Bei anhaltender RA-Remission Methotrexat wieder absetzen?

Die europäische Rheuma-Liga spricht sich bei anhaltender Remission einer rheumatoiden Arthritis unter einem krankheitsmodifizierenden Medikament für eine Dosisreduktion und gegen das Absetzen aus. In ARCTIC-REWIND wurden die beiden Vorgehensweisen direkt verglichen. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), die nach Ausschleichen des Glukokortikoids unter einem krankheitsmodifizierenden Antirheumatikum (DMARD) mindestens sechs Monate in Remission sind, kann laut der europäischen Rheuma-Liga EULAR eine Dosisreduktion oder ein Strecken der Therapieintervalle in Betracht gezogen werden (Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2023). Vom Absetzen des DMARD wird in den aktuellen Empfehlungen abgeraten, weil „es überzeugende Evidenz gibt, dass das bei den meisten Patienten letztlich zu Schüben führt“. Eine Gruppe von Ärztinnen und Ärzten aus Oslo, Boston und Leiden hält dagegen: Für manche Patienten unter Monotherapie mit einem konventionellen synthetischen (cs) DMARD sei das Absetzen ein „gangbarer Weg“. Das Team um Siri Lillegraven vom Diakonhjemmet-Krankenhaus in Oslo beruft sich dabei auf neue Daten aus dem ARCTIC-REWIND-Projekt. Unterschied bei Schüben nicht signifikant In Phase 1 der Studie waren Erwachsene mit RA, die unter stabiler csDMARD-Monotherapie gemäß DAS (bewertet in 28 oder 44 Gelenken) seit mindestens zwölf Monaten in Remission waren, auf eine Weiterbehandlung entweder mit der bisherigen oder der halbierten Dosis randomisiert worden. Von den 78 Patienten und Patientinnen mit der halben Dosis blieben 56 ein Jahr lang in Remission. Diese 56 beteiligten sich an der jetzt veröffentlichten zweiten Studienphase: Nach dem Zufallsprinzip wurde die Behandlung bei 30 Teilnehmenden mit der halben Dosis des csDMARD (meistens Methotrexat) fortgesetzt und bei 26 beendet. Das Ergebnis: Nach weiteren zwölf Monaten hatten in der Gruppe mit der halben Dosis fünf (17%) und in der Gruppe ohne csDMARD zehn (38%) einen Schub durchgemacht, definiert als DAS > 1,6, Veränderung des DAS um ≥ 0,6 Einheiten oder zwei oder mehr geschwollene Gelenke. Die Differenz war statistisch jedoch nicht signifikant. Ein Vergleich nur der protokollgemäß behandelten Patienten ergab ähnliche Zahlen (35% vs. 18%) und ebenfalls keinen statistisch relevanten Unterschied. Mehrzahl ein Jahr medikamentenfrei in Remission Im Fall eines Schubs wurde das jeweilige csDMARD wieder auf die volle Dosis erhöht. Damit gelang es bei 67% der Patienten mit halber Dosis und bei 80% mit Therapieabbruch, die RA wieder in Remission zu bringen. Eine radiologische Progression der Gelenkveränderungen wurde bei 31% mit halber Dosis und 16% ohne DMARD beobachtet, erneut ein statistisch bedeutungsloser Unterschied. Unter fortgesetzter Therapie traten 26 unerwünschte Ereignisse auf, darunter eine schwere Infektion, ohne DMARD waren es 22. „Die fortgesetzte Behandlung mit der halben Dosis war dem Absetzen des csDMARD mit Bezug auf das Schubrisiko nicht überlegen“, konstatieren Lillegraven et al. Trotz des zumindest numerischen Vorteils der halben Dosis hätten in der Absetzgruppe „die meisten Patienten für mindestens ein Jahr eine medikamentenfreie Remission erreicht“. Damit sei das Absetzen zumindest für manche Patienten eine Option, sofern es mit einer strukturierten Nachbeobachtung verbunden werde. Mit den neuen Daten gebe es nun eine Basis für die gemeinsame Entscheidungsfindung. Das Wichtigste in Kürze Frage: Hat bei anhaltender Remission einer RA das Absetzen einer Monotherapie mit einem csDMARD Aussicht auf längerfristigen Erfolg? Antwort: In einer randomisierten Studie erlebten innerhalb eines Jahres 38% der Therapieabbrecher einen Schub, 17% waren es in der Gruppe, die unverändert ein csDMARD in halber Dosis erhielt. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Bedeutung: Für manche Patienten könnte das Absetzen der Therapie eine Alternative zur Dosisreduktion sein. Einschränkung: Studie mit nur 56 Patienten.

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