Wenn die Maskenbeatmung beim Neugeborenen schwierig ist

Die entscheidende und zumeist einzig notwendige Maßnahme für die erfolgreiche Reanimation eines Neugeborenen nach der Geburt ist die effektive Ventilation der Lunge [1]. Der Fertigkeit, eine nichtinvasive Beatmung effektiv durchzuführen, kommt für die Versorgung von Neugeborenen damit eine entscheidende Bedeutung zu.

In den meisten Fällen gelingt eine Maskenbeatmung problemlos, allerdings bereitet sie nicht nur dem in der Maskenbeatmung Unerfahrenen immer wieder auch Schwierigkeiten. Das ausbleibende oder ineffektive Öffnen der Lunge kann dann aus einer durch eine effektive Maskenbeatmung relativ einfach beherrschbaren Situation eine dramatische Reanimationssituation werden lassen. Systemische Faktoren (wie mangelndes Training, ungeeignetes Notfallmaterial und insuffiziente Alarmierungsstrukturen) sowie menschliche Faktoren (z. B. hoher emotionaler Stress, ineffektive Kommunikation und dysfunktionales Teamwork) können die Dramatik dieser Situationen noch zusätzlich verstärken.

Über die Häufigkeit kritischer Situationen in der Neugeborenenversorgung, die ihre Ursache in einer ineffektiven Beatmung haben, kann nur spekuliert werden.

Um die Versorgungsqualität und das Outcome von Neugeborenen zu verbessern, sollte in Ausbildung und Training der Neugeborenenversorgung daher den Maßnahmen zur Optimierung der nichtinvasiven Beatmung ein hoher Stellenwert eingeräumt werden.

Durch eine Fokussierung des gesamten Teams zunächst auf die Maskenbeatmung und, wenn diese nicht effektiv erscheint, auf Maßnahmen zu deren Optimierung, ließen sich möglicherweise unnötige Notfallsituationen vermeiden.

Im angelsächsischen Sprachraum wird seit einigen Jahren für Situationen, in denen sich ein Neugeborenes nicht effektiv mit einer Maske beatmen lässt, das Akronym „MR SOPA“ verwendet [3]. Das Akronym soll dabei helfen, effektive und bewährte Maßnahmen zur Optimierung der nichtinvasiven Beatmung strukturiert und zielorientiert abzuarbeiten. Kürzlich wurde eine Übersetzung dieses sinnvollen, englischen Akronyms ins Deutsche publiziert [4], die allerdings, wie bei jeder fremdsprachigen Übersetzung, das englische Original nicht optimal abbilden kann (Tab. 1).

Das Akronym „MR SOPA“ wurde über die „Neonatal-Resuscitation-Program“(NRP)-Kurse zur Neugeborenenversorgung der American Academy of Pediatrics (AAP) eingeführt [3]. Die Effektivität, Anwendbarkeit und Anwendung von „MR SOPA“ ist insbesondere beim reifen Neugeborenen bisher allerdings nicht ausreichend untersucht. Die einzelnen beschriebenen Maßnahmen erscheinen jedoch aus der Erfahrung der klinischen Praxis sinnvoll, um eine nichtinvasive Beatmung zu optimieren.

In den aktuellen Leitlinien zur Neugeborenenreanimation des ERC [5] wird das Akronym „MR SOPA“ nicht beschrieben und wird bisher auch in den Newborn-Life-Support(NLS)-Kursen des ERC nicht flächendeckend gelehrt und trainiert. Es ist daher im deutschsprachigen Raum bisher kaum bekannt und findet damit auch nur selten Anwendung [4].

Um eine Anwendung im deutschsprachigen Raum zu unterstützen und die Verbreitung eines sinnvollen, strukturierten Maßnahmenkonzepts zu erleichtern, möchten die Autorinnen und Autoren im Rahmen dieses Artikels daher das im Deutschen eingängigere Akronym „RALPH“ (Abb. 1) als Alternative zu „MR SOPA“ vorschlagen.

Grundsätzlich stellt der Zwei-Hände-Esmarch-Handgriff eine einfache und schnell durchzuführende Maßnahme dar, die eine nichtinvasive Beatmung in jedem Lebensalter optimieren kann, und sollte daher immer im Rahmen einer nichtinvasiven Beatmung in jedem Lebensalter in Erwägung gezogen werden.

Der in der Platzierung Geübte kann zu diesem Zeitpunkt auch eine Larynxmaske (bei Neugeborenen > 32 SSW) oder auch einen nasopharyngealen Tubus [8] in Erwägung ziehen.

Achtung: Bei Frühgeborenen < 34 Schwangerschaftswochen sollte ein Guedel-Tubus nur mit Vorsicht verwendet werden, da er selbst zu einer Atemwegsverlegung führen oder diese verstärken kann [9].

Das vorgeschlagene Akronym „RALPH“ sieht im Vergleich zu „MR SOPA“ keinen eigenen Buchstaben „O“ für „Open the mouth“ vor. Grundsätzlich erfolgt die Beatmung des Neugeborenen vorwiegend über die offenen Nasenlöcher, und es lässt sich diskutieren, wie effektiv das Öffnen des Mundes unter Maskenbeatmung tatsächlich ist, und wie leicht sich dies in diesen schwierigen Beatmungssituationen praktisch umsetzen lässt. Gerade beim Anheben des Unterkiefers und dem Versuch, die Leckage durch einen kräftigeren Anpressdruck der Maske auf das Gesicht zu reduzieren, bedeutet es insbesondere für den darin Ungeübten eine enorme Herausforderung, gleichzeitig den Mund des Neugeborenen zu öffnen.

Um den Bereich für den Lufteintritt über den Mund tatsächlich zu vergrößern, hilft in vielen Fällen wahrscheinlich nur ein Guedel-Tubus. Auch bei der äußerst seltenen beidseitigen Choanalatresie ist der Guedel-Tubus damit das Hilfsmittel der Wahl, um eine effektive Beatmung über den Mund zu erreichen. Der Guedel-Tubus findet sich bei „RALPH“ im „H“ für Hilfsmittel.

Darüber hinaus ist die Reihenfolge der Maßnahmen bei „RALPH“ im Vergleich zu „MR SOPA“ leicht geändert. Da allerdings weder für „MR SOPA“ noch für „RALPH“ bisher wissenschaftliche Studien verfügbar sind, welche die Reihenfolge oder die Effektivität der einzelnen Maßnahmen beim Neugeborenen evaluiert haben, ist wahrscheinlich ein einprägsames deutschsprachiges Akronym für die Praxis relevanter.

Eine wissenschaftliche Evaluation der einzelnen Maßnahmen und deren Kombination wäre in Zukunft wünschenswert und könnte u. a. in den Neugeborenenreanimationskursen des ARC, GRC, SRC und der DIVI erfolgen.

Die Intubation von Neugeborenen ist grundsätzlich eine risikoreiche und potenziell komplikationsträchtige Maßnahme [10]. Darüber hinaus nimmt die Fertigkeit der Intubation von Neugeborenen, selbst bei den für deren Versorgung Zuständigen, zunehmend ab [11, 12]. Intubationsversuche zu einem ungünstigen Zeitpunkt, v. a., wenn nicht ausreichend Erfahrung in der Notfallintubation von Neugeborenen besteht, können potenziell schwerwiegende Folgen für das Outcome eines Neugeborenen haben [13]. Grundsätzlich soll eine Intubation bei Neugeborenen daher nur von darin ausreichend erfahrenen Teams durchgeführt werden.

Durch das strukturierte Vorgehen nach der „RALPH“-Strategie ließe sich die Effektivität der Maskenbeatmung wahrscheinlich in den meisten Fällen optimieren, und risikoreiche Intubationsversuche, v. a. durch darin nicht ausreichend Erfahrene, ließen sich damit möglicherweise vermeiden.

Entscheidet sich ein in der Notfallintubation von Neugeborenen erfahrenes Team für eine Intubation, ist aufgrund der Dramatik dieser Situationen retrospektiv häufig nur sehr schwer beurteilbar, ob diese Kinder tatsächlich frühzeitig intubiert werden mussten, weil sie anders nicht zu beatmen waren, oder nur scheinbar intubiert werden mussten, weil die Maßnahmen zur Optimierung der nichtinvasiven Beatmung möglicherweise nicht oder nicht konsequent genug durchgeführt wurden. Auch für in der Intubation erfahrene Teams ist es daher in vielen Situationen wahrscheinlich ebenfalls sinnvoll, zunächst zu versuchen, die nichtinvasive Beatmung konsequent zu optimieren (v. a. auch als überbrückende Maßnahme, um Zeit zu gewinnen, bis alles für die Notfallintubation notwendige Material vorbereitet ist und das Team für die Intubation bereit ist).

Nur in äußerst seltenen Fällen wird eine Optimierung der nichtinvasiven Maßnahmen nicht gelingen und eine umgehende Intubation notwendig sein.

In der Notfallintubation von Neugeborenen Erfahrene können das Akronym „RALPH“ daher noch um ein „I“ zu „RALPHI“ erweitern.

Eine Fokussierung des gesamten Teams zunächst auf die Optimierung der nichtinvasiven Beatmung ist für Versorgende auf jedem Ausbildungs- und Erfahrungsniveau hilfreich und sinnvoll: