfte der teilnehmenden Kliniken werden Kinder postoperativ in einer Kinderklinik untergebracht, eine eigenständige Versorgung von HNO-Kindern separiert von Erwachsenen ist unüblich [1].

Die heterogene postoperative Versorgung von Kindern in Deutschland schließt eine hohe Versorgungsqualität nicht aus, sie spiegelt jedoch die unterschiedliche Infrastruktur sowie die regionale demografische Entwicklung und die daraus erwachsene Aufbau- und Ablauforganisation wider. Die Ambulantisierung HNO-ärztlicher Eingriffe bei Kindern (z. B. Adenotomie, Paukenröhrcheneinlage, Tonsillotomie) hat zu einer deutlichen Minderung HNO-ärztlich-pädiatrischer Bettenkapazität geführt, sodass solitäre HNO-Kinderstationen organisatorisch und ökonomisch problematisch wurden.

Um die Diskussion zur individuellen Konzeptionierung der stationären Betreuung von HNO-Kindern zu erleichtern, schlagen wir vor, eine Klassifikation der Eingriffe anhand der zu operierenden Krankheitsbilder vorzunehmen. Aus der Klassifikation in „Basiseingriff“ und „Komplexeingriff“ ergibt sich dann das Anforderungsprofil an die versorgenden Kliniken bzw. Abteilungen, um die bestmögliche Versorgungsqualität zu erzielen. Für postoperative Notfallsituationen wie Blutungskomplikationen oder eine Verlegung der Atemwege muss ein Notfallplan vorgehalten, transparent gemacht und jährlich/anlassbezogen aktualisiert werden. Der Notfallplan muss interdisziplinär und berufsgruppenübergreifend erstellt und konsentiert werden. Die zeitnahe Verfügbarkeit eines HNO-Arztes sowie die räumliche Nähe und rasche Erreichbarkeit eines Operationssaals/Eingriffsraums mit Anästhesiekapazität sind elementare Kriterien für ein adäquates Notfallmanagement. Prinzipiell muss das betreuende Pflegepersonal im Umgang mit den zugedachten Krankheitsbildern geschult sein. Dieses umfasst die sachgerechte Beobachtung und Fähigkeit, sich anbahnende kritische Situationen zu registrieren, um im Notfall professionell agieren zu können.

Zur Graduierung von pädiatrischen HNO-Prozeduren wird folgende Einteilung vorgeschlagen: