Therapieziele bei Patienten mit Armspastik nach Schlaganfall nach Injektion mit Botulinumtoxin A

In einer weltweit durchgeführten Beobachtungsstudie wurden Wirksamkeit und Sicherheit von BoNT-A bei der routinemäßigen Behandlung von Armspastiken nach Schlaganfall untersucht [28, 29]. Um einen Überblick über das Therapiemanagement bezüglich der Zielsetzung und Zielerreichung im deutschsprachigen Raum zu erhalten, wurde die deutsch/österreichische Subgruppe post hoc analysiert und mit der Gesamtpopulation verglichen. In Übereinstimmung mit der Gesamtpopulation wurde mit ca. 80 % eine hohe Responderrate erzielt, definiert als das Erreichen des primär gesetzten individuellen Therapieziels. Im Vergleich zur Gesamtkohorte waren die Patienten der D/A-Gruppe bereits länger mit BoNT-A vorbehandelt, die Anzahl der vorangegangenen Behandlungszyklen sowie der Anteil der Patienten mit fixierten Kontrakturen waren höher. Dennoch führte die aktuelle Therapie zu einem neuerlichen Behandlungserfolg im Sinne der individuellen Zielerreichung. Dies stärkt die Rationale für eine Anwendung von BoNT-A bei chronischer Spastizität, insbesondere in Anbetracht der limitierten Behandlungsoptionen. Ebenfalls für die Eignung in der Langzeitanwendung spricht, dass bei mehrfacher Anwendung keine neutralisierenden Antikörper gefunden [3] und langfristige Verbesserungen in aktiver und passiver Funktion beobachtet wurden [16, 19].

Die Verwendung von GAS als primäres Maß für den Therapieerfolg wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Während einige Experten Bedenken in Bezug auf die Validität äußerten [24] und andere die Entwicklung standardisierter Zielbereiche anregten [24, 32], wird GAS zunehmend als sensible Methode zur Erfassung patientenbezogener Therapieergebnisse angesehen [12, 17]. Besonders die große Bandbreite von Zielbereichen gilt als Vorteil dieser statistischen Methode [1, 9, 20, 27]. Unter Berücksichtigung der Limitierungen der GAS wurde die strukturiertere GAS-eous („Goal Attainment Scale-Evaluation of Upper Limb Spasticity“) für den klinischen Alltag entwickelt und wird in der aktuell laufenden ULIS-III-Studie eingesetzt [26]. Im Gegensatz zu standardisierten Bewertungsskalen entscheiden bei GAS und GAS-eous die Patienten, welches individuelle Therapieziel sie als wichtig erachten. Hierdurch gewinnt der Patient einen größeren Einfluss auf den Therapieerfolg. So lange es sich um spezifische, bewertbare und realistisch zu erreichende Ziele handelt, die der behandelnde Arzt zusammen mit dem Patienten vereinbart, besitzen alle genannten Ziele eine medizinische Relevanz.

Eine Post-hoc-Analyse der ULIS-II-Studiendaten ergab, dass auch bei Vorhandensein von Kontrakturen noch sinnvolle Behandlungsziele gesetzt und erreicht werden können. Das Erreichen der Therapieziele führte wiederum zu einer höheren Patientenzufriedenheit mit der Therapie. Dabei wurde die Auswahl des primären Ziels durch die Schwere der Einschränkung motorischer Funktionen, Kontrakturen und Spastizität sowie Alter und Zeitpunkt des Schlaganfalls beeinflusst [14]. Ein Zusammenhang zwischen der Wahl des primären Ziels und der Erkrankungsdauer wurde auch bereits in einer internationalen Querschnittsstudie bestätigt [6]. Bei Patienten mit einer Erkrankungsdauer von <3 Monaten standen Ziele mit Bezug zu aktiven Funktionen im Vordergrund. Bei chronischen Patienten waren es dagegen Ziele mit Bezug zu passiven Funktionen, wie Erleichterung der Unterstützung beim Ankleiden, Körperhygiene und Erhalt der Beweglichkeit im spastischen Bewegungssegment. In der ULIS-II-Studie wiesen die Patienten eine durchschnittliche Erkrankungsdauer von mindestens 5 Jahren, in der deutsch/österreichischen Kohorte sogar von 8 Jahren auf. Dieser zeitliche Unterschied der Erkrankungsdauer und das häufigere Auftreten von Kontrakturen bei der D/A-Kohorte im Vergleich zur Gesamtkohorte sind mögliche Gründe, warum das am meisten genannte primäre Ziel der D/A-Kohorte nach der Körperfunktionsstörung die Verbesserung der Schmerzen war, wohingegen die aktive Funktion in dieser Kohorte deutlich seltener als Ziel genannt wurde. Inwieweit ein unterschiedliches Spastikmanagement zwischen den Kohorten eine Rolle spielt, ist aufgrund der zu geringen Patientenzahlen nicht zu beurteilen und es bedarf einer umfangreicheren Studie, um eine validierte Aussage treffen zu können.

Die vergleichbar gute Zielerreichung sowohl in der D/A- als auch der Gesamtkohorte spricht für eine sehr gute Zielsetzung. Abweichungen zeigen sich am deutlichsten in der Zielerreichung der Verbesserung aktiver Funktionen, welches in dieser Population mit chronischer Spastizität auch eines der ambitioniertesten Ziele darstellt und dadurch schwieriger zu erreichen ist. Die Aussagekraft für die beiden Ziele Mobilität und unwillkürliche Bewegung ist aufgrund der in beiden Gruppen niedrigsten Gruppengröße am geringsten.

Der GAS-T-Score der deutsch/österreichischen Patientengruppe lag mit 48,1 etwas unter dem der Gesamtkohorte (52,0). Dennoch liegen beide Werte dicht am Erwartungswert 50 ± 10 [25], was für eine erfahrene und gute Zusammenarbeit von Patient und Ärzteteam beim Setzen der erreichbaren Ziele spricht. In der Literatur wird die Veränderung des GAS-T-Scores um >10 als klinisch relevant beschrieben [25, 27, 30]. Der Anstieg um 14,8 in der D/A-Gruppe bzw. um 17,6 in der Gesamtkohorte bestätigt die Ergebnisse einer randomisierten klinischen Studie [20] und zeigt, dass BoNT-A auch im Praxisalltag klinisch relevante Veränderungen auf funktionaler Ebene herbeiführen kann. Dies wurde auch in einer doppelblinden, randomisierten, kontrollierten Studie anhand der signifikanten Veränderung der aktiven und passiven Funktion bestätigt [15].

Bemerkenswert ist die Reduktion von Begleittherapien zur zweiten Visite, insbesondere der oralen antispastischen Medikation, welche häufig mit Nebenwirkungen assoziiert ist bzw. bei Langzeitanwendung über mehrere Monate infolge einer Toleranzbildung ihre Wirkung verliert [3]. Unter BoNT-A wurden dagegen bei den D/A-Patienten keine unerwünschten Arzneimittelwirkungen beobachtet. Viele Patienten erhielten zum Injektionszeitpunkt weitere Begleittherapien wie Schienen und Lagerung. Eine Abnahme dieser Maßnahmen hat positive Folgen für das Gesundheitswesen und bedeutet weniger Belastung für den Patienten und das Pflegeteam. Ob jedoch die Reduktion in der Notwendigkeit von Begleittherapien eine kausale Folge von BoNT-A ist, muss in gut kontrollierten klinischen Studien verifiziert werden. Die Behandlung mit BoNT-A wurde sowohl von Ärzten als auch von Patienten insgesamt sehr positiv bewertet, was für einen hohen Nutzen der Therapie in der täglichen Praxis spricht.

Die Studie ist durch das nichtinterventionelle Studiendesign und das Fehlen einer Kontrollgruppe limitiert, sodass keine kausalen Schlüsse zulässig sind. Die Begrenzung der Patientenzahl pro Zentrum auf 5 bis 12 könnte die Ergebnisse etwas verzerren, da möglicherweise bei der Selektion der Patienten solche mit weniger häufigen Formen der Armspastik unterrepräsentiert waren. Der Vergleich der deutsch/österreichischen Subgruppe mit der Gesamtkohorte ist statistisch vorsichtig zu interpretieren, da die D/A-Patienten in der Gesamtkohorte ebenfalls enthalten sind und 12,5 % dieser Population ausmachen. Die beobachteten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen sind demnach in der Realität sogar größer als die Zahlen vermuten lassen. In der ULIS-II-Studie wurde nur ein Injektionszyklus über 3 Monate beobachtet, was für die meisten gesetzten Ziele ein relativ kurzer Zeitraum ist. In der oben erwähnten ULIS-III-Studie wird derzeit der Effekt der BoNT-A-Behandlung bei wiederholten Injektionen über 2 Jahre beobachtet. Dadurch erwarten wir noch validere Daten zum Langzeitverlauf der Praxis der BoNT-A-Behandlung.