Dermatitis herpetiformis und sonstige Formen der Weizensensitivität

Die Weizensensitivität ist ein häufig vorkommender Zustand, bei dem es sich um einen Sammelbegriff für unterschiedliche, v. a. gastrointestinale Erkrankungen handelt. Diese treten im Rahmen einer Überempfindlichkeitsreaktion nach dem Verzehr von Weizen auf. Obwohl viele Patient:innen mit Weizensensitivität zugleich auch glutenempfindlich sind, ist diese nicht mit einer Glutensensitivität (Zöliakie) gleichzusetzen. Zu den Symptomen einer Weizensensitivität zählen Reizdarmsyndrom-ähnliche Anzeichen. Da Weizen (v. a. Vollkornweizen) nicht nur Proteine, sondern auch viele andere Stoffe enthält, können die in diese Krankheitsgruppe gehörenden Entitäten je nachdem identifiziert werden, gegen welchen Bestandteil die Sensitivität besteht. Neben der Zöliakie und der Dermatitis herpetiformis (DH) gehören noch folgende Erkrankungen zu dieser Gruppe: Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität (NCGS), Nickelallergie (allergische Kontaktmukositis), Weizenallergie, Amylase-Trypsin-Inhibitor-Intoleranz sowie FODMAP(fermentierbare Oligosaccharide, Disaccharide, Monosaccharide und Polyole)-Intoleranz [2]. Hautveränderungen treten bei der DH in Form von Bläschen an den Streckseiten und bei Weizenallergie oft als akute oder intermittierende Urtikaria bzw. Angioödem auf, während sie bei den anderen Krankheitsbildern eher selten vorkommen. Diese sind dennoch von Bedeutung, denn dermatologische Manifestationen im Zusammenhang mit gastrointestinaler Pathologie werden zunehmend häufiger beobachtet, teilweise vermutlich wegen der häufigeren präzisen Identifizierung von seltenen Darmerkrankungen.

Dermatitis herpetiformis (DH) ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die mit intensivem Juckreiz und subepidermaler Blasenbildung einhergeht [6, 9]. Es handelt sich um die extraintestinale Form der glutensensitiven Enteropathie (Zöliakie). Sie wird als eine systemische, immunvermittelte Erkrankung definiert, deren Entwicklung sowohl durch genetische, immunologische als auch durch Umweltfaktoren beeinflusst wird. Die genetische Veranlagung ist identisch mit der der Zöliakie, und die Pathogenese weist viele Ähnlichkeiten auf [6, 9]. Während bei der Zöliakie das Hauptautoantigen die Transglutaminase 2 (TG2, Gewebstransglutaminase) darstellt, ist es bei der DH die Transglutaminase 3 (TG3, epidermale Transglutaminase) [17, 19]. Diese führt zur Bildung von TG3-Ig(Immunglobulin)A-Immunkomplexen an den Spitzen der papillären Dermis sowie in den Wänden der Blutgefäße und verursacht so die charakteristischen Hautsymptome. Die Epitophomologie und das Epitopspreading zwischen den Transglutaminasen können auch zu anderen durch Gluten ausgelösten Autoimmunerkrankungen, wie z. B. der Glutenataxie oder gluteninduzierten Neuropathien, führen [7]. Zudem besteht eine Neigung zu weiteren, glutenunabhängigen Autoimmunerkrankungen. In den eigens erhobenen klinischen Daten von 121 DH-Patient:innen kamen die Hashimoto-Thyreoiditis und die Psoriasis vulgaris am häufigsten vor (je 4 Patient:innen). Diabetes mellitus Typ I (2 Patienten), Morbus Basedow (1 Patient), Alopecia areata (1 Patientin), Raynaud-Phänomen (1 Patient), perniziöse Anämie (1 Patientin) und Hidradenitis suppurativa (1 Patient) wurden ebenso diagnostiziert (unveröffentlichte Daten).

Die Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität (NCGS oder Nicht-Zöliakie-Weizensensibilität [NCWS]) wurde erstmals in den 1970er-Jahren beschrieben, aber erst seit etwa 2010 steht sie im Fokus als eine mögliche neue, teilweise dermatologische Krankheitsentität v. a. bei jüngeren Patient:innen [1, 2]. Es wird derzeit noch diskutiert, ob diese tatsächlich eine eigenständige Erkrankung darstellt. Der Pathomechanismus ist unbekannt, keine genetischen Faktoren oder Biomarker wurden bislang identifiziert. Drei Symptomgruppen sind typisch für die NCGS [2]: Reizdarmsyndrom-ähnliche, neuropsychiatrische sowie systemische Symptome (Tab. 1). Die Erkrankung geht bei einigen Patient:innen mit stark juckenden, insbesondere an den Streckseiten der Extremitäten lokalisierten Hautveränderungen einher. Diese ähneln morphologisch einem Ekzem, einer Psoriasis oder einer Dermatitis herpetiformis, die zugleich die wichtigsten Differenzialdiagnosen darstellen [1]. Das histologische Bild ist diesen Differenzialdiagnosen entsprechend. Die DIF ist negativ oder zeigt nur eine granuläre Ablagerung von C3-Komplement entlang der Basalmembran, keine Immunglobulinablagerung. Serologisch kann man keine für Autoimmunerkrankungen typischen Auffälligkeiten finden, aber bei etwa 50 % der Patient:innen sind IgG-Anti-Gliadin-Antikörper positiv [1]. Es ist diagnostisch, dass die Symptome innerhalb von einem Monat auf eine standardisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Glutenprovokation ansprechen [2, 3]. Andere, ähnliche Krankheiten wie Zöliakie oder die IgE-vermittelte Weizenallergie müssen ausgeschlossen werden.

Therapeutisch ist ein strikter Verzicht auf alle glutenhaltigen Produkte notwendig. Die NCGS kann selbstlimitierend sein, daher sollte die Glutentoleranz im Verlauf von Zeit zu Zeit neu evaluiert werden [2, 3].

Bestimmte Lebensmittel wie Hülsenfrüchte (z. B. Linsen, Erbsen, Bohnen), Tomaten, Nüsse, Kakao, Hafer und Weizenvollkorn enthalten eine ausreichende Menge an Nickel, um bei einer Nickelallergie Symptome an den Schleimhäuten auslösen zu können. Auch Nahrungsmittel, die in Alufolie aufbewahrt oder gebraten werden, können Nickel aufnehmen. Eine allergische Kontaktmukositis im Darm manifestiert sich mit Reizdarmsyndrom-ähnlichen Symptomen (Tab. 1). Die Diagnose kann mittels Nickel-Mundschleimhaut-Patchtest gestellt werden [15]. Nach 2‑stündiger Exposition führt dieser bei nickelempfindlichen Patient:innen zu spezifischen lokalen Veränderungen der Mundschleimhaut wie Ödemen und Hyperämie. Nach 24–48 h können zudem aphthöse bzw. vesikuläre Läsionen auftreten im Sinne von Typ-IV-Überempfindlichkeitsreaktionen.

In vielen Studien hat sich eine nickelarme Ernährung als wirksam, kostengünstig und nebenwirkungsarm erwiesen, abgesehen von einem hohen Obstipationsrisiko aufgrund einer unzureichenden Ballaststoffzufuhr.

Die Weizenallergie ist eine IgE-vermittelte Typ-I-Allergie, die innerhalb von Minuten bis Stunden nach Weizenverzehr (Backwaren, Weizenbier, Sojasauce, Eiscreme, Kuchen, Nudeln usw.) Reizdarmsyndrom-ähnliche Symptome, Hautveränderungen und manchmal schwere Anaphylaxien verursacht. Anamnestisch kommt sie bei etwa 1,6 % der Bevölkerung in Europa vor, die Prävalenz der durch eine Provokationstestung bestätigten Weizenallergiker:innen liegt jedoch lediglich um 0,1 % [18]. Die Erstmanifestation kann bereits im Kleinkindesalter erfolgen [12], wobei allerdings die meisten Kinder eine Toleranz gegen Weizen bis zum Erwachsenenalter entwickeln.

Erytheme, generalisierter Pruritus sine materia, chronisch rezidivierende Urtikaria und Quincke-Ödem sind häufige dermatologische Manifestationen [13]. Eine vorbestehende atopische Dermatitis kann sich ebenso durch Weizenverzehr verschlechtern.

Im Erwachsenenalter zählt Weizen zu den häufigsten Auslösern nahrungsmittelbedingter Anaphylaxien [4]. Von besonderer Relevanz ist hier die Weizen-abhängige anstrengungsinduzierte Anaphylaxie (WDEIA) mit Sensibilisierung gegen Omega-5-Gliadin, seltener gegen α/β/γ-Gliadine oder das Lipidtransferprotein Tri a 14 [5, 20]. Dabei handelt es sich um eine Sonderform der Weizensensitivität, bei der zwar Weizen generell vertragen wird, aber nach sportlicher Aktivität (oder im Zusammenhang mit anderen Kofaktoren wie NSAR[nichtsteroidale Antirheumatika]-Einnahme, Alkohol oder Infekten) allergische Reaktionen auftreten, wenn zuvor weizenhaltiges Essen verzehrt worden ist [16].

Aerogene Exposition gegenüber Weizenmehl kann v. a. zu Asthma bronchiale (Bäcker-Asthma), aber auch zu allergischen Hautreaktionen (z. B. Kontakturtikaria, Kontaktekzem) sowie Anaphylaxie führen.

Diagnostisch feststellen kann man Weizenallergien mithilfe eines positiven Pricktests und/oder durch den Nachweis spezifischer IgE-Antikörper gegen unterschiedliche Weizenproteine [5, 13]. Den letzten Beweis liefern bei Bedarf eine orale Provokationstestung, ggf. unter Berücksichtigung vermeintlicher Kofaktoren, und eine erfolgreiche Eliminationsdiät.

Manchmal findet man auch eine Immunantwort gegen Kontaminationen des Getreides wie Schimmel- oder Mehlmilbenproteine als Ursache der Beschwerden. Eine therapeutische Maßnahme stellt neben einer symptomatischen Behandlung mit Antihistaminika, systemischen Glukokortikoiden oder Adrenalin in der akuten Situation v. a. die langfristige weizen- oder glutenfreie Diät dar.

Unter den Weizenkornproteinen, die eine immunologische oder allergische Reaktion auslösen können, finden sich neben den Vorgenannten auch Amylaseinhibitoren (Amylase baut die Weizenstärke ab) sowie Trypsin- und Serinproteaseinhibitoren. Sie kommen nicht nur im Weizen, sondern auch in anderen Getreidearten vor. Die Weizen-Amylase- und -Trypsin-Inhibitoren (ATIs) sind eine Familie von Resistenzmolekülen, die für die Abwehr gegen Schädlinge und Parasiten verantwortlich sind [2].

Einige Mitglieder der ATI-Familie wurden als starke Auslöser angeborener Immunantworten in Makrophagen, Monozyten und dendritischen Zellen identifiziert. Es wurde nachgewiesen, dass die Getreide-ATIs dadurch zur Freisetzung proinflammatorischer Zytokine beitragen [8]. Dieser Effekt kann bei allen entzündlichen Darmerkrankungen die Krankheitsaktivität erhöhen und dadurch ihren Verlauf verschlimmern. Eine ATI-Eliminationsdiät (getreidefreie Diät) kann daher bei vielen Darmerkrankungen (Zöliakie, Colitis ulcerosa, Weizenallergie) effektiv sein.

FODMAP ist die englische Abkürzung für bestimmte verdaubare Kohlenhydrate in Lebensmitteln: „Fermentable Oligo‑, Di‑, Monosaccharides, and Polyols“. Zu FODMAP-reichen Lebensmitteln zählen Früchte (Apfel, Birne, Pflaume, Pfirsich), Gemüse (Zwiebel, Knoblauch, Salat, Erbsen) und Getreide (Weizen, Roggen, Hafer). FODMAPs (z. B. Fruktose, Saccharose, Laktose und Sorbitol) können schlecht absorbiert, jedoch schnell fermentiert werden, daher sind sie im Darm osmotisch aktiv [2]. Die Symptome entstehen durch Fermentierung, die zu Gasproduktion, osmotischer Diarrhö mit Bauchschmerzen, Veränderungen der intestinalen Mikrobiota und erhöhter Darmwandpermeabilität führt. Die FODMAP-Intoleranz kann unspezifisch auch mit Hautmanifestationen, wie z. B. chronisch rezidivierender Urtikaria, einhergehen. Bei Verdacht auf eine FODMAP-Intoleranz kann eine probatorische FODMAP-arme Diät über mindestens 4 Wochen empfohlen werden, die bei Beschwerdebesserung fortgeführt werden sollte.

Gluten kann einige seltene Fälle der folgenden Erkrankungen verursachen: Psoriasis, Ataxie, Psychose mit Halluzinationen, Depression, Schizophrenie, Autismus.