Patienten, die an einer chronischen Herzinsuffizienz leiden, sind besonders häufig von einer chronischen Nierenfunktionseinschränkung („chronic kidney disease“, CKD) betroffen [1]. Ohne adäquate medikamentöse Behandlung, welche insbesondere die Therapie begleitender Risikofaktoren wie Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie beinhaltet, ist diese vulnerable Patientengruppe von einer deutlich erhöhten kardiovaskulären Sterblichkeit betroffen [2].

Auch für Patienten mit höhergradigen Herzklappenvitien [3], wie die hochgradige Aortenklappenstenose oder die hochgradige Mitralklappeninsuffizienz, sowie für Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK; [4]) ist die zugrunde liegende Nierenfunktion von Relevanz. Insbesondere dann, wenn eine Intervention – sowohl durch interventionelle als auch chirurgische Verfahren – vorgesehen ist. Entsprechende Handlungsempfehlungen sind daher wichtig. Dies gilt auch für die Einleitung von Nierenersatzverfahren in der Intensivmedizin.

Bisher konnte in randomisierten, kontrollierten Studien nur die Therapie mittels ACE („angiotensin-converting enzyme“)-Hemmer bzw. AT1(Angiotensin-II-Rezeptor Subtyp 1)-Blocker (Angiotensinrezeptorblocker, ARB) bei dieser Patientengruppe eine Prognoseverbesserung zeigen. Mit den vor wenigen Jahren eigentlich als orale Antidiabetika zugelassenen SGLT2(„sodium-glucose linked transporter 2“)-Inhibitoren steht nun eine wichtige neue Therapieoption für herz- und nierenkranke Patienten zur Verfügung.

Nach den positiven Ergebnissen der Studienprogramme zu Empagliflozin (EMPA-REG-OUTCOME [5, 6]/EMPEROR-Reduced [7]), Canagliflozin (CANVAS/CANVAS‑R [8]/CREDENCE [9]) und Dapagliflozin (DECLARE-TIMI-58 [10]/DAPA-HF [11]), welche alle eine Reduktion der Rate an herzinsuffizienzbedingter Hospitalisierung sowie eine Reduktion des renalen Endpunkts bei Patienten mit Diabetes mellitus zeigten (Tab. 1), wurden in DAPA-CKD nun erstmals auch chronisch nierenkranke Patienten mit und ohne Diabetes mellitus untersucht [12].

Die KDIGO hat im Jahr 2020 ihre aktualisierten Leitlinien zur Hypertonie bei CKD veröffentlicht [16]. Dabei wird erstmals eine Senkung des systolischen Blutdrucks auf Werte unterhalb von 120 mm Hg (standardisierter Praxisblutdruck) für nichtdialysepflichtige, chronisch nierenkranke Patienten empfohlen. Die neuen Zielwerte basieren im Wesentlichen auf den Ergebnissen der SPRINT- [17, 18] und der ACCORD-Studie [19] und liegen unterhalb der Zielwertempfehlungen von US-amerikanischen (American College of Cardiology [ACC]/American Heart Association [AHA]; [20]) und europäischen Leitlinien (European Society of Cardiology [ESC]/European Society of Hypertension [ESH]; [21]; Tab. 2; [22]). Zielwerte für diastolische Blutdruckwerte wurden bewusst nicht festgelegt, auch verzichtete man im Gegensatz zu den vorherigen Leitlinien – bei jetzt insgesamt niedrigeren systolischen Zielblutdruckwerten – auf die Unterscheidung zwischen dem Vorliegen einer Albuminurie oder keiner Albuminurie. Die Zielwerte für Nierentransplantierte liegen in den neuen Leitlinien unverändert bei weniger als 130/80 mm Hg.

Zur Hypertoniebehandlung werden begleitende Lebensstilmaßnahmen empfohlen, wie die Reduktion des Salzkonsums (absolute Einnahme von Natriumchlorid) auf weniger als 5 g/Tag und ausreichende körperliche Bewegung von mindestens 150 min/Woche. Die medikamentöse Behandlung mittels ACE-Hemmer oder ARB wird – unter regelmäßiger Kontrolle der Serumkreatinin- und Serumkaliumwerte – für Patienten sowohl mit als auch ohne Diabetes in den KDIGO-GFR-Stadien G1–G4, A2–A3 sowie für Diabetespatienten ohne Albuminurie und einer eGFR von weniger als 60 ml/min/1,73 m² unter Titration bis zur maximalen Dosis empfohlen [16].

Für Patienten mit CKD und therapieresistenter Hypertonie sollte eine Kombination mit bisher zugelassenen Mineralokortikoidrezeptorantagonisten wie Spironolacton oder Eplerenon nur dann erfolgen, wenn sie in der Vergangenheit keine Hyperkaliämie zeigten und eine eGFR von mehr als 45 ml/min/1,73 m² aufweisen. Für chronisch nierenkranke Patienten sämtlicher Stadien mit und ohne Diabetes ist die Kombination von ACE-Hemmern bzw. ARB und direkten Renininhibitoren aufgrund des erhöhten Risikos für das Auftreten einer Hyperkaliämie oder eines akuten Nierenversagens zu vermeiden [16].

Die neuen KDIGO-Leitlinien empfehlen einen systolischen Zielblutdruckwert für chronisch nierenkranke, nichtdialysepflichtige Patienten von weniger als 120 mm Hg; ein diastolischer Zielblutdruckwert wurde nicht festgelegt.

Unter Therapie mit ACE-Hemmern oder ARB kann es zu einer Nierenfunktionsverschlechterung mit begleitender Hyperkaliämie kommen. Obwohl die Datenlage für ACE-Hemmer und ARB bezüglich der kardiovaskulären und renalen Prognose durchweg vorteilhaft ist, bedingen ein Abfall der eGFR und/oder das Auftreten einer Hyperkaliämie – meist verursacht durch die Hemmung der Produktion von Angiotensin II und der Abnahme der Aldosteronsekretion – klinisch oftmals ein Pausieren oder Absetzen dieser Substanzen. Eine Studie aus Pennsylvania, USA, untersuchte nun anhand der daten von 3909 Patienten, ob das Absetzen der ACE-Hemmer oder ARB innerhalb von 6 Monaten nach eGFR-Abfall prognostische Auswirkungen hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse (Tod, akuter Myokardinfarkt, Koronarinterventionen oder Bypassoperation), der Sterblichkeitsrate oder des Auftretens eines akuten Nierenversagens hatte [23]. Als Schwellenwert wurde eine eGFR von 30 ml/min/1,73 m² definiert. Kam es zu einem Abfall der eGFR auf Werte unterhalb von 30 ml/min/1,73 m², wurde bei 1235 Patienten die Einnahme eines ACE-Hemmers bzw. eines ARB beendet, bei 2674 Patienten wurde die Einnahme trotz eGFR-Abfall fortgeführt [23].

Im medianen Nachbeobachtungszeitraum von 2,9 Jahren war das Absetzen der ACE-Hemmer- bzw. der ARB-Therapie mit einem höheren Sterblichkeitsrisiko assoziiert (HR: 1,39; 95 %-KI: 1,20–1,60; Abb. 2). Dies galt auch für das Auftreten von kardiovaskulären Komplikationen. Patienten, bei denen die RAAS-Inhibition aufgrund einer Nierenfunktionsverschlechterung beendet wurde, hatten ein relativ höheres Risiko für das Auftreten von schweren kardiovaskulären Ereignissen („major adverse cardiac events“ [MACE]; HR: 1,37; 95 %-KI: 1,20–1,56). Im Hinblick auf das Auftreten einer terminalen Nierenfunktionseinschränkung gab es keine Unterschiede. Bei Patienten, bei denen die ACE-Hemmer- bzw. die ARB-Therapie beendet wurde, kam es weniger häufig zu Hyperkaliämien (HR: 0,65; 95 %-KI: 0,54–0,79; [23]). Einschränkend muss gesagt werden, dass es sich bei der vorliegenden Studie um eine reine Beobachtungsstudie handelt.

Unter Fortführung der Behandlung mit ACE-Hemmer oder ARB kam es trotz eGFR-Abfalls auf Werte unter 30 ml/min/1,73 m² nicht zu erhöhten Raten einer terminalen Niereninsuffizienz. Das Risiko, zu versterben oder ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden, war unter fortgeführter Therapie niedriger. Allerdings nahm die Rate an Hyperkaliämien zu.

Patienten mit CKD sind besonders häufig bereits in frühen Stadien von Herzklappenvitien wie Aortenklappenstenose oder Mitralklappeninsuffizienz betroffen [3]. Die Mehrzahl der Patienten mit seniler kalzifizierter Aortenklappenstenose, die mit einem interventionellen Aortenklappenersatz („transcatheter aortic valve implantation“, TAVI) behandelt werden, weist auch eine begleitende chronische Nierenfunktionseinschränkung auf. Eine rezent veröffentlichte Post-hoc-Analyse der PARTNER-Studien (PARTNER 1, 2, S3) an 5190 Patienten konnte dabei zeigen, dass die vorliegende Nierenfunktionseinschränkung auch die Prognose nach der Intervention beeinflusst [24, 25]. Insgesamt 91 % der Teilnehmer hatten zum Untersuchungsbeginn eine eGFR von weniger als 90 ml/min/1,73 m² (KDIGO-GFR-Stadium < G2); periinterventionell wurden durchschnittlich 100 ml Kontrastmittel appliziert. Patienten mit geringerer Nierenfunktion hatten im Vergleich zu denen mit höherer Nierenfunktion eine höhere Sterblichkeit im postinterventionellen Verlauf. Die Nierenfunktion stabilisierte oder verbesserte sich nach der TAVI bei 89 % der untersuchten Patienten. Das Risiko, eine dialysepflichtige Nierenfunktionseinschränkung zu erleiden, lag bei nur 0,035 % [25].

Als mögliche zugrunde liegende Mechanismen, die eine Verbesserung der Nierenfunktion erklären könnten, werden die Erhöhung des „cardiac output“, die Reduktion intrakardialer Drücke und der Vorlast sowie eine Reduktion der Aktivität des Sympathikus- sowie des RAAS-Systems diskutiert [25].

Diese Daten unterstreichen die Bedeutung der Aortenklappenstenose im Rahmen des kardiorenalen Syndroms. Eine Nierenfunktionseinschränkung sollte nicht als Kontraindikation für eine TAVI verstanden werden.

Auch die hochgradige sekundäre Mitralklappeninsuffizienz bei Herzinsuffizienz ist eine relevante Komorbidität der CKD. Die interventionelle Edge-to-edge-Reparatur mittels MitraClip®-Implantation hat sich bei ausgewählten Patienten als sichere und effektive Methode etabliert. Eine rezent veröffentlichte Studie untersuchte an 721 Patienten mit hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz das Risiko des Auftretens eines akuten Nierenversagens (Serumkreatininanstieg > 0,3 mg/dl oder > 50 % gegenüber dem Ausgangsserumkreatinin oder Einleitung einer Hämodialyse während der Hospitalisierung) nach MitraClip®-Implantation [26]. Die Teilnehmer waren im Schnitt 72 Jahre alt und hatten eine mittlere eGFR von 44 ml/min/1,73 m², bzw. 75 % der Patienten wiesen definitionsgemäß eine CKD auf. Bei 15 % der Patienten trat postinterventionell ein akutes Nierenversagen auf, obwohl bei der MitraClip®-Implantation in der Regel kein Kontrastmittel verwendet wird. Patienten, bei denen ein akutes Nierenversagen auftrat, hatten insgesamt eine schlechtere Prognose. Risikofaktoren für das Auftreten eines akuten Nierenversagens waren eine Anämie, die Gabe von nephrotoxischen Substanzen, eine Vollnarkose, transiente Hypotonien, Blutungsereignisse und eine nicht erfolgreiche Prozedur. Neben einer höheren Rate an Blutungskomplikationen (19,4 % vs. 2,2 %; p < 0,001) kam es zu einer höheren Sterblichkeit nach 2 Jahren (38,6 % vs. 17,8 %; p < 0,001) und einer höheren Rate an MACE (58,5 % vs. 22,3 %; p < 0,001). Weiterhin nahm bei diesen Patienten die Nierenfunktion in den folgenden 12 Monaten signifikant um 20 % ab (eGFR: von 41,8 auf 33,4 ml/min/1,73 m²; p < 0,001), wohingegen sich die Nierenfunktion bei Patienten ohne postinterventionelles akutes Nierenversagen um 3 % stabilisierte [26].

Ein akutes Nierenversagen nach MitraClip®-Implantation trat bei 1 von 6 Patienten auf und war mit perioperativen Komplikationen assoziiert. Im Gegensatz zu Patienten ohne hatten Patienten mit akutem Nierenversagen eine insgesamt schlechtere postinterventionelle Prognose.

Die akute Nierenschädigung ist bei kritisch kranken Patienten häufig zu finden und mit einer hohen Sterblichkeit und schwerwiegenden Komplikationen assoziiert [27]. Treten bei fortgeschrittener akuter Nierenschädigung lebensbedrohliche Komplikationen, beispielsweise Stoffwechselstörungen in Form von schwerer metabolischer Azidose, Hyperkaliämie oder Hypervolämie, auf, ist zur Korrektur dieser Störungen das Einleiten einer Nierenersatztherapie indiziert. Zahlreiche Studien beschäftigten sich mit der Hypothese, ob eine frühzeitige (bzw. vorzeitige) Einleitung einer Nierenersatztherapie im Vergleich zur standardmäßigen Indikationsstellung mit einer geringeren Sterblichkeit assoziiert ist [28]. In einer systematischen Metaanalyse von individuellen Patientendaten ausgewählter randomisierter Studien wurden die Effekte eines frühen (2–8 h) oder verzögerten Beginns (25–57 h) einer Nierenersatztherapie hinsichtlich der 28-Tages-Sterblichkeit (primärer Endpunkt) untersucht [28]. Eingeschlossen wurden 2143 kritisch kranke Patienten aus 10 randomisierten Studien mit schwerer akuter Nierenschädigung und KDIGO/AKI(„acute kidney injury“)-Stadium 2–3 oder einem SOFA(„sepsis-related organ failure assessment“)-Score von 3 oder mehr, bezogen auf die Nierenfunktion. Von insgesamt 1664 untersuchten Patienten, zu denen es individuelle Daten in Bezug auf diesen Endpunkt gab, erreichten 366 (44 %) in der „verzögerten“ und 355 (43 %) in der „frühzeitigen“ Gruppe den primären Endpunkt (RR: 1,01; 95 % KI 0,91–1,13; p = 0,80). Hinsichtlich schwerer Nebenwirkungen (Hyperkaliämien, Blutungen oder Herzrhythmusstörungen) zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Auch in verschiedenen Subgruppen hatte das Vorliegen einer CKD oder ein unterschiedlich hoher SOFA-Ausgangsscore keinen Einfluss auf den Behandlungseffekt. Insgesamt 42 % der Patienten in der „verzögerten“ Gruppe erhielten im Untersuchungszeitraum keine Nierenersatztherapie. Anhand dieser metaanalytischen Ergebnisse lässt sich schlussfolgern, dass kein signifikanter Unterschied in der 28-Tages-Sterblichkeit bei Patienten mit akuter Nierenschädigung hinsichtlich des Startzeitpunkts einer Nierenersatztherapie vorliegt und keine Vorteile aus einem vorzeitigen Beginn dieser Therapie resultieren [28]. Ohne Vorliegen einer Dialyseindikation sollte eine Nierenersatztherapie bei akuter Nierenschädigung nicht mehr vorzeitig durchgeführt werden. Es konnte zudem gezeigt werden, dass ein früh-/vorzeitiger Beginn einer Nierenersatztherapie nicht nur mit einer erhöhten Komplikationsrate, sondern auch in 35–49 % der Fälle mit einer „unnötigen“ Nierenersatztherapie assoziiert war [29, 30].

Die kürzlich erschienene STARRT-AKI-Studie verglich ebenfalls unterschiedliche Zeitpunkte der Initiierung einer Nierenersatztherapie und bestätigte die Ergebnisse der oben diskutierten Metaanalyse [31]. Insgesamt 2927 Patienten mit akuter Nierenschädigung (KDIGO-AKI-Stadium 2–3) erhielten nach erfolgter Randomisierung in der „frühzeitigen“ Gruppe im Median nach 6,1 h eine Nierenersatztherapie, wohingegen die „Standardtherapie“-Gruppe bis zum Erfüllen konservativer Indikationskriterien (Serumkalium > 6,0 mmol/l; pH < 7,20; Serumbikarbonat < 12 mmol/l, lebensbedrohliche Volumenüberladung) ohne Nierenersatztherapie behandelt wurde. Die Kriterien zur Einleitung einer Nierenersatztherapie wurden von 61,8 % der Patienten im Verlauf von im Median 31,1 h erfüllt. Den primären Endpunkt erreichten 643 (43,9 %) Patienten in der „frühzeitigen“ und 639 (43,7 %) in der „Standardstrategie“-Gruppe. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen hinsichtlich der 90-Tages-Sterblichkeit (RR: 1,00; 95 %-KI: 0,93–1,09). Nennenswert ist allerdings, dass in der „frühzeitigen“ Gruppe die dauerhafte Dialysepflichtigkeit (RR: 1,74; 95 %-KI: 1,24–2,43) sowie die Anzahl der Rehospitalisierungen nach 90 Tagen signifikant höher waren (RR: 1,23; 95 %-KI: 1,02–1,49). Zusätzlich traten unerwünschte Ereignisse, am häufigsten in Form von Blutdruckabfällen oder Hypophosphatämien, in der „frühzeitigen“ Gruppe signifikant häufiger auf (RR: 1,40; 95 %-KI: 1,21–1,62; p < 0,001; [31]).

Ein vorzeitiger Einsatz eines Nierenersatzverfahrens im Vergleich zur Standardtherapie ist nicht mit einer Prognoseverbesserung assoziiert, erhöht aber die Komplikationsrate.

Bei Patienten mit CKD sind kardiovaskuläre Erkrankungen die häufigste Todesursache. Die KHK kann mittels medikamentöser, konservativer bzw. Revaskularisationstherapien via perkutane Koronarintervention bzw. Bypassoperation behandelt werden. Invasive Behandlungsansätze in Form einer Koronarangiographie oder einer Revaskularisationstherapie bei niereninsuffizienten Patienten können mit Komplikationen verbunden sein. Es stellt sich daher die Frage, ob dieses erhöhte Risiko im Vergleich zur konservativen medikamentösen Therapie mit einem längerfristig geringeren Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Niereninsuffizienz und chronischem Koronarsyndrom (CCS) einhergeht. Dieser Frage widmete sich die ISCHEMIA-CKD-Studie, in welche mehr als 750 Patienten mit einer schweren Nierenfunktionseinschränkung (eGFR < 30 ml/min/1,73 m² oder bestehende Dialysepflichtigkeit) und gleichzeitig vorliegendem CCS mit stressinduzierter moderater oder schwerer Myokardischämie eingeschlossen wurden [32]. Nach erfolgter Randomisierung erhielt die „initial-invasive“ Gruppe innerhalb der folgenden 30 Tage eine Koronarangiographie zusätzlich zur medikamentösen Standardtherapie, welche bei vorhandener Indikation ggf. durch eine perkutane Koronarintervention oder eine koronararterielle Bypassoperation ergänzt wurde. Die „konservative“ Gruppe erhielt eine aus Lebensstilmodifikation und medikamentöser Standardtherapie bestehende Behandlung, welche jedoch bei Auftreten von Komplikationen oder Unwirksamkeit dieser Behandlungsform auf eine invasive Therapie umgestellt wurde. Den kombinierten primären Endpunkt, bestehend aus Tod und nichttödlichem Myokardinfarkt, erreichten nach einer medianen Beobachtungszeit von 2,2 Jahren in der „initial-invasiven“ Gruppe 123 Patienten und in der „konservativen“ Gruppe 129 Patienten mit einer geschätzten 3‑Jahres-Inzidenz von 36,4 % und 36,7 % (HR: 1,01; 95 %-KI: 0,79–1,29). Es zeigte sich somit kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich des Auftretens des primären Endpunkts. Zusätzlich zeigte sich im Gruppenvergleich ebenfalls kein signifikanter Unterschied bezüglich des kombinierten sekundären Endpunkts, welcher ergänzend die Hospitalisierung im Rahmen einer instabilen Angina pectoris, einer Herzinsuffizienz oder eines wiederbelebten Herzkreislaufstillstands einschloss. Allerdings hatten Patienten aus der „initial-invasiven“ Gruppe eine signifikant höhere Inzidenz für Schlaganfälle (HR: 3,76; 95 %-KI: 1,52–9,32; [32]).

Wichtig ist es, darauf hinzuweisen, dass Patienten mit Herzinsuffizienz und Hauptstammstenose nicht in die Untersuchung eingeschlossen worden sind. Ferner fehlen bislang Daten, die den Einfluss der prozeduralen FFR(fraktionelle Flussreserve)-Messung auf das Studienergebnis untersuchten.

Eine initial-invasive Therapie bei Patienten mit schwerer CKD und gleichzeitig bestehendem CCS verringerte in ISCHEMIA-CKD nicht die Mortalität oder das Auftreten von nichttödlichem Myokardinfarkt im Vergleich zur konservativen Strategie.