Psychotherapie & Antidepressiva: Wann welche Therapie?

Viele Depressionspatienten wünschen sich eine Psychotherapie. Dem Behandlungswunsch nachzugehen, ist ein wesentlicher Baustein der Behandlung – doch aufgrund der Versorgungssituation nicht immer möglich. Wann sind Antidepressiva eine Alternative? Und ist ein Verfahren tatsächlich „besser“? Eine leitlinien- und studienbasierte Entscheidungshilfe.

Leitliniengerecht behandeln: Wann welche Therapieform?

Bei einer leichten Depression sollen laut S3-Leitlinie „Unipolare Depression“ psychotherapeutische Interventionen bevorzugt empfohlen werden. Angesichts des Nutzen-Risiko-Verhältnisses soll eine medikamentöse Therapie nur erfolgen bei

• eindeutig positiven Vorerfahrungen,
• Patientenwunsch oder
• Fortbestehen der Symptome nach anderen Interventionen [1].

Bei mittelschwerer Symptomatik gelten Psychotherapie und die medikamentöse antidepressive Behandlung als gleichwertig, bei schweren Fällen ist die Kombination einer Monotherapie überlegen [2,3]. Die S3-Leitiline gibt folgendes Therapieschema vor (Abb. 1) [1].

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Unter der Gesamtschau verfügbarer Evidenz kann folgender Leitfaden für die Entscheidung, welches Verfahren geeigneter ist, hilfreich sein:

Akuttherapie leichter bis mittelschwerer Depression [2]

• Psychotherapie und Antidepressiva haben den gleichen Stellenwert und sind vergleichbar wirksam.  Voraussetzung für die Therapie sind die Verfügbarkeit und die Bereitschaft für den jeweiligen Behandlungsversuch.
• Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und die interpersonelle Psychotherapie (IPT) sind unter den spezifischen psychotherapeutischen Verfahren hinsichtlich ihrer Wirksamkeit am besten untersucht. Der Erfolg einer KVT hängt u. a. davon ab, wie gut der Psychotherapeut ausgebildet ist. Ein niedriger therapeutischer Standard einer Psychotherapie kann zu schlechteren Ergebnissen führen und Abbruchraten begünstigen.
• Als Hinweis für ein positives Ansprechen auf eine Psychotherapie (IPT und „cognitive behavioral analysis system of psychotherapy“ [CBASP] bei chronischen Depressionen) gilt das Vorliegen einer früheren Traumatisierung. 
• Problematisch bei einer Psychotherapie können die längere Wirklatenz und das Warten auf einen Therapieplatz sein.
• Hat der Patient eine mindestens mittelschwere Depression in der Vorgeschichte, sollte auch die akute leichte Depression mit einer Kombination beider Therapieformen behandelt werden.

Schwere Depressionen, chronische Verläufe oder Dysthymie [2]

• Mit steigender Schwere der Depression kristallisiert sich eine Überlegenheit der Pharmakotherapie heraus, bei schweren Depressionen ist ein Antidepressivum unverzichtbar.
• Eine Kombinationsbehandlung aus Psycho- und Pharmakotherapie (antidepressive Medikation plus IPT oder KVT) hat bei schwerer Depression einen synergistischen Behandlungseffekt.
• Spricht ein Patient nicht auf eine Monotherapie an, kann die Ergänzung mit der jeweilig anderen Methode zum Erfolg führen (Antidepressivum mit einer KVT bzw. KVT plus Antidepressivum).
• Auch bei chronisch anhaltender Depression und Dysthymie scheint die Kombination den besten Behandlungserfolg zu haben.

Erhaltungstherapie [2]

• In der Erhaltungstherapie gelten Psychotherapie und Antidepressiva ebenfalls als etwa gleichwertig.
• Auch in der Erhaltungstherapie besteht ein synergistischer Effekt, daher sollte, wenn möglich, eine Kombinationsbehandlung bevorzugt werden.
• War für das Erreichen einer Remission ein Antidepressivum notwendig, sollte die medikamentöse Therapie auch in der Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe fortgeführt werden. Ist diese nicht mehr möglich (z. B. bei Nebenwirkungen oder in der Schwangerschaft) oder nicht erwünscht, wird eine Psychotherapie empfohlen.

Psychotherapie vs. Antidepressiva: Vergleichen wir Äpfel mit Birnen?

Wegen grundlegender methodischer Unterschiede im Studiendesgin können Psychotherapie und Antidepressiva nur schwer direkt verglichen und damit keine klaren Aussagen getroffen werden, welche Behandlung wirksamer ist.

Wirksamkeitsstudien mit Antidepressiva sind in der Regel placebokontrolliert und verblindet. Der Einschluss eines Placebopräparats kann die Hoffnung auf ein Therapieanschlagen verringern – mehr in der Verumgruppe als in der Placebogruppe [4,5]. Bei einer Psychotherapie ist eine Verblindung weder für Patienten noch für Behandler möglich. Die Verumgruppe kann voll vom Placeboeffekt profitieren. Die Kontrollgruppe wird in diesen Studien meist einer Warteliste oder Selbsthilfeangeboten zugeteilt, was für diese Patienten eine bittere Nachricht sein kann. Folglich ist mit Noceboeffekten zu rechnen [5,6].

Aus diesen Gründen könnte die Wirksamkeit von Psychotherapie eher überschätzt, von Antidepressiva eher unterschätzt werden [5,6].

Implikationen für die Praxis

Placeboeffekte können in der Praxis effektiv genutzt und Noceboeffekte reduziert werden [7]:

• Schaffen Sie bei der Behandlung mit Antidepressiva realistische, positive Behandlungserwartungen. Bei depressiv Erkrankten muss oft von dysfunktionalen Erwartungen wie „das bringt doch sowieso alles nichts“ ausgegangen werden, die zu funktionaleren Bewertungsprozessen hin verändert werden müssen.
• Wegen der hohen Rate erlebter Nebenwirkungen von Antidepressiva soll diesbezüglich adäquat informiert und die zeitliche Befristung und/oder subjektive Bewältigungskompetenz positiv dargestellt werden.
• Vorerfahrungen, auch mit anderen Präparaten, sollten berücksichtigt werden.
• Neben medikamentösen Effekten und Placeboeffekten gilt auch ein positiver, stimulierender Behandlungskontext als Prädiktor für die Wirksamkeit von Antidepressiva.
• Für die Psychotherapie sollte bei Patienten mit dysfunktionalen Haltungen ein Fokus auf erwartungskorrigierende, positive Erfahrungen, gesetzt werden. Negative Erwartungen sollen stärker verändert und die Rolle kognitiver Immunisierung, d. h einer nachträglichen Umbewertung erwartungsverletzender Erfahrungen, angegangen werden.

Literatur:

[1] S3-Leitlinie und Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression, Langfassung, 2. Auflage, November 2015, Version 5; www.leitlinien.de/nvl/depression
[2] Benkert O, Hippius H. Antidepressiva. In: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2021.
[3] Schauenburg H, Gensichen J. Wann Psychotherapie, wann Medikamente? Unter: https://www.doctors.today/home/a/wann-psychotherapie-wann-medikamente-1563202 (abgerufen am 04.05.2021).
[4] Antidepressiva besser wirksam als gedacht. Unter: https://www.aerztezeitung.de/Medizin/Antidepressiva-besser-wirksam-als-gedacht-309100.html (abgerufen am 04.05.2021)
[5] Hegerl U. S3-Leitlinie „Unipolare Depression“: Ist eine aktiv-abwartende Begleitung bei leichten Depressionen vertretbar? Psychopharmakotherapie 2010;3:146-148.
[6] Hegerl U. Can effects of antidepressants in patients with mild depression be considered as clinically significant? Journal of Affective Disorders 2012;138:183-191.
[7] Rief W. Die Rolle von Placebo- und Nocebomechanismen bei depressiven Erkrankungen und ihrer Therapie. Nervenarzt 2020;91:675-683.

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