Endometriumkarzinom

Das Endometriumkarzinom (EC) ist weltweit die sechsthäufigste Krebserkrankung der Frau. Im Jahr 2018 wurden mehr als 380.000 Neuerkrankungen und mehr als 89.000 Todesfälle registriert. Während in Nordamerika und Europa die höchsten Inzidenzen verzeichnet werden, ist in Asien und Afrika das Vorkommen eher niedrig. In Deutschland beträgt das mittlere Erkrankungsalter 69 Jahre. Mit einer jährlichen Neuerkrankungsrate von mehr als 10.429 Frauen im Jahr 2018 zählt es zur vierthäufigsten Krebserkrankung der Frau. Aufgrund dieser hohen Inzidenz sind ein evidenzbasiertes Wissen über die Epidemiologie, die Pathohistologie, die Diagnostik und die therapeutischen Möglichkeiten eine essenzielle Voraussetzung, um Frauen mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko zu identifizieren, eine möglichst frühe Diagnose zu stellen und einen Beitrag zur allgemeinen Risikosenkung zu leisten [1‐4].

Das EC ist eine maligne Neoplasie der Gebärmutter, die vom epithelialen Anteil des Endometriums ausgeht. Abnorme uterine Blutungen, einschließlich unregelmäßiger Zyklen, azyklischer Blutungen und postmenopausaler Blutungen, sind die allgemein häufigsten Symptome. 90 % der Frauen mit diagnostizierten EC wiesen zuvor diese Symptomatik auf [5, 6].

Generell wird das EC in 2 Typen kategorisiert, welche sich hinsichtlich der Epidemiologie, Genetik, Prognose und Behandlung unterscheiden:

Das östrogenassoziierte Typ-1-EC entsteht durch eine Östrogenüberstimulation und wird histopathologisch als endometrioides Adenokarzinom bezeichnet. Mehr als drei Viertel aller EC (etwa 90 %) lassen sich diesem Typ zuordnen. In den meisten Fällen handelt es sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung um gut differenzierte und auf den Uterus begrenzte Tumoren. Typischerweise haben endometrioide Adenokarzinome eine gute Prognose [3‐6].

Dem östrogenunabhängigen Typ-2-EC werden mehrere Tumorarten zugeordnet, welche insgesamt seltener vorkommen. Hierzu zählen die klarzelligen und serösen Adenokarzinome sowie das Karzinosarkom. Das Typ-2-EC gilt als undifferenziert, hat ein signifikant höheres Risiko für extrauterine Erkrankungen und eine wesentlich schlechtere Prognose als das Typ-1-EC [4, 5].

Es wurden viele protektive sowie Risikofaktoren für die Entstehung des EC identifiziert [7]. Bei Frauen, die rauchen, viele Kinder zur Welt brachten, Sport treiben und mittels gestagenhaltiger Kontrazeptiva oder der Hormonspirale verhüten, reduziert sich das Risiko, an einem EC zu erkranken [5].

Risikofaktoren sind vielfach und umfassen eine endogene oder exogene Östrogenexposition des Endometriums, bestimmte Medikamente, das Alter und genetische Faktoren (Tab. 1). In der Literatur wurde vielfach der Zusammenhang zwischen einem erhöhten Östrogenspiegel und dem Auftreten eines östrogenassoziierten Typ-1-EC beschrieben. Insbesondere für das Typ-2-EC steigert ein höheres Alter und eine zuvor erfolgte Bestrahlung des Uterus (z. B. aufgrund eines Zervixkarzinoms) das Risiko für das Auftreten dieser Malignität. Im folgenden Abschnitt soll näher auf die Risikofaktoren eingegangen werden [4, 5, 8]:

Die Auswahl der geeigneten Therapie erfolgt interdisziplinär unter Zusammenführung der gynäkologischen Onkologie, der Strahlentherapie, der Anästhesiologie und der Pathologie. Unter Berücksichtigung des Allgemeinzustands, der Lebenssituation, dem Stadium der Erkrankung und der Risikofaktoren wird die Therapieentscheidung individuell und gemeinsam mit dem Patienten getroffen. Ein systematisches operatives Staging ist hierbei ein wichtiger und entscheidender Verfahrensschritt. Es erfolgt auf der Grundlage der FIGO-Klassifikation von 2010. Zunächst erfolgt eine eingehende körperliche Untersuchung (v. a. supraklavikulärer Lymphknotenstationen), eine Röntgenaufnahme in 2 Ebenen und eine Abdominalsonographie (Ausschluss einer Harnstauung und einer Metastasierung in die parenchymatösen Oberbauchorgane). Eine ergänzende Zystoskopie und Rektoskopie können fakultativ zum Ausschluss eines organüberschreitenden Wachstums im kleinen Becken (Stadium FIGO IVA) durchgeführt werden.

Ein umfassendes operatives Staging beinhaltet die Exploration des Abdomens, die Hysterektomie, die beidseitige Adnexexstirpation und die Entfernung der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten. Die Adnexexstirpation ist für die Stadieneinteilung und im Hinblick auf die spätere Östrogenproduktion wichtig. Eine intraoperative Schnellschnittdiagnostik ist ein nützliches Verfahren, um prognostisch ungünstige Pathologien zu identifizieren. Der Grundsatz des operativen Stagings gilt für die meisten Patienten. Nur in Ausnahmefällen, z. B. bei multimorbiden inoperablen Patienten oder bei prämenopausalen Patienten mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung, kann hiervon abgewichen werden [5, 16, 17].

Traditionell wurde das operative Staging des EC über eine offene Laparotomie ausgeführt. Die Laparotomie und die Laparoskopie wurden in zahlreichen randomisierten Studien miteinander verglichen. Auf der Grundlage dieser Ergebnisse gilt die Laparoskopie als die Methode der Wahl. Der intraoperative Blutverlust war signifikant geringer, die Dauer des Krankenhausaufenthalts kürzer, und in der anfänglichen Phase der Erholung zeigten die Patienten eine größere Verbesserung der Lebensqualität. Vor allem adipöse und multimorbide Patienten profitieren von dem minimal-invasiven laparoskopischen Operationsverfahren. Hinsichtlich der Rezidivrate konnte kein signifikanter Unterschied zwischen der Laparotomie und der Laparoskopie festgestellt werden. Eine Hysterektomie über den vaginalen Zugang schließt eine umfassende abdominale Chirurgie einschließlich der Lymphonodektomie aus. Bei Patienten, welche aufgrund ihres Alters, BMI oder verschiedener Grunderkrankungen ein hohes operatives Risiko tragen, überwiegen die potenziellen Vorteile [3, 5, 16].

Der kurative Therapieansatz für das EC stellt die totale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie dar. Diese Vorgehensweise kann bei prämenopausalen Frauen – insbesondere bei nicht abgeschlossener Familienplanung – nicht erwünscht sein. In diesen Fällen müssen die Patientinnen durch Spezialisten zu ihren Therapieoptionen beraten werden. Diese können z. B. bei einem Endometriumkarzinom pT1a G1 (Grad 1) eine medikamentöse Therapie (Medroxyprogesteronazetat oder Megestrolazetat) oder eine Hormonspirale umfassen und sind von einem engmaschigen Follow-up begleitet.

Laut aktuellen Empfehlungen erfolgen die zusätzlichen adjuvanten Maßnahmen stadiengerecht. Für Patienten mit einer niedrigen Rezidivrate (pT1a, pNx/pN0 G1-2) gilt die gründliche Operation als kurativ. Bei fortgeschrittenen Befunden (pT1a [mit Myometriumbefall] pNx/pN0 G3, pT1b pNx/pN0 G1‑2, pT1b pN0 G3 und pT2 pN0) ist die postoperative interne Bestrahlung (Brachytherapie) indiziert. Zusätzlich zur systematischen medikamentösen Therapie kann bei metastasierenden Formen (Stadium III–Iva) die externe postoperative Beckenbestrahlung in ein adjuvantes Gesamtkonzept integriert werden [4, 5].

Ein generelles präventives Screening des EC existiert derzeit nicht. Prinzipiell sollten die beeinflussbaren Risikofaktoren, wie z. B. ein hoher BMI und ein exogener Östrogenüberschuss, so weit wie möglich reduziert werden. Patienten sollten ein Normalgewicht anstreben und zu einer gesunden und sportlich aktiven Lebensweise ermutigt werden. Dies ist vor allem vor dem Hintergrund der nichtbeeinflussbaren Risikofaktoren, wie z. B. das steigende Lebensalter und genetische Prädispositionen, umso wichtiger [5, 18].

Die Prognose des EC wird vorrangig durch das Stadium der Erkrankung und den histologischen Befund bestimmt. Erfreulicherweise haben die meisten EC eine günstige Prognose, da die Mehrheit der Patienten an einem Typ-1-EC erkranken, welches mit einem geringen Tumorstadium assoziiert ist [4]. Nur etwa 10 % aller EC sind seröse Adenokarzinome. Diese Karzinome haben eine hohe Mortalität; knapp 40 % der Patienten, welche an einem EC leiden, sterben an diesem serösen Adenokarzinom [19]. Das klarzellige Adenokarzinom ist ebenfalls selten und kann eine ähnlich schlechte Prognose haben. Die Prognose hängt jedoch wesentlich von der Infiltration des Myometriums und der benachbarten Gefäße ab. Die 5‑Jahres-Überlebensrate beträgt bei intramukosalen klarzelligen Adenokarzinomen 90 %. Bei tiefer Infiltration des Myometriums sinkt die 5‑Jahres-Überlebensrate auf 15 % [20].

Die Nachsorgeuntersuchung des EC wird in den ersten 2 Jahren alle 3 bis 6 Monate, nach 3 Jahren alle 6 Monate und im Anschluss daran jährlich empfohlen. Jeder Nachsorgetermin sollte eine umfassende Patientenanamnese beinhalten. Des Weiteren sollte jegliche rezidivassoziierte Symptomatik (z. B. vaginale Blutung, Beckenschmerzen, Gewichtsverlust oder Trägheit) abgeklärt werden. Zusätzlich wird eine Spekulum‑, Becken- und Rektovaginaluntersuchung empfohlen. Eine Computertomographie (CT) oder Positronen-Emissions-Tomographie(PET)/CT des Thorax, des Abdomens oder des Beckens wird nur bei Verdacht einer rezidivierenden Erkrankung und nicht als Routineuntersuchung empfohlen [21].

Mit einem durchschnittlichen Erkrankungsalter von 69 Jahren spielt das EC für Arbeitnehmer auf den ersten Blick eine untergeordnete Rolle. Nur etwa 14 % der EC betreffen Frauen vor der Menopause. Zukünftig lassen jedoch die stetig steigenden Inzidenzzahlen auf eine zunehmende Anzahl an EC erkrankter Frauen im erwerbsfähigen Alter schließen. Aufgrund der meist guten Prognose streben diese Frauen in der Regel einen beruflichen Wiedereinstieg an. Der Arbeitsmediziner kann hier wichtige Hilfestellungen leisten, mögliche psychosoziale Belastungen erkennen und auf Rehabilitationsangebote verweisen. Neben der beruflichen Rehabilitation ist das präventionsorientierte Handeln des Arbeitsmediziners wichtig. In der arbeitsmedizinischen Sprechstunde sollten Frauen mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko (z. B. erhöhter BMI) aufgeklärt werden. Über gezielte Fragestellungen nach EC-spezifischer Symptomatik (z. B. abnorme uterine Blutungen, unregelmäßige Zyklen) kann der Arbeitsmediziner betroffene Frauen identifizieren und diese anhalten, diese Beschwerden gynäkologisch abklären zu lassen. Hier wird die Wichtigkeit der interdisziplinären Arbeitsweise der Arbeitsmedizin deutlich.