Indikative Präventionsprogramme zur Förderung der seelischen Gesundheit im Vor- und Grundschulalter: Teilnahmebereitschaft von Kinderärzt*innen und Familien an einer innovativen Versorgungskette

Zur Förderung von Prävention wurde 2015 in Deutschland das Präventionsgesetz [1, 2] verabschiedet. Primärziel ist die Vermeidung von Krankheiten, bevor sie entstehen – der Fokus wird erweitert von vornehmlich kurativen hin zu (primär-)präventiven Maßnahmen. Dafür sollen Rahmenbedingungen geschaffen werden, die Versorgungsstrukturen und -angebote zur Prävention stärken. In der Folge haben sich die Leistungsausgaben für „Prävention in Lebenswelten“, „Betriebliche Gesundheitsförderung“ und „Individuelle verhaltensbezogene Prävention“ von 4,49 € (2015) auf 8,64 € (2019) je Versicherten/Jahr beinahe verdoppelt. Insgesamt wurden 2019 für individuelle verhaltensbezogene Präventionsmaßnahmen, die letztgenanntem Bereich zugeordnet werden, im Handlungsfeld Stressmanagement ca. 65 Mio. € von den gesetzlichen Krankenversicherungen aufgewendet [3].

Ein Großteil psychischer Störungen bleibt trotz ihres oftmals frühen Beginns im Kindes- und Jugendalter unerkannt und damit unbehandelt [4‐6]. Umso mehr ist anzunehmen, dass psychische Auffälligkeiten unterhalb der diagnostischen Schwelle nicht erkannt werden, wodurch die Optionen für Präventivmaßnahmen erheblich geschmälert sind. Psychische Auffälligkeiten sind als Risikofaktor für die Entwicklung von klinisch relevanten psychischen Störungen belegt [7]. Diese gehen meist mit erheblichen individuellen Belastungen einher [8] und bilden die zweitteuerste Erkrankungsgruppe in Deutschland [9]. Allein die direkten Krankheitskosten wurden im Jahr 2015 auf 44 Mrd. € beziffert; davon entfallen über 3 Mrd. € auf unter 15-Jährige [10]. Dies verdeutlicht den gegenwärtig geringen, aber zunehmenden Stellenwert der Prävention psychischer Störungen.

Der derzeitige Zugangsweg für Kinder in die Gesundheitsversorgung erfolgt überwiegend über niedergelassene Fachkräfte der Kinder- und Jugendmedizin (FfPaed) und der Allgemeinmedizin (FfAM). Derzeit nehmen etwa 85 % (Jahresprävalenz) der 3‑ bis 10-jährigen Kinder pädiatrische Leistungen in Anspruch [11]. Auch bei Hinweisen auf psychische Auffälligkeiten konsultiert der Großteil der Familien (87 %) FfPaed/FfAM, nur 29 % nehmen psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungsangebote in Anspruch [5]. Krankenkassengeförderte Präventionsangebote zur individuellen Verhaltensprävention im Handlungsfeld Stressmanagement (29 %) wurden über alle Altersgruppen hinweg nach dem Bereich Bewegung (68 %) am zweithäufigsten in Anspruch genommen. Allerdings wurden diese von unter 20-Jährigen im Vergleich zu allen anderen Alterskohorten mit Abstand am seltensten genutzt [3]; die Zugangswege in die Prävention sind dabei kaum erforscht.

Die frühzeitige Erkennung und Behandlung psychischer Auffälligkeiten können sich positiv auf deren weiteren Verlauf und Prognose auswirken [12, 13] und zudem volkswirtschaftliche und individuelle Kosten reduzieren [8‐10]. Daher sind eine Optimierung der Früherkennung und die Bereitstellung verhaltenspräventiver Angebote zentral, um deren Inanspruchnahme zu erhöhen. Ein Ansatz zur frühzeitigen Identifikation psychischer Auffälligkeiten bei Kindern kann der Einsatz eines Screeninginstrumentes sein [14, 15]. Solche werden derzeit jedoch nicht regelhaft, sondern auf Wunsch der Eltern oder in Verdachtsfällen von der FfPaed eingesetzt. Da FfPaed eine „Gatekeeper“-Funktion in der Gesundheitsversorgung von Familien obliegt und dort reguläre Vorsorgeuntersuchungen von 98,1 % der Familien, unabhängig von Migrationshintergrund und sozioökonomischem Status, wahrgenommen werden [16], bieten sich Kinderarztpraxen als Einrichtungen für ein Screening an. Somit könnten auch Familien mit einem höheren Präventionsbedarf angesprochen werden, welche möglicherweise aufgrund eines geringeren sozioökonomischen und Bildungshintergrundes zuvor nur schwer erreicht wurden („Präventionsdilemma“ [17]).

Ziel der vorliegenden regionalen prospektiven Implementationsstudie [18] war die Erprobung einer spezifischen Versorgungskette: vom Einsatz eines Screeninginstrumentes zur Identifikation psychischer Auffälligkeiten im Rahmen der regulären Vorsorgeuntersuchungen (U-Untersuchungen, U9: 5–6 Jahre, U10: 7–8 Jahre, U11: 9–10 Jahre) über die Ergebnisrückmeldung und ggf. Präventionsempfehlung seitens der FfPaed bis zur Inanspruchnahme eines indikativen Präventionsprogrammes. Untersucht wurden die Teilnahmebereitschaft der angefragten FfPaed und Familien am Screening, Zugangswege in die Versorgung und die Teilnahme an indikativen Präventionsprogrammen. Ablehnungsgründe im Laufe der Versorgungskette wurden ebenfalls erfasst.

In vorliegender Studie wurden die Umsetzbarkeit und Akzeptanz einer innovativen Versorgungskette untersucht, die den Zugang zu indikativen Präventionsmaßnahmen für Kinder mit erhöhtem Risiko für psychische Störungen erleichtern und deren Inanspruchnahme erhöhen sollte.

Die Ergebnisse lassen darauf schließen, dass die Ausweitung der regulären U‑Untersuchungen auf psychische Auffälligkeiten seitens der FfPaed und Familien gut angenommen wurde. Die Beteiligung der FfPaed (38,7 %) und der Familien am Screening war akzeptabel, gleichwohl fiel die Ablehnungsrate der Familien mit 13,6 % deutlich höher aus als erwartet (Pilotprojekt: 5 %). Die höhere Ablehnungsrate lag womöglich darin begründet, dass im Pilotprojekt nur der SDQ im Gegensatz zu einer umfangreicheren Mappe, wie im PROMPt-Projekt, an die Familien ausgegeben wurde und die Angaben vollständig anonym erhoben wurden. Als Hauptgrund für die Ablehnung der Teilnahme am Projekt (FfPaed)/am Screening (Familien) wurde Zeitmangel genannt. Bedenkt man, dass bei einer Implementierung des Screenings in die Regelversorgung, im Gegensatz zum Projektvorgehen, zeitintensive Formulare (Studieninformation/EWE/Fragebogenheft) entfallen und einzig der SDQ ausgefüllt würde, ist eine höhere Teilnahmequote wahrscheinlich. Ebenso ist durch den in der Praxis überschaubaren und zudem geteilten Mehraufwand (Ausgabe/Auswertung übernimmt Praxispersonal; Rückmeldung leistet die FfPaed) die Durchführung in der Routine denkbar. Diese Argumentation wird durch qualitative Analysen gestützt [22].

Basierend auf dem SDQ-Screening erhielten 30,4 % der Kinder eine Präventionsempfehlung. Im Vergleich zu anderen Studien ist die Häufigkeit grenzwertig Auffälliger deutlich erhöht [24‐26]. Zwar hat durch die COVID-19-Pandemie die Anzahl psychischer Belastungen durch soziale Isolation, Unsicherheiten und vermehrte Familienkonflikte deutlich zugenommen [27]. Ausschlaggebender Faktor scheint jedoch eine leichte projektbedingte Modifikation der Cut-off-Werte zu sein, sodass weniger Kinder als „hochauffällig“ bzw. häufiger als „grenzwertig auffällig“ klassifiziert wurden.

Erfreulicherweise gab es außerhalb der Zuweisung über die FfPaed auch Familien, die vornehmlich selbstinitiativ auf die Präventionsangebote aufmerksam wurden und Interesse an einer Programmteilnahme angaben. Dies zeigt, dass Eltern psychische Auffälligkeiten ihrer Kinder wahrnehmen und Unterstützung suchen.

Bedenklich war, dass sich nur wenige Familien (n = 118/864) nach erhaltener Präventionsempfehlung selbstständig bei Studienmitarbeitenden für das Präventionsprogramm meldeten, wenngleich bei aktiver Kontaktaufnahme seitens des Studienteams mehr als ein Drittel (34,5 %) der Familien das Vorgespräch wahrnahm. Diese Erkenntnis untermauert den Befund [28], dass für Familien mit Bedarfen Angebote zur Prävention stärker bekanntgemacht und beworben werden müssen, um eine Inanspruchnahme herbeizuführen. Diese Argumentation wird unterstützt durch den Befund, dass Familien, die im Rahmen des Vorgespräches eine Präventionsempfehlung erhielten, in der Mehrzahl der Fälle (82,5 % über alle Zugangswege hinweg) das Präventionsangebot in Anspruch nahmen und dieses selten abbrachen. Die geringe Abbruchrate für die Teilnahme an den Präventionsprogrammen (3,3 % über alle Zugangswege hinweg) ist womöglich auf das Vorgespräch zurückzuführen. Ein solches kann wie in dieser Studie der Indikationsprüfung, Aufklärung über Inhalt und Rahmenbedingungen der Programme dienen, die Teilnahmemotivation der Familie und des Kindes zu eruieren sowie das Einverständnis des Kindes für die Teilnahme einzuholen. Es muss auch davon ausgegangen werden, dass eine klare, strukturierte und die nächsten konkreten Schritte benennende Empfehlung der Vertrauensperson (FfPaed), die auch weiterhin von den Familien aufgesucht wird, zur hohen Haltequote geführt hat. Durch dieses Vorgehen wurde die teils schwierige „Brücke“ von zunächst somatisch-orientierter Betrachtung hin zu psychosozialen Aspekten kindlicher Entwicklung neben der Nennung von Ansprechpersonen und Angeboten klar und haltend gemeistert. Diese Aspekte trugen vermutlich maßgeblich zu einer informierten und partizipativen Entscheidung für die Teilnahme an einem Präventionsprogramm und damit auch zu den hohen Haltequoten bei.

Ergänzend zeigten die Untersuchungen, dass Prävention psychischer Auffälligkeiten im derzeitigen Versorgungssystem bei den FfPaed eher eine untergeordnete Rolle spielt. So setzten zwar 62,5 % der teilnehmenden FfPaed im Durchschnitt 38 Mal pro Quartal ein Screeninginstrument zur Erfassung psychischer Auffälligkeiten ein, allerdings wurden keine Präventionsprogramme empfohlen, sondern eher beraten, abgewartet („watchful waiting“) oder an Psychotherapeuten/Psychologen überwiesen (Tab. 1). Diese Ergebnisse spiegeln möglicherweise Resultate vorangegangener Untersuchungen wider, welche Schwierigkeiten bei der Beratung und Weitervermittlung offenlegten [14]. Mit Ausnahme dieses Studienprogrammes werden indikative Präventionsangebote nicht regelhaft vorgehalten; damit ist für FfPaed häufig unklar, wohin sie im Falle einer identifizierten und persistierenden psychischen Auffälligkeit vermitteln können. Wichtig ist daher, dass entsprechende regionale Versorgungsangebote verfügbar und bekannt sind.

Kurative Maßnahmen und allgemein gesundheitsförderliche Maßnahmen sollten durch gezielte primär- und sekundärpräventive Maßnahmen erweitert werden. Der Zwischenbereich der indikativen Prävention ist allerdings im Hinblick auf Gesetz und Struktur unzureichend ausgebaut und für Programmanbieter aus ökonomischer Sicht wenig reizvoll. Vergleicht man die Teilnahmegebühren für ein gesamtes Präventionsprogramm (130 € pro Kind, 4–6 Teilnehmende mgl., 11 Sitzungen à 60 min; [20]) mit einer psychotherapeutischen Behandlung (103,87 € für Einzelsitzung à 50 min oder 339,28 € für Gruppensitzung mit 4 Teilnehmenden à 100 min; Vergütung laut EBM-Katalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung) und berücksichtigt, dass dringend benötigte Therapieplätze in ungenügendem Ausmaß vorhanden und mit langen Wartezeiten verbunden sind [27], scheint ein Paradigmenwechsel hin zu einer stärker auf indikative Prävention ausgerichteten Versorgung äußerst lohnenswert.

Die Untersuchungen zeigten, dass die erprobte Versorgungskette mit Beginn des Screenings psychischer Auffälligkeiten in der Kinderarztpraxis bis hin zur Inanspruchnahme eines indikativen Präventionsprogrammes in die Regelversorgung implementierbar und umsetzbar ist sowie Akzeptanz (i. S. einer Teilnahmebereitschaft) aufseiten der FfPaed und Familien erfährt.

Um die Teilnehmerraten an Präventionsprogrammen zu erhöhen, muss Prävention aber auch aktiv gefördert werden. Aufklärungskampagnen mithilfe zielgruppenspezifischer Kommunikationsstrategien (z. B. Ausgabe von Flyern in Kitas/Schulen/Vereinen/Beratungsstellen; Informationsvermittlung über soziale Medien) und Anreize (z. B. kostenfreie Programmteilnahme) könnten dabei unterstützen. Die wohl größte Herausforderung ist die Herstellung einer nachhaltigen Versorgungsstruktur, in der sich einerseits FfPaed mühelos orientieren und die Familien an passgenaue Hilfen weitervermittelt werden können. Andererseits müssen evidenzbasierte indikative Präventionsangebote flächendeckend angeboten werden. Eine vielversprechende Möglichkeit für die Umsetzung stellt die Implementierung von indikativen Präventivmaßnahmen in den Lebenswelten (Schule/Kindergarten/Hort/Vereine) der Kinder dar. Der niederschwellige Zugang zu den Interventionen könnte dadurch erleichtert werden und nachhaltig zu einer Entstigmatisierung im Umgang mit psychischen Beschwerden und zur Erreichbarkeit unterschiedlicher Zielgruppen und damit einhergehender Minderung gesundheitlicher Ungleichheit beitragen sowie im weitesten Sinne Folgekosten vermeiden und die Lebenseinstiegschancen erhöhen.