Vollständige Bursektomie am Olekranon nach Wunddébridement unter Schonung von Gefäßen sowie nervalen Strukturen. Risikoadaptierte antibiotische Therapie bei septischer Bursitis und frühfunktionelle Nachbehandlung.
Indikationen
Akut traumatisch eröffnete Bursa olecrani, therapieresistente Bursitis olecrani.
Kontraindikationen
Traumatische Bursaverletzung: Allgemeine Kontraindikationen gegen Anästhesie und Operation; chronische Bursitis: nicht verschließbarer Hautdefekt (plastische Deckung erforderlich), hämodynamisch instabiler Patient (z. B. bei Systemic Inflammatory Response Syndrome [SIRS] oder Sepsis), vorbestehende Hautinfektion
Operationstechnik
Fächerförmige Lokalanästhesie, Wunddébridement, Darstellung der kompletten Bursa olecrani und Exzision, zusätzlich Friedrich-Wundrandexzision, Spülung, Drainage (Redondrainage, Easy-flow-Drainage, Penrose-Lasche). Abschließend Wundverschluss, Verband, elastische Wickelung und Cast-Ruhigstellung.
Weiterbehandlung
Entfernung der Drainage/Lasche, Wundbeurteilung, frühfunktionelle Nachbehandlung aus der Cast-Schiene heraus, antibiotische Therapie bei septischer Bursitis über 2 Wochen, Maßnahmen nach PRICE-Schema. Entfernung der Nähte am 10.–12. postoperativen Tag.
Ergebnisse
Von 2011–2016 behandelten wir 138 Fälle einer traumatischen Bursaeröffnung oder chronischen Bursitis olecrani, wobei 82 davon operativ versorgt werden mussten. Bei 10 Patienten war eine Vakuumtherapie („Vacuum Assisted Closure-Therapy“) mit sekundärem Wundverschluss aufgrund ausgedehnter Hautdefekte nötig; in zwei Fällen bildeten sich Fisteln, in zwei weiteren eine Wunddehiszenz. Alle Hautdefekte ließen sich ohne Lappendeckung vollständig verschließen.
Hinweise
Redaktion
F. Unglaub, Bad Rappenau
Zeichner
H. J. Schütze, Köln
Lernziele
Nach dem Studium dieses Artikels …
kennen Sie die anatomischen Verhältnisse der Bursa olecrani und die umgebenden Strukturen.
können Sie eine traumatisch eröffnete Bursa olecrani in der unfallchirurgischen Wundversorgung behandeln.
sind Sie in der Lage, eine chronische Bursitis olecrani zu therapieren.
wissen Sie, wie Sie die Nachbehandlung beider Entitäten korrekt durchführen.
sind Sie über mögliche Komplikationen einer Bursektomie sowie deren Behandlung informiert.
Vorbemerkungen
Die sich bei Kindern im Alter von 7–10 Jahren bildende und oberflächlich auf der Sehne des M. triceps liegende Bursa olecrani wird von zwei Schichten Synovialmembran begrenzt, kann eine Größe von 1 × 1 × 0,5 cm bis 10 × 5 × 2 cm erreichen und weist in ca. 60 % der Fälle eine septierte oder lobulierte Form auf [1, 2, 3, 4, 5]. Mit ca. 0,01–0,23 % der Krankenhauseinweisungen [6, 7, 8] wird die Häufigkeit einer Bursitis olecrani („student’s elbow“)
sicherlich unterschätzt, da viele Patienten ambulant verbleiben. Die Hauptursache einer Bursitis olecrani liegt in der traumatischen Eröffnung [9], welche über bakterielle Einwanderung in einer septischen Bursitis münden kann, wobei der häufigste Erreger dann Staphylococcus aureus ist [10, 11, 12, 13]. Weitere Ursachen stellen körperliche Arbeit, rheumatoide Arthritis und Gichtarthritis dar [14]. Fieber sowie ein Temperaturunterschied der betroffenen Seite zur Gegenseite von ≥2,2 °C sind sichere Merkmale der septischen Bursitis, während lokale Überwärmung, Rötung und Schmerzen als weniger spezifisch gelten [15].
Die Bursa olecrani bildet sich bei Kindern im Alter von 7–10 Jahren
Hauptursache einer Bursitis olecrani liegt in der traumatischen Eröffnung
Davon zu unterscheiden ist die aseptische Bursitis, welche klinisch nicht immer einwandfrei zu trennen ist, sondern Analyse und kultureller Aufarbeitung der Bursaflüssigkeit bedarf [14].
Eine Umfrage im deutschen Traumanetzwerk DGU® ergab, dass bei einer akut-traumatischen Bursaeröffnung 85 % der Kliniken in Deutschland eine Bursektomie vornehmen, gefolgt von Wunddébridement in 55 % und Wundrandexzision in 65 % der Fälle. Eine Ruhigstellung erfolgte in mehr als 60 % der Kliniken, eine antibiotische Therapie nur in 45 %. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wurden in >40 % verabreicht [6]. In einer US-Studie mit 1278 Patienten wurden septische Bursitiden in 100 % mittels Antibiose sowie zusätzlich 47 % chirurgisch behandelt [14]. Aseptische Bursaverletzungen wurden in 47 % chirurgisch, in 1,9 % allein antibiotisch behandelt [14].
Bei aseptischer Bursitis werden NSAR, Ruhigstellung und Kühlung empfohlen. Prädiktoren für den Übergang in eine chronische Bursitis sind uns nicht bekannt [4]. Bei der konservativen Behandlung steht das PRICE-Schema („protection“, „rest“, „ice“, „compression“, „elevation“) mit Immobilisierung über eine Woche im Vordergrund [16]. Steroidinjektionen über den lateralen Zugang scheinen bei sorgfältiger Abwägung der Komplikationen ihre Berechtigung zu haben [17, 18, 19, 20]. Die Punktion von Flüssigkeit mit simultaner Kortisoninjektion kann die Rezidivrate reduzieren und wird von einigen Autoren empfohlen, ist allerdings mit erhöhten Komplikationsraten (iatrogene Infektionen, Hautatrophien) behaftet [21]. Die operative Versorgung sollte aufgrund von Wundheilungsproblemen und Rezidiven [16, 22] chronischen Fällen von aseptischer Bursitis vorbehalten bleiben [23].
Bei aseptischer Bursitis werden NSAR, Ruhigstellung und Kühlung empfohlen
Die septische Bursitis, welche ein Drittel der Bursitiden ausmacht [17, 24] geht in der Regel mit Schmerzen, Rötung, Fieber oder Schüttelfrost einher und kann zumeist mit penicillinasefesten Penicillinen
(z. B. Flucloxacillin) oder Cephalosporinen der 1. Generation (z. B. Cefalexin) sowie alternativ Clindamycin (bei schweren Verläufen Vancomycin und Rifampicin-Kombinationstherapie) über 10 Tage behandelt werden [11, 25]. Neben der historischen Hauttemperaturdifferenz [26] ist das einzig sichere Verfahren zur Unterscheidung gegenüber der aseptischen Burisitis die Kulturanlage des Bursa-Aspirats
[27, 28]. Bei purulentem Aspirat oder klinischem Verdacht auf eine septische Bursitis (Fieber >38 °C, laborchemische Infektkonstellation, immunsupprimierter Patient) sollte eine Antibiose erfolgen [29]. Bei ausbleibender klinischer Rekonvaleszenz steht auch hier die operative Bursektomie als Therapieoption am Ende [28], welche auch in endoskopischer Technik durchgeführt werden kann [30, 31], jedoch komplikationsbehaftet ist [22, 32, 33].
Bei einem Drittel der Bursitiden handelt es sich um eine septische Bursitis
Bei purulentem Aspirat oder klinischem Verdacht auf eine septische Bursitis sollte eine Antibiose erfolgen
Zusammengenommen schneidet die chirurgische Therapie gegenüber der konservativen signifikant schlechter ab [14]. Eine vollständige Bursektomie, nach Möglichkeit mit Entfernung eines Olekranonsporns
[34, 35], führt aber zu zufriedenstellenden Ergebnissen [7].
Im nachfolgenden Artikel wird das Vorgehen bei akut eröffneter Bursa olecrani (Abb. 1a) vorgestellt, welches sich operativ nicht von der Bursektomie bei chronischer Bursitis (Abb. 1b) unterscheidet. Bezüglich des Zeitpunkts der Bursektomie bei traumatischer Eröffnung werden in der Literatur Zeitspannen von 12 h [36], 19 h [37] und 72 h [38] angegeben; für keine Zeitgrenze liegt eine hohe Evidenz vor [39]. Bei älteren und kontaminierten Wunden wird ein großzügiges Wunddébridement durchgeführt, gefolgt von entweder verzögerter Bursektomie oder konservativem Therapieversuch. Letzter wird nach Wundspülung mit NaCl 0,9 % und ggf. Polihexanid mit 10 %igem Polividon-Jod-Salbenverband
durchgeführt. Alternativ erfolgt die Primärnaht innerhalb eines 24-h-Intervalls. In jedem Fall werden Bursitiden zu Beginn engmaschig kontrolliert.
Es gibt keine hohe Evidenz für eine bestimmte Zeitgrenze der Bursektomie
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Operationsprinzip und -ziel
Ziel des Eingriffs ist die vollständige Bursektomie am Ellenbogen mit Wunddébridement unter Schonung umliegender Strukturen. Eine gezielte Antibiotikatherapie ist bei septischer Bursitis und/oder stark kontaminierten Wunden indiziert. Die Nachbehandlung erfolgt ggf. mit Cast-Ruhigstellung und frühfunktionell.
Vorteile
Schnell erlernbares und durchführbares operatives Vorgehen
Ausführliche Anamnese mit Abklärung von Risikofaktoren: z. B. blutverdünnende Medikamente, Diabetes mellitus, Hauterkrankungen, chronische Psoriasis, Gichtarthritis, rheumatoide Arthritis, CREST-Syndrom, Niereninsuffizienz, maligne Tumoren, systemischer Lupus erythematodes, Drogenabusus i. v., langfristige Steroidmedikation oder Immuninsuffizienz.
Tetanusimmunisierung: Überprüfung des Tetanusschutzes und bei fehlender Grundimmunisierung sowie sauberen, geringfügigen Wunden Kombinationsimpfstoff (Tdap), sonst bei tiefen und/oder verschmutzten Wunden und <2 Tetanusimmunisierungen oder unbekanntem Status Kombinationsimpfstoff (Tdap) in Kombination mit Tetanus-Immunglobulin (250 IE simultan). Letzterer kann bei ≥2 Tetanusimmunisierungen entfallen [40].
Klinische Untersuchung
Röntgenaufnahme des entsprechenden Ellenbogens in zwei Ebenen
Ggf. Anlage einer Blutsperre
Instrumentarium
Desinfektionsmittel
Skalpell, chirurgische Pinzette, Präparierschere, Nadelhalter, Nahtmaterial (z. B. Polypropylen 3-0)
Einmal-Instrumenten-Set
Spüllösung
Lasche (z. B. Redondrainage, Penrose-Lasche, 6‑mm-„easy-flow“-Drainage; [41])
Elastische Wickel
Material für Stützverbände/Cast
Bei Bedarf bipolare Antikoagulation
Bei Bedarf Blutsperre
Anästhesie und Lagerung
Lokalanästhesie oder Kurznarkose
Operation in Bauch- oder Rückenlage mit abduzierter Schulter und ausgelagertem in 90° flektiertem Ellenbogen, Polsterung beachten
Die Operationsschritte sind bei traumatisch eröffneter Bursa olecrani identisch mit der Bursektomie bei einer chronischen Bursitis.
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Postoperative Behandlung
Schmerzadaptierte funktionelle Nachbehandlung, ggf. 90°-Flexion für 2 Wochen zur Minimierung von postoperativem Hämatom [17]
Cast-Anpassung, ggf. in 90°-Flexion
Elastische Wickelung bis zur ersten Wundkontrolle
Wundkontrolle, ggf. Drainagenentfernung am 2. postoperativen Tag
Keine medikamentöse antithrombotische Therapie indiziert [42]
Nahtentfernung am 10.–12. postoperativen Tag mit Therapiebeendigung
Bei Verdacht auf eine septische Bursitis sollten penicillinasefeste Penicilline (z. B. Oxycillin, Flucloxacillin) oder ein Cephalosporin der ersten Generation (i. v. Cefazolin, oral Cefalexin) über 2 Wochen oral verwendet werden.
Bei systemischen Zeichen einer Infektion oder immunsupprimierten Patienten wird eine stationäre Aufnahme mit i.v.-Antibiotikum für 7–10 Tage empfohlen, mit anschließender oraler Antibiose über 2 Wochen [12, 16, 25, 29].
Fehler, Gefahren, Komplikationen
Fehlinterpretation einer septischen als aseptische Bursitis: Antibiotikatherapie mit penicillinasefestem Penicillin (z. B. Oxycillin, Flucloxacillin) oder Cephalosporin der ersten Generation (i. v. Cefazolin, oral Cefalexin) über 2 Wochen oral, bei systemischer Infektion oder immunsupprimierten Patienten intravenöse Antibiose über 7–10 Tage mit nachfolgender oraler Antibiose über 2 Wochen [12, 16, 25, 29], Anpassung der Medikation nach Antibiogramm
Progredienz der Bursitis mit Abszedierung, Phlegmone, SIRS bis Sepsis: Wundrevision mit Wunddébridement, ggf. Vakuum-Verband-System-Anlage, ggf. sekundärer Wundverschluss [36]; breite Antibiose, welche nach Antibiogramm deeskaliert wird; PRICE-Schema
Wundheilungsstörung (in bis zu 30 % der Fälle infolge einer Bursektomie, [21]): „Watchful waiting“, ggf. Revision mit Wundrandexzision und erneuter Naht, ggf. lokale, gestielte oder freie Lappenplastik [33, 43]
Verletzungen des N. cutaneus antebrachii posterior durch unvorsichtiges Präparieren oder erschwerte anatomische Verhältnisse durch die Bursitis selbst: Aufklärung, ggf. mikroskopische Nervennaht, konservatives Prozedere
Ergebnisse
Von 2011 bis 2016 behandelten wir 138 Fälle von traumatischer Bursaeröffnung (insgesamt 71) oder Bursitis olecrani (insgesamt 67), was einem Anteil von 0,07 % unserer Patienten entsprach. Von diesen wurden 82 operativ versorgt, wobei 71 als posttraumatisch und 11 als chronisch einzustufen waren. Die Patienten mit chronischen Bursitiden waren dabei mit 54 Jahren (SD ±19,4) etwas älter als die posttraumatischen (40,9 ± 23,4 Jahre). Bei ersteren fanden sich in intraoperativen Abstrichen 9‑mal Staphylococcus aureus sowie jeweils einmal Streptococcus pyogenes und Pseudomonas aeruginosa.
Der häufigste Erreger war Staphylococcus aureus
Insgesamt unterliefen 15 Patienten Revisionsoperationen (9 chronische, 6 posttraumatische Bursitiden), wobei VAC-Wechsel mit sekundärem Wundverschluss aufgrund ausgedehnter Hautdefekte dabei 10-mal, Fistel-/Pus-Entleerung 2‑mal, eine postoperative Wunddehiszenz 2‑mal und ein erneutes Sturzereignis mit Eröffnung der Naht einmal auftraten. Alle Hautdefekte ließen sich schlussendlich ohne Lappendeckung verschließen.
Alle Hautdefekte ließen sich ohne Lappendeckung schließen
Im Durchschnitt waren die Patienten mit Bursitis olecrani 48,1 ± 20,4 Jahre alt und zu 67,4 % männlichen Geschlechts.
Die Indikation zur Bursektomie wurde in unserem Kollektiv der traumatischen Bursaeröffnung großzügig gestellt, bei der chronischen Bursitis hingegen sehr zurückhaltend, was im Konsens mit der aktuellen Literaturlage zu werten ist [4, 7, 15]. Bei rezidivierenden Bursitiden und Versagen der konservativen Therapie sowie septischem Bild scheint uns die Bursektomie als Therapiemöglichkeit unabdingbar.
Fazit für die Praxis
Einer von 1000 Patienten eröffnet sich seine Bursa olecrani traumatisch.
Belastbare aktuelle Evidenz bezüglich dieser Entität findet sich spärlich.
Bei aseptischer Bursitis ist in der Regel ein konservatives Vorgehen indiziert.
Bei septischer Bursitis sollte eine orale 2‑wöchige Antibiose verabreicht werden, unter regelmäßiger Anbindung und PRICE-Schema.
Bei Therapieresistenz ist eine operative totale Bursektomie anzustreben, gefolgt von einer antibiotischen Therapie.
Der Fadenzug erfolgt am 10.–12. postoperativen Tag.
Komplikationen sind vor allem das Übersehen einer septischen Bursitis und Wundheilungsstörungen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
D. Saul und K. Dresing geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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