Eignung der Bestimmung prozentualer Hörverluste zum Monitoring der Cochlea Implantat Rehabilitation

Mit der Ausdehnung der Entschädigungspflicht der Sozialversicherung auf bestimmte gewerblich bedingte Ohrenleiden, auf durch Lärm verursachte Taubheit oder an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit im Jahr 1929 [16] wuchsen die Anforderungen an die gutachterliche audiologische Hörprüfung stetig an. Im Rahmen solcher audiologischer Hörprüfungen können durch verschiedene ton- und sprachaudiometrische Messverfahren zahlreiche Messwerte erhoben werden, die in anschließender Zusammenschau eine differenzierte Diagnostik und Begutachtung einer vorliegenden Hörstörung erlauben. Auf die Einführung der apparativen Sprachaudiometrie [11] in der Mitte des vorigen Jahrhunderts folgten unter anderem Bestrebungen, die einzelnen Messwerte der Sprachaudiometrie in einem Zahlenwert zu konzentrieren und so den prozentualen Hörverlust (pHV) gegenüber Normalhörenden darstellen zu können [3]. Diese Methode der Bestimmung des pHV aus dem Sprachaudiogramm wurde von Boenninghaus und Röser [3, 4] vorgestellt, von Feldmann [9] verbessert und schließlich von Brusis [5] überarbeitet [4]. Diese Methode wird bis heute bei der quantitativen Bemessung des Hörvermögens, beispielsweise bei der Begutachtung von Schwerhörigkeiten, angewendet [10]. Vor dem gleichen Hintergrund stellte Röser [20, 21] verschiedene Tabellen zur Schätzung des pHV aus dem Tonaudiogramm vor.

Bei der Entwicklung der verschiedenen Methoden zur Bestimmung des pHV wurde zunächst darauf geachtet, dass eine vorliegende Schwerhörigkeit unabhängig von der verwendeten Methode einen möglichst ähnlichen Wert annahm. Dieser Ansatz kann bei der Bewertung eines rehabilitativen Versorgungsprozesses, wie beispielsweise bei der Cochleaimplantat(CI)-Versorgung, nicht vorausgesetzt werden. Nach Annahme der Autoren kann die Entwicklung der Sprachverständlichkeit im Rahmen der CI-Rehabilitation nur bei optimaler Einstellung der Stimulationsparameter das gewünschte Versorgungsziel erreichen. So konnten zum Beispiel Rader et al. [18] zeigen, dass die Optimierung der Parameter zur CI-Stimulation insbesondere auf dem Niveau der Wahrnehmbarkeitsschwelle der Elektrostimulation die Basis einer verbesserten Sprachverständlichkeit mit CI darstellt. Die Autoren leiten daraus die weitere Annahme ab, dass sich die Wirkung eines multidisziplinären CI-Rehabilitationskonzepts in der Konvergenz des pHV über der Zeit der Hörerfahrung, ermittelt aus ton- und sprachaudiometrischen Befunden, zeigen muss.

Ziel dieser Arbeit ist es, durch retrospektive Analyse der verfügbaren ton- und sprachaudiometrischen Daten aus dem CI-Versorgungsprozess an der Einrichtung der Autoren die Eignung der Bestimmung der pHV aus ton- und sprachaudiometrischen Befunden über der Zeit zu analysieren und die Möglichkeiten zur Evaluation von CI-Versorgungsergebnissen zu prüfen. Die Grundannahme besteht darin, dass sich eine fortschreitende Hörrehabilitation in einer Konvergenz des prozentualen Hörverlusts, bestimmt aus der Sprachaudiometrie mit CI (pHV_FB), an den prozentualen Hörverlust, bestimmt aus der kategorialen Lautheitsskalierung mit CI (pHV_KLS), zeigt. Darüber hinaus sollen die drei verschiedenen Ansätze zur Bestimmung des pHV aus dem Sprachaudiogramm [3‐5, 9] gegenüber gestellt werden.

In Abb. 1 sind pHV_KL und pHV_FB aller verfügbaren Datensätze über den diskreten Zeitpunkten der Routinekontrollen als Lage- und Streumaße dargestellt. In Tab. 2 sind die Anzahlen der ermittelbaren pHV zu den jeweiligen Zeitpunkten aufgelistet. Während die Werte des pHV_KLS eine vergleichsweise kleine Streuung von ca. 15 Prozentpunkten aufzeigen, findet sich bei den Werten des pHV_FB eine deutlich größere und über der Zeit abnehmende Streuung. Außerdem zeigt sich eine Konvergenz der mittleren pHV ab dem Zeitpunkt der CI-Erstanpassung (EAP).

Die sprachaudiometrischen Ergebnisse im Verlauf der Zeit sind in Abb. 2 und 3 dargestellt. Die Ausreißer in Abb. 2 zeigen hier Nichtnutzer bzw. Fälle mit ausgebliebenem Therapieerfolg.

Unter der Annahme, dass sich eine optimale Sprachverständlichkeit nur auf Basis einer optimalen Hörschwelle einstellen kann, erwarten die Autoren den pHV_FB regelhaft größer als den pHV_KLS. In einem Streudiagramm mit pHV_KLS auf der Abszisse und pHV_FB auf der Ordinate würden sich die Wertepaare somit links oberhalb der Winkelhalbierenden darstellen.

In Abb. 4 sind der pHV_FB über dem pHV_KLS zu den jeweiligen Versorgungszeitpunkten im Streudiagramm dargestellt. Der Durchmesser der einzelnen Punkte symbolisiert dabei das gehäufte Auftreten von Wertepaaren.

Entsprechend der Grundannahme der Autoren, dass die Differenz aus pHV_FB und pHV_KLS positive Werte annehmen wird, erfolgte ein Test auf Binomialverteilung aller Wertepaare zu den jeweiligen Versorgungszeitpunkten mit der Software R [17, 22]. Fehlende oder unvollständige Werte wurden ausgeschlossen. Die Ergebnisse der Tests auf Binomialverteilung sind in Tab. 3 gelistet. Die Grundannahme der Autoren kann hier als bestätigt interpretiert werden, da die Erfolgswahrscheinlichkeit zu jedem Versorgungszeitpunkt größer als 83 % ist. Diese Aussage kann sogar noch verstärkt werden, wenn eine Ungenauigkeit bei der Bestimmung des pHV_KLS von 10 % eingerechnet wird. In diesem Fall liegen die Erfolgswahrscheinlichkeiten des Tests auf Binomialverteilung zu allen Zeitpunkten oberhalb von 92 %.

Die Ermittlung prozentualer Hörverluste aus ton- und/oder sprachaudiometrischen Befunden ist ein etabliertes Verfahren im Rahmen der Begutachtung und der quantitativen Bemessung des menschlichen Hörvermögens. Zur Evaluation vor Hörsystemversorgungen, wie beispielsweise der CI-Versorgung, ist dieses Verfahren bisher nicht eingesetzt worden.

Die Bestimmung des pHV aus den Ergebnissen der kategorialen Lautheitsskalierung ist ohne Weiteres möglich. Hierfür kann die mittels linearer Regression bestimmte Isophone der Kategorie „sehr leise“ verwendet werden und der pHV_KLS aus den Teilkomponenten der Tabelle nach Röser [20] aufsummiert werden. Die Methode zur Hörschwellenbestimmung aus der kategorialen Lautheitsskalierung nach Rader et al. [18] könnte alternativ eingesetzt werden. Dieser Ansatz bliebe sogar unabhängig von der Steilheit der einzelnen Pegel-Lautheits-Funktion, setzt jedoch eine hinreichende Genauigkeit des Algorithmus zur adaptiven Pegelsteuerung in Schwellennähe voraus.

Die Bestimmung des pHV aus den sprachaudiometrischen Prüfungen mit dem Freiburger Sprachtest im freien Schallfeld ist ebenso möglich. Bei der Bestimmung des gewichteten Gesamtwortverstehens w_S können, unter Berücksichtigung der eingeschränkten überschwelligen Dynamik der proprietären CI-Stimulationsstrategien, die Ergebnisse bei den empfohlenen Messpegeln 50-65-80 dB_SPL [6] herangezogen werden.

Zur Vereinfachung der Berechnung des prozentualen Hörverlusts aus dem Sprachaudiogramm und verbesserten Bewertung geringgradiger Hörverluste wurde von Brusis [5] eine überarbeitete Tabelle vorgestellt. Diese Tabelle findet bei der Begutachtung von Lärmschwerhörigkeiten seither Anwendung [7]. Allerdings weisen CI-Träger*innen durch die herstellerspezifische Eingangspegelbegrenzung einen systembedingten Hörverlust auf, der einen milden bis moderaten Hörverlust erwarten lässt [23]. Aus Sicht der Autoren wäre eine gezielte Überarbeitung der Tabellen zur Ermittlung von pHV_KLS und pHV_FB für eine optimale Bewertung von Hörsystemversorgungen nach dem Vorbild von Brusis wünschenswert.

Die vorgestellten Ergebnisse zeigen, wie erwartet, eine Konvergenz der pHV im Verlauf des Rehabilitationsprozesses. Die Entwicklung der Sprachverständlichkeit mit CI über den Versorgungszeitraum kann sehr individuell verlaufen [2, 14]. Eventuelle Defizite in der schwellennahen Wahrnehmung akustischer Stimuli mit CI können durch präzises Einstellen der CI-Stimulationsparameter im Rahmen des CI-Rehabilitationsprozesses frühzeitig behoben werden [18]. Der pHV_KLS bietet hier eine elegante Möglichkeit, die Güte der schwellennahen CI-Einstellung mit nur einem Wert darzustellen. Im Hinblick auf das CI-Versorgungsziel eines bestmöglichen Ausgleichs kann hier der Bezug zur Normalhörigkeit hergestellt werden. In gleicher Weise kann die Entwicklung der Sprachverständlichkeit über der Zeit in nur einem Wert dargestellt werden, da die Ermittlung des pHV_FB sowohl die Sprachverständlichkeitsschwelle in Ruhe (HVZ) als auch die gesamte Einsilberdiskrimination in Ruhe über die Bestimmung des Gesamtwortverstehens integriert. Bei Verwendung des gewichteten Gesamtwortverstehens geht die Sprachverständlichkeit bei niedrigen Pegeln mit höherem Gewicht ein. Die Effekte von verbesserten Fitting-Strategien [18] oder verbesserter Mikrofontechnologie bei Prozessorneuversorgungen [12] würden sich so deutlich im pHV_FB zeigen.

Die individuelle Entwicklung der Sprachdiskrimination ist, neben einer möglichst optimalen Einstellung des CI-Systems, von einer Reihe ätiologischer Faktoren abhängig [2, 14]. Bei individueller bzw. patientenspezifischer gemeinsamer Betrachtung von pHV_KLS und pHV_FB über den Versorgungszeitraum ließen sich die Effekte eines multidisziplinären CI-Versorgungsprozesses aus Sicht der Autoren elegant darstellen. Die abnehmende Differenz zwischen pHV_KLS und pHV_FB könnte so als Rehabilitationseffekt interpretiert werden. Zur Untermauerung dieser These könnten weiterführende prospektive Studien die Korrelation der Differenz aus pHV_KLS und pHV_FB mit subjektiven Qualitätsmaßen aus den Ergebnissen von Fragebögen [1, 13] untersuchen.

Zeh et al. [24] beschrieben den Vorteil stationärer Rehabilitationskonzepte. Dabei analysierten sie unter anderem die Ergebnisse verschiedener audiometrischer Messmethoden jeweils eigenständig und leiteten den Vorteil aus der Zusammenschau der Ergebnisse ab. Die interindividuelle Betrachtung von pHV_KLS und pHV_FB böte die Möglichkeit, verschiedene Versorgungskonzepte direkt miteinander vergleichbar zu machen. Dabei darf die Zusammensetzung des Patientenkollektivs hinsichtlich limitierender Komorbiditäten [2] keinesfalls vernachlässigt werden. Besonders bei konzeptionellen Umstellungen innerhalb einer CI-versorgenden Einrichtung böte die interindividuelle Betrachtung der pHV über die Zeit eine einfache Möglichkeit, die Wirkung neuer Konzepte zu verdeutlichen.