Empfehlungen zur Fachweiterbildung von Pflegefachpersonen der Intensivstation bei der Behandlung des Bauchaortenaneurysmas: Ergebnisse eines modifizierten Delphi-Verfahrens mit Expert:innen

Die prophylaktische Ausschaltung des Bauchaortenaneurysmas (BAA) zur Verhinderung einer Aortenruptur stellt eine zentrale Aufgabe der Gefäßchirurgie und weiterer beteiligter Fächer dar. Während mehrere Screeningstudien aus den 1990er-Jahren für das BAA noch eine Prävalenz von 4–8 % bei älteren Männern beschrieben, fiel sie in den folgenden Jahren auf aktuell etwa 1 % ab [8, 11, 32, 43]. Neben dieser epidemiologischen Entwicklung haben sich sowohl die Therapie des BAA als auch die Art der perioperativen Versorgung in den letzten 30 Jahren grundlegend verändert. So wurde das BAA zu Beginn der 2000er-Jahre noch überwiegend durch einen offen-chirurgischen Aortenersatz behandelt, während aktuelle Versorgungsdaten bereits einen Anteil von bis zu 80 % endovaskulärer Behandlungen mit sog. Stentprothesen (endovaskuläre Aortenreparatur, EVAR) ergaben [5, 8, 9, 41]. Dies hat auch einen unmittelbaren Einfluss auf die postprozedurale Behandlung der Patient:innen. So werden nach EVAR, die zunehmend häufig perkutan durchgeführt werden kann, nur noch etwa 60 % der Patient:innen vorübergehend zur Überwachung auf eine Intensiv- oder Monitorstation verlegt. Die endovaskuläre Prozedur gilt nach aktuellen Leitlinien zur Risikostratifizierung heute nicht mehr als ein Hochrisikoeingriff, sondern als Eingriff mit moderatem Risiko [27]. Dieser Unterschied wird auch in Analysen zur Krankenhaussterblichkeit evident, welche 1–2 % nach EVAR und 5–6 % nach offen-chirurgischem Aortenersatz beträgt [5, 8, 9, 41].

Vor dem Hintergrund sinkender Fallzahlen findet bereits seit mehr als 20 Jahren eine kontroverse Diskussion zu möglichen Zusammenhängen zwischen dem Krankenhausfallvolumen und der perioperativen Sterblichkeit statt [13, 14, 17, 18, 20, 22, 23, 29‐31, 33, 34, 38‐40, 45, 46, 49]. Bis heute ließ sich in den zahlreichen Beobachtungsstudien allerdings kein robuster Zusammenhang bei EVAR nachweisen, während es zunehmend Hinweise auf den Einfluss von Struktur- und Prozessqualitätsparametern beim offen-chirurgischen Verfahren gibt [10, 18, 38‐40]. Folgerichtig blieben vereinzelte Forderungen nach entsprechenden Mindestmengen in der 2008 erlassenen Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) seinerzeit noch unberücksichtigt. Stattdessen wurden verschiedene Prozess- und Strukturqualitätsparameter definiert, um die Versorgungsqualität zu verbessern. Neben der ununterbrochenen Vorhaltung der notwendigen allgemeinen, interventionellen, operativen, anästhesiologischen und intensivmedizinischen Infrastruktur in den behandelnden Einrichtungen, wurden explizit und erstmals Vorgaben zur erweiterten Berufsqualifikation des Pflegedienstes auf den Intensivstationen gemacht [7].

Demnach fordert die QBAA-RL eine Fachweiterbildung im Bereich der Intensivpflege und Anästhesie nach den Kriterien der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) bei mindestens 50 % der Pflegefachpersonen der Intensivstation und mindestens eine fachweitergebildete Pflegefachperson pro Schicht. Damit stellt diese Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma höhere Anforderungen an die pflegerische Fort- und Weiterbildung als die beiden einzigen anderen Richtlinien mit derartigen Empfehlungen zur Fachweiterbildung: So wird für den Bereich Neonatologie eine Mindestquote von 40 % gefordert und für die minimal-invasiven Herzklappeninterventionen 25 %. In weiteren Richtlinien, etwa zur Notfallmedizin oder aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung, sind dagegen keine entsprechenden Anforderungen enthalten [7].

Aufgrund der 2008 auf dem Evidenzniveau von Expert:innenmeinungen festgelegten Mindestquote ohne empirische Datenbasis und der seitdem grundlegend veränderten Versorgungsrealität wurde auf Initiative des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e. V. (DGG) im Sommer 2023 eine Reevaluation der erforderlichen Fachweiterbildung von Pflegefachpersonen durch ein modifiziertes Delphi-Verfahren mit berufsgruppenübergreifenden Expert:innen eingeleitet.

Die Kernfrage dieses Konsensusverfahrens war, wie hoch die Mindestquote an Pflegefachpersonen mit einer entsprechenden Fachweiterbildung vor dem Hintergrund der verfügbaren empirischen Daten- bzw. Evidenzbasis oder Expert:innenmeinungen sein sollte. Dabei sollten neben Aspekten der medizinischen Sinnhaftigkeit bzw. Effektivität auch die Umsetzbarkeit und ökonomische Effizienz Berücksichtigung finden.

Es wurde ein modifiziertes Delphi-Verfahren mit Expert:innen aus den folgenden für das Thema relevanten Bereichen durchgeführt: Patient:innenvertreter, Ärzt:innen (Gefäßchirurgie, Radiologie, Anästhesie, Intensivmedizin, Herzchirurgie), Pflegefachpersonen, Qualitätssicherung und Krankenhausökonomie, Medizinischer Dienst, Evaluation medizinischer Leistungen, Krankenhaussektoren (konfessionell, universitär, privat, kommunal; [47]). Die Delphi-Methode wurde in den 1950er-Jahren als strukturiertes mehrstufiges Befragungsverfahren zur Konsensbildung entwickelt und beinhaltet eine moderierte Erfassung anonymisierter Einschätzungen eines Expert:innenpanels [47]. Die Koordinierung, Umsetzung und Moderation des Verfahrens erfolgte durch die medizinisch-wissenschaftliche Leitung des Deutschen Instituts für Gefäßmedizinische Gesundheitsforschung gGmbH (Berlin, Deutschland; [3, 6]).

Die Zusammenstellung des Expert:innenpanels erfolgte auf dem Boden einer Fokusgruppendiskussion im Vorstand der DGG im Juni 2023. Eingeladen wurden die relevanten repräsentativen Gremien, Berufsverbände und Fachgesellschaften sowie klinische Vertreter von Einrichtungen mit einem hohen Fallvolumen in einschlägigen Datenbanken bzw. Krankenhausnavigatoren.

Die Methodik des Delphi-Verfahrens wurde a priori durch ein schriftliches Protokoll festgelegt. Alle eingeladenen Expert:innen und durch die Expert:innen empfohlene Ergänzungen registrierten sich digital für die Teilnahme und legten ihre Interessenkonflikte offen. Den Expert:innen wurde ein Projektexposé zur Verfügung gestellt, das alle notwendigen Hintergrundinformationen enthielt (Electronic Supplement Material).

Das Protokoll sah die Durchführung einer ausführlichen narrativen Literaturrecherche zum Einfluss der Fachweiterbildung von Pflegefachpersonen auf der Intensivstation im Rahmen der Behandlung von Patient:innen mit BAA auf das Behandlungsergebnis vor. Gesucht wurden randomisierte und nichtrandomisierte vergleichende Studien zum Einfluss der Fort- und Weiterbildung nach dem berufsqualifizierenden Berufsabschluss auf die Behandlungsqualität. Hierfür wurden die Suchbegriffe und geeignete Synonyme in deutscher und englischer Sprache zu den Schlagwörtern „Aorta“, „Nursing“, „Staffing“, „Outcomes“, „Mortality“ und „Qualification“ sowie „Training“ über die US-Nationalbibliothek (PubMed) recherchiert. Es fand keine Einschränkung des Veröffentlichungszeitraums statt.

Ergänzend wurden die Mitglieder des VASCUNET-Komitee der European Society for Vascular Surgery (ESVS) und des International Consortium of Vascular Registries (ICVR) sowie alle Expert:innen um die Bereitstellung von Daten, Dokumenten und Literaturempfehlungen zum Thema gebeten [12, 28]. Die internationalen Adressaten des VASCUNET und ICVR, die via E‑Mail befragt wurden (n = 35), sollten außerdem beschreiben, ob es in ihrem Land nationale Regulierungen der Fachweiterbildung von Pflegefachpersonen bei der intensivmedizinischen Behandlung des Bauchaortenaneurysmas gibt.

Es fanden insgesamt vier Onlinefokusgruppendiskussionen mit den eingeladenen Expert:innen zur Sammlung von Argumenten und Kernfragen statt.

Auf Basis der gesammelten Kernfragen und Argumente wurden zwei anonyme Abstimmungsrunden in digitaler Form durchgeführt, deren Ergebnisse jeweils anschließend in einer Onlinevideokonferenz besprochen wurden. Alle Expert:innen im Panel wurden via E‑Mail mindestens eine Woche vor der Konferenz eingeladen. Für den Fall, dass die abschließende Empfehlung des Expertenpanels nach zwei Abstimmungsrunden keine Zustimmung von mindestens 80 % der Teilnehmenden erreichte, wurde eine weitere Runde mit einer erzwungenen Zustimmung vs. Ablehnung geplant. Die Protokolle der Expert:innenkonferenzen und Ergebnisse der Abstimmungsrunden wurden allen Teilnehmer:innen unmittelbar im Anschluss per E‑Mail zur Verfügung gestellt.

Die Visualisierung der Ergebnisse erfolgte mit Adobe Illustrator Version 24.1.2 (Adobe, California, USA). Die Erfassung der Abstimmungsergebnisse und deskriptive Analyse erfolgte anonymisiert mit Surveymonkey® (Momentive Europe UC, Ireland). Die Onlinevideokonferenzen erfolgten mit Zoom (San José, Kalifornien, USA).

In diesem modifizierten Delphi-Verfahren mit 37 Expert:innen wurde die Fragestellung diskutiert, welche Mindestquote für die Fachweiterbildung von Pflegefachpersonen der Intensivstation bei der Behandlung des BAA gefordert werden sollte.

Derzeit existieren nach GKV-Recht für Pflegefachpersonen der Intensivstation verbindliche Mindestquoten lediglich für die Leistungsbereiche BAA (50 %), minimal-invasive Herzklappenintervention (25 %) und Neonatologie (40 %). Die Festlegung der Quote für den in diesem Delphi-Verfahren relevanten Leistungsbereich erfolgte bei dem Inkrafttreten der Richtlinie im Jahr 2008 auf dem Boden indirekter Evidenz und Expert:innenmeinungen. Damit ist gemeint, dass keine vergleichende Datenbasis aus Beobachtungs- oder interventionellen Studien verfügbar war, die für die Untersuchung eines direkten Zusammenhangs zwischen der Fachweiterbildungsquote und passenden Endpunkten geeignet war. Die beteiligten Expert:innen haben vor dem Hintergrund der mittlerweile geänderten Versorgungsrealität eine Reevaluation und Anpassung als notwendig erachtet.

In der zusammenfassenden Beurteilung aller Erwägungsgründe und Argumente der beteiligten Expert:innen hat das Panel eine schichtbezogene Mindestquote in Höhe von 30 % der Pflegefachpersonen sowie die Einführung geeigneter Förderprogramme zur langfristigen Erhöhung der Quote auf mindestens 50 % empfohlen. Dabei wurde mit großer Zustimmung auch betont, dass derartige Struktur- und Prozessqualitätsparameter grundsätzlich nicht individuell für einzelne Leistungsbereiche, sondern generell für alle Intensivbehandlungen gelten sollten. Die Mindestquote sollte sich dabei aus der tatsächlich auf der zuständigen Intensivstation eingesetzten Anzahl an Vollkraftstellen errechnen. Als zentraler Ausgangspunkt vieler Diskussionen galten dabei die ehemals auf 50 % festgelegte Quote und der Umstand, dass diese Quote durch die DIVI auch 14 Jahre nach der Einführung der Richtlinie als „aktuell nicht zeitnah umsetzbar“ bewertet wurde [48]. Interessant ist diese Feststellung vor dem Hintergrund, dass andere Länder bereits derartige Quoten eingeführt haben. Allerdings gelten die Vorgaben dort unbeschränkt für alle Intensivbehandlungen und die einwohnerbezogene Anzahl an Intensivbetten ist nach Angaben der OECD um den Faktor 3 (Schweiz, Neuseeland) bis 10 (England) niedriger als in Deutschland. Gleichermaßen haben insbesondere die Expert:innen aus den Bereichen Gefäßchirurgie und Radiologie betont, dass die überwiegende Mehrheit der elektiven Fälle heutzutage mittels EVAR behandelt wird. In aktuellen Analysen von Krankenkassen- und Registerdaten beträgt der Anteil heutzutage demnach bis zu 80 %, während in der Zeit der Einführung der Richtlinie noch etwa 41 % der elektiven Fälle und 77 % der Rupturen offen-chirurgisch behandelt wurden [9, 14]. Interessanterweise wird dieses Verfahren in den gängigen Praxisleitlinien nicht mehr als Hochrisikoeingriff bewertet und führt nur noch in 60 % zu einer postinterventionellen Intensivbehandlung [27, 41]. Es muss allerdings festgehalten werden, dass die Expert:innen auch auf dem Boden indirekter Evidenz, z. B. zum Pflegeschlüssel oder Qualifikationsmaßnahmen, eine höhere Quote grundsätzlich begrüßen. Der hier festgelegte Konsens entspricht somit dem Kompromiss aus erwartbarer Effektivität und Umsetzbarkeit.

Kritisch gesehen wurde die Tatsache, dass die Krankenhäuser und das Gesundheitssystem in Deutschland bereits seit der Einführung der Richtlinie im Jahr 2008 nicht in der Lage waren, die Voraussetzungen für deren flächendeckende Erfüllung sicherzustellen. Durch den sich zuspitzenden Fachkräftemangel, ungünstige Motivatoren und den potenziellen Wegfall weiterer Aus- und Weiterbildungsstätten erscheine es unwahrscheinlich, dass zeitnah flächendeckend höhere Quoten erreichbar sind. Vom Gesetzgeber sind nach Ansicht des Expert:innenpanels daher geeignete Maßnahmen einzuleiten, um die notwendige Datenbasis zu schaffen und die Erhöhung der Fachweiterbildung zu fördern.

Ein erster Schritt wäre die Analyse der Qualitäts- und Versorgungsdaten, die z. B. durch das INEK oder DIMDI vorgehalten werden. Aber auch die wissenschaftliche Auswertung und ggf. Erweiterung der Datenerhebungen des DIGG sowie der Medizinischen Dienste könnten helfen, den Erfolg der eingeleiteten Maßnahmen mittelfristig zu evaluieren.

Vor dem Hintergrund der unzureichenden direkten Evidenzbasis zur Fragestellung ist die Generierung von Empfehlungen durch Expert:innenmeinungen die beste verfügbare Alternative. Hierbei ist allerdings zu betonen, dass Expert:innenmeinungen auch in strukturiert erhobener Form grundsätzlich von der Zusammensetzung des Panels beeinflusst werden [47]. Obwohl Maßnahmen zur Einbeziehung aller relevanten Fachbereiche, unterschiedlicher Krankenhausträger und Schnittstellenbereiche unternommen wurden, ist eine Verzerrung nicht auszuschließen. Durch eine transparente Dokumentation, Kommunikation und anonymisierte Kommentierung des Verfahrens soll sichergestellt werden, dass alle Meinungen und Argumente vom Panel diskutiert werden.

Die sinkende Prävalenz des BAA führt bei den etwa 500 beteiligten Kliniken zwangsläufig zu einer Konkurrenzsituation, der durch Zentralisierungsvorhaben zusätzlich Vorschub geleistet wird. Es erscheint daher naheliegend, dass Einrichtungen verschiedener Versorgungsstufen, insbesondere im Bereich der Intensivmedizin, unterschiedliche Sichtweisen auf diese Fragestellungen haben. Allerdings ist der Pflegekräftemangel vermutlich in strukturschwachen Regionen der Flächenversorgung weniger ein Problem als in Metropolregionen mit bettenreichen intensivmedizinischen Abteilungen. Diese komplexe Interessenlage bei den Versorgungseinrichtungen erfasst dabei nur im Ansatz die zentralen Interessen der betroffenen Patient:innen und Angehörigen, die naheliegenderweise eine möglichst hohe bzw. vollständige Fachweiterbildungsquote einfordern. In jedem Fall erscheint es notwendig, alle Perspektiven einzubeziehen. Auch die Sichtweise der für die Berufsqualifizierung und Fortbildung verantwortlichen Pflege- und Pflegeforschungsverbände gewähren Einblicke, die in diesem Expert:innenverfahren einen wichtigen Stellenwert hatten und die prozedurfokussierte Perspektive ergänzen konnten.

Die rasche Verbreitung endovaskulärer zunehmend weniger invasiver Techniken und die Verfügbarkeit besserer ambulanter Nachsorgestrukturen hatte bereits in den vergangenen Jahren deutliche Auswirkungen auf die Behandlung des BAA. Die alleinige Fokussierung qualitätssichernder Maßnahmen auf die intensivmedizinischen Aspekte dieser prophylaktischen Gefäßintervention erscheint daher anachronistisch und gibt Anlass zu Diskussionen [21]. Auf der anderen Seite ist etwa die technisch herausfordernde und mit höheren Komplikationsraten assoziierte komplexe endovaskuläre Behandlung thorakoabdomineller Aortenerkrankungen oder des Aortenbogens nicht reguliert, was die Notwendigkeit der Überprüfung der in der QBAA-RL festgelegten Fachweiterbildungsquote und insbesondere die Forderung nach leistungsgruppenübergreifenden Quoten zusätzlich unterstreicht.

In einer ersten vorübergehenden Maßnahme und als Reaktion auf die Gefährdung der flächendeckenden Versorgungssicherheit hat der G‑BA am 16.11.2023 einen Beschluss über eine Änderung der QBAA-RL erlassen, nach dem die 5‑jährige Erfahrung in der Intensivmedizin bis Ende 2024 wieder anstelle der Fachweiterbildung treten kann. Es bleibt abzuwarten, inwiefern die Ergebnisse des Delphi-Verfahrens weitere Beschlüsse anstoßen werden.

In diesem nationalen Delphi-Verfahren mit ärztlichen und pflegerischen Expert:innen sowie Patientenvertreter:innen wurde der grundsätzliche Nutzen und Bedarf der beruflichen Fachqualifikation im Bereich der Intensivmedizin bestätigt. Die entsprechenden Mindestquoten für eine Fachweiterbildung von Intensivpflegefachpersonen sollten demnach ohne Einschränkung auf spezifische Leistungsgruppen generell gelten. Angesichts der zeitnah nicht realisierbaren Entspannung auf dem Arbeitsmarkt wurde durch das Expert:innenpanel eine schichtbezogene Mindestquote in Höhe von 30 % der Pflegefachpersonen auf der Intensivstation und die verpflichtende Einführung strukturierter und transparenter Förderprogramme zu deren langfristiger Erhöhung auf mindestens 50 % gefordert.