Risikofaktorenanalyse zu den Gründen des Ausscheidens aus der fachärztlichen Weiterbildung im Fach Orthopädie und Unfallchirurgie

Die Rahmenbedingungen der Medizin haben sich in den letzten 20 Jahren grundlegend verändert. Der medizinische Anspruch steht in Konkurrenz zu wirtschaftlichen Notwendigkeiten. Parallele epidemiologische, soziologische und legislative Veränderungen machen auch ein Überdenken der Facharztweiterbildung in O&U erforderlich, um den Versorgungsbedarf des Faches in Zukunft durch einen konstant hohen Prozentsatz von erfolgreich abgeschlossenen Weiterbildungen decken zu können.

Die Kündigung eines*einer WA bedeutet für die Klinik einen Produktivitätsverlust vom Zeitpunkt der Kündigung bis zur abgeschlossenen Einarbeitung des*der neuen Mitarbeiters*in. Die Kündigungsfrist und somit der Produktivitätsverlust wachsen mit der Beschäftigungsdauer des*der WA (erstes WB Jahr 6 Wochen, ab dem 5. Jahr 3 Monate) [12, 13]. Diese Überlegungen sind insbesondere vor dem Hintergrund des steigenden Bedarfs an orthopädisch/unfallchirurgischen Leistungen als Folge der demografischen Entwicklung, bei gleichzeitiger Verschärfung des Nachwuchsmangels, von großer Relevanz [7, 14‐18]. Die Minimierung von Weiterbildungsabbrüchen/-wechseln ist deshalb ein wesentlicher Beitrag zur Sicherstellung der Versorgung im Fach O&U.

Ziel der vorliegenden Studie ist es, persönliche und strukturelle Risikofaktoren zu identifizieren, welche zum Abbruch bzw. zum Wechsel der Weiterbildung in O&U führen.

Im Sommer 2020 wurde dann eine Online-Umfrage (SurveyMonkey Inc., San Mateo, California, USA) unter den WA im Fach O&U durchgeführt. Der Fragebogen wurde zunächst mit den WA der Klinik des Letztautors validiert (Pretest), da für dieses Kollektiv sämtliche Messparameter zur vergleichenden Auswertung verfügbar waren. Es zeigte sich eine hohe Reliabilität (< 10 % Abweichung). Zur Steigerung der Validität wurde die Formulierung der Fragen 32 und 33 angepasst. Der Survey war danach von Juli 2020 bis August 2020 abrufbar. Ein Reminder wurde 2 Wochen nach erstmaligem Versand und vor Schließung der Umfrage versandt. Es gab neben der Möglichkeit, den Survey nicht zu beantworten, die Option, nur einige Fragen unbeantwortet zu lassen oder die Befragung im Ganzen abzubrechen.

Der Survey umfasst 46 Fragen, die in Abhängigkeit des individuellen Weiterbildungsverlaufs mit 5 zusätzlichen Fragen ergänzt wurden. Es wurden dichotome Fragestellungen (ja/nein), Katalogfragen (Mehrfachantworten) und Likert-Skalen (6 stufig, 1–2 keine Zustimmung, 3–4 schwache Zustimmung, 5–6 starke Zustimmung) verwendet [19].

Über zweihundertfünfzig (253) von 2090 WA beantworteten den Survey (Bruttorücklaufquote 12 %), davon waren 32 Fragebogen unvollständig (< 15 % beantwortete Fragen). Es wurden daher 221 Datensätze ausgewertet (Nettorücklaufquote 11 %; Abb. 1).

Diese Studie beschreibt erstmalig die Häufigkeit von Klinikwechseln innerhalb der Facharztweiterbildung im Fachgebiet O&U. Die Wechselquote korrelierte mit den aus der Neurochirurgie bekannten Daten (NC: 37 %, O&U: 37 %) [25]. Lediglich 8 % der Wechsel waren formal zur erfolgreichen Beendigung der Weiterbildung notwendig, da die Weiterbildung an einer Einrichtung mit eingeschränkter Weiterbildungsberechtigung begonnen wurde. Die identifizierten Einflussfaktoren für einen Klinikwechsel wie Hospitation < 2 Tage vor Beginn der Weiterbildung (RR: 2,4, 95 %-KI: 1,52–3,78) und eine prospektive OP-Einteilung (RR: 0,48, 95 %-KI: 0,28–0,82) implizieren, dass ein erheblicher Anteil der Wechsel als Reaktion auf die herrschenden Arbeits- und Weiterbildungsbedingungen erfolgt, womit sie potenziell vermeidbar wären.

Der Altersmedian der Umfrageteilnehmer*innen von 28 Jahren (Geburtsjahrgang 1992, Generation Y), genauso wie die paritätische Verteilung von weiblichen und männlichen Umfrageteilnehmer*innen, zeigt, dass die adressierten Fragestellungen für diese Generation von großer Bedeutung sind. Da ein Großteil der Weiterzubildenden gegenwärtig der Generation Y angehört, können die erhobenen Daten Weiterbildenden als Grundlage der strategischen Personalentwicklung und Ausbildungsplanung dienen.

Belastbare Rahmenbedingungen und die planbare, strukturierte Vermittlung von Weiterbildungsinhalten sind die wesentlichen Merkmale, anhand derer die Angehörigen der Generation Y eine Bewertung ihrer Weiterbildungsinstitutionen durchführen [1, 22]. Entsprechend zeigt die Studie, dass eine verbindliche OP-Planung, die den individuellen Weiterbildungsstand berücksichtigt, das Risiko für ungeplante Klinikwechsel während der Weiterbildungszeit signifikant reduzieren kann. Entscheidend ist die rechtzeitige Kommunikation der Einteilung durch den verantwortlichen OA/FA, da nur selten Motivationsdefizite oder Frustration der WA hemmend wirken [27]. Bereits 2012 zeigten Websky et al., dass die Berufszufriedenheit in der chirurgischen Weiterbildung v. a. von weiterbildungsspezifischen Aspekten wie der fähigkeitsabhängigen Einteilung zu chirurgischen Eingriffen (Odds ratio 4,2) oder der Verfügbarkeit von Trainingskursen (Odds ratio 2,7) abhängt [17]. Die zeitliche und finanzielle Förderung von Fortbildungsmaßnahmen (z. B. Wet-Lab-Training; RR: 0,67, 95 %-KI: 0,46–0,99) wird auch in der vorliegenden Studie als relevant erachtet, dabei wird eine verstärkte Supervision mit formalisiertem Feedback bei der Durchführung von Tätigkeiten von den WA gewünscht. Proske et al. demonstrieren, wie ein institutionalisiertes Mentoring mit Feedbackschleife das Potenzial hat, die Vorbereitungen für Operationen relevant zu verbessern [28]. Eine weitere Strategie, die identifizierten Forderungen in eine kompetenzbasierte ärztliche Weiterbildung, wie sie die Musterweiterbildungsordnung seit 2018 vorsieht, zu integrieren, können Entrustable Professional Activities (EPA) sein [29]. Diese beinhalten vordefinierte Kompetenzen, die vom WA zu demonstrieren sind. Erreicht ein*eine WA ein bestimmtes Niveau (Level 4) in einer EPA, befähigt dies zur selbstständigen Durchführung. Dabei steht die Kompetenz im Fokus, nicht die Anzahl an durchgeführten Tätigkeiten [30].

Hinsichtlich der Lebensmodelle der Generation Y werden v. a. im akademischen Umfeld vermehrt genderunabhängige „relationale“ Karriereentscheidungen im Sinne von Doppelkarrieremodellen angestrebt, d. h., es wird die Umsetzung der Vollzeitkarrieren beider Partner*innen parallel zum Familienleben versucht. Üblicherweise passiert dies aus einer relativen ökonomischen Sicherheit heraus [31].

In diesem Zusammenhang ist die Einhaltung der vertraglich vereinbarten Arbeitszeiten ein objektiv messbares Kriterium, deren regelhafte Überschreitung im privaten Umfeld unmittelbar registriert wird. Die transparente Kommunikation von Maßnahmen zur Verbesserung der Weiterbildung und Änderungen der strukturellen Rahmenbedingungen wird zu einem wesentlichen Baustein, um Fehlwahrnehmungen zu vermeiden.

Ungeachtet dessen stellen die von der Generation Y gewünschte Planbarkeit und verbindliche Einhaltung von Arbeitszeiten unverändert eine Herausforderung dar. Die angegebene Arbeitszeit überschreitet bei 77 % der Befragten die vorgegebenen 48 Wochenstunden (EU Richtlinien von 2003) [4]. Dabei ist kein bedeutsamer Unterschied zu den von Merschin et al. [3] erhobenen Daten von 2014 erkennbar, die zeigten, dass über 80 % der Ärzt*innen in O&U mehr als 48 h pro Woche arbeiteten. Das Ziel der Arbeitszeitbegrenzung ist somit bisher nicht erreicht worden.

Auf der vorliegenden Datenbasis kann nicht geklärt werden, ob die Überschreitung der Arbeitszeiten aufgrund unzulänglicher Arbeitsorganisation zustande kommt, oder ob der zugrunde gelegte Personalbedarf den tatsächlichen Arbeitsanfall nicht abbildet. Im letztgenannten Fall können Weiterbildende durch die Definition von Personaluntergrenzen unterstützt werden, Strukturen zu etablieren, die die Einhaltung der vereinbarten Arbeitszeiten gewährleisten [32, 33].

Das Geschlecht hat in der vorliegenden Studie keinen signifikanten Einfluss auf das Wechseln oder Ausscheiden aus der Weiterbildung und unterscheidet sich somit von den erhobenen Daten in der NC [25]. Die Parität der Geschlechterverteilung der Teilnehmer*innen, bei gleichzeitig höherem Männeranteil in der Gesamtpopulation der WA, lässt vermuten, dass die abgefragten Thematiken für Chirurginnen allerdings eine höhere Relevanz haben als für die männlichen Kollegen. Dabei haben relevante Themen wie die verlässliche Einhaltung der Arbeitszeiten und das rechtzeitige Erscheinen des Dienstplanes Schnittmengen mit den geschlechtsunabhängigen Forderungen der Generation Y. Die in dieser Generation gelebten Partnerschaftsmodelle zeigen, dass Themen, die in der Vergangenheit hauptsächlich mit der Lebenswirklichkeit von Chirurginnen assoziiert wurden, mittlerweile tatsächlich genderunabhängige Themen einer Generation sind.

Gleichzeitig darf nicht ignoriert werden, dass im 8. Semester 39 % der Medizinstudentinnen O&U als Wunschfach angeben, wohingegen nach dem Praktischen Jahr nur noch 13 % diesen Wunsch äußern. Begründet wird der Interessenverlust mit den Arbeitszeiten, der Unvereinbarkeit mit der Familienplanung sowie dem Umstand, dass O&U ein männerdominierter Fachbereich sei [7, 20]. Chirurginnen gewichteten in einer Umfrage im Jahr 2010 die Faktoren Work-Life-Balance und Familienleben höher als männliche Kollegen [34].

Alle skizzierten Maßnahmen werden Wechsel in der Weiterbildung nicht vollständig verhindern können. Vielmehr ist abschließend zu diskutieren, welches Potenzial gesteuerte, mandatorische Wechsel für die Gestaltung der Weiterbildung, wie sie z. B. in der schweizerischen Musterweiterbildungsordnung bereits vorgesehen sind, haben [35]. Wechsel zwischen Krankenhäusern unterschiedlicher Versorgungsstufen können unterschiedliche Dienstmodelle ermöglichen, den Zugang zu Fortbildungskonzepten steigern und das operative Ausbildungsspektrum erweitern. Das Ziel muss eine gesteigerte Zufriedenheit mit den Weiterbildungsbedingungen sein.

In der Vergangenheit war das frühestmögliche Ablegen der Facharztprüfung das wesentliche Qualitätskriterium einer gelungenen Weiterbildung. Vor dem Hintergrund der hier dargestellten Entwicklung wird klar, dass gegenwärtig sowohl die Bewertungsmaßstäbe als auch die bewertenden Instanzen (partnerschaftliches Umfeld) einem grundlegenden Wandel unterworfen sind.

In der aktuellen Weiterbildungsgeneration werden aus empfundener Unzufriedenheit mit den Weiterbildungsbedingungen Konsequenzen in Form von Arbeitsplatzwechseln gezogen. Das stellt eine Herausforderung für die Arbeitgeber*innen dar.

Die letztgenannten Überlegungen setzen voraus, dass die WA sich tatsächlich für ein belastbares Lebens- und Karrieremodell entscheiden. In Zukunft wird die Personalentwicklung einer Klinik den Lebensmodellen der WA und Mitarbeiter*innen folgen müssen; um im Gegenzug von den WA und Mitarbeiter*innen, die zur Aufrechterhaltung einer qualitativ nachhaltigen Patientenversorgung zwingend erforderliche Loyalität zu erhalten.

In der praktischen Umsetzung von Aus- und Weiterbildung haben diese Entwicklungen Konsequenzen, die zum jetzigen Zeitpunkt kaum absehbar sind. Insbesondere die Vermittlung und der Erhalt von Skills werden das tradierte Lehr- und Lernmodell des „Schau hin und sei dabei“ verlassen müssen. Die punktuell verfügbaren und didaktisch ausgereiften Wet-Lab-Weiterbildungsformate sind ein Schritt in die richtige Richtung, die durch Konzepte wie z. B. spezifische Mentoring-Programme, die schwangerschaftsbedingten Verzögerungen der Ausbildung, genauso wie Skill-Verluste, gezielt adressieren und auffangen [36].