Neuigkeiten aus der aktuellen Leitlinie zu chronischem Pruritus

Etwa jeder 5. Mensch in Deutschland leidet an chronischem Pruritus (CP; [1]). Wenn CP nicht effektiv behandelt wird, kann dieser bei vielen Betroffenen zu einem erheblichen Leidensdruck und zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität führen [2]. In manchen Fällen von CP sind die Ursachen offensichtlich und können gezielt diagnostisch und therapeutisch angegangen werden, in anderen sind die Zusammenhänge weniger deutlich und damit auch die Herangehensweisen in Diagnostik und Therapie schwieriger. Die nationalen Leitlinien für die Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus erleichtern dabei Ärztinnen und Ärzten, die richtigen Maßnahmen zu ergreifen, und helfen, die von CP Betroffenen optimal zu behandeln. Die überarbeitete und aktualisierte Version der deutschen Leitlinie ist nun verfügbar [3] und Änderungen gegenüber der früheren Version, aber auch bewährtes Gleichgebliebenes, sollen hier vorgestellt werden.

Die Herausforderungen in der Diagnostik und Therapie von Pruritus liegen insbesondere darin, dass Pruritus aus den unterschiedlichsten Gründen entsteht und es dann durch verschiedene und zum Teil unbekannte Mechanismen zur Chronifizierung kommen kann. Aus diesem Grund befasst sich die Leitlinie zum CP mit dem Symptom Pruritus unabhängig von der Grunderkrankung und stellt das Vorgehen zusammenfassend für CP unterschiedlicher Genese und unklarer Ursache einschließlich der chronischen Prurigo dar.

Grundsätzlich wird in der Leitlinie daher empfohlen, die Versorgung von Patient:innen mit CP interdisziplinär, insbesondere hinsichtlich Diagnostik und Therapie der Grunderkrankungen und des Therapie- und Nebenwirkungsmanagements durchzuführen. Für die Klassifikation des Pruritus ist die Einteilung anhand der IFSI(International Forum for the Study of Itch)-Klassifikation unter Bezugnahme zu den klinischen Subtypen hilfreich (Abb. 1).

In den Empfehlungen zur Diagnostik haben sich in den neuen Leitlinien keine Änderungen gegenüber der vorherigen Version ergeben. Weiterhin empfiehlt die Leitlinie eine gründliche allgemeine und spezielle Anamnese inklusive klinischer Prurituscharakteristika, die zur Identifikation von Differenzialdiagnosen beitragen kann. Dies beinhaltet u. a. konkrete Fragen zum Pruritus, z. B. zu Dauer, Lokalisation, Intensität, Qualität und Kratzverhalten, allgemeine anamnestische Aspekte, wie Vorerkrankungen, Medikamentenanamnese, Allergien, und Screeningfragen auf Angst- und Depressionsstörungen.

Ein wichtiger und insbesondere auch für die Überprüfung der Effektivität einer Therapie bedeutsamer Aspekt ist die Erfassung und Dokumentation der Pruritusintensität. Hierzu empfiehlt die Leitlinie weiterhin zur regelmäßigen Erfassung des Symptomes eine visuelle Analogskala (VAS) oder eine numerische oder verbale Ratingskala (NRS, VRS). Im klinischen Alltag hat sich dabei insbesondere die NRS bewährt bei der Patient:innen gebeten werden einen Wert auf einer Skala von 0 (kein Pruritus) bis 10 (maximal vorstellbarer Pruritus) anzugeben.

Nicht alle Patient:innen mit einem CP bedürfen einer laborchemischen und/oder apparativen Diagnostik. Wenn sich durch die Anamnese und klinische Untersuchung Hinweise auf das Vorliegen einer bestimmten Erkrankung ergeben, sollten die jeweils notwendigen und sinnvollen Untersuchungen bezüglich dieser Erkrankungen erfolgen, z. B. die Durchführung einer Hautbiopsie oder die Umsetzung eines verdächtigen Medikamentes. Wenn dies jedoch nicht der Fall ist, wird in der neuen Leitlinie eine Stufendiagnostik empfohlen, die sich einerseits an der Häufigkeit der zu Pruritus führenden Erkrankungen und andererseits auch an der Sensitivität und Spezifität der jeweiligen für diese Erkrankungen verfügbaren Untersuchungen orientiert [3], und u. a. Differenzialblutbild, Entzündungs‑, Nieren- und Leberwerte beinhaltet (Tab. 1).

Die Therapie des CP soll nach Leitlinie individuell unter Berücksichtigung von Alter, bestehenden Erkrankungen und Medikationen, Schwere der Symptomatik bezüglich Dauer, Qualität oder Intensität des Pruritus, Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und unerwünschten Arzneimittelwirkungen erfolgen [3]. Generell sollten jedoch alle Patient:innen mit CP Informationen über allgemeine prurituslindernde Maßnahmen, wie z. B. die Vermeidung von irritierenden und austrocknenden Faktoren und die Verwendung einer rückfettenden Basistherapie, erhalten, es sollten eine Diagnostik und ggf. Therapie der zugrundeliegenden Erkrankung erfolgen und eine kombinierte oder konsekutive stufenweise, symptomatische Therapie eingeleitet werden. Die Leitlinie benennt in Abhängigkeit der Ursache des CP verschiedene evidenzbasierte Therapieempfehlungen. Von besonderer Bedeutung für den klinischen Alltag sind dabei die Empfehlungen für die Therapie des CP unklarer Genese, bei der kleinere Änderungen in der Aktualisierung der neuen Leitlinie vorgenommen wurden (Tab. 2). Auf Besonderheiten in der Therapie bei CP im Zusammenhang mit internistischen Erkrankungen [3] und bei chronischer Prurigo [4] wird an anderer Stelle detailliert eingegangen.