Im Rahmen der Mammahyperplasie stellt sich ein vielfältiges Beschwerdebild dar, neben den körperlichen Beschwerden leiden Patientinnen häufig unter psychischen Beschwerden. Die Mammareduktionsplastik ist nach wie vor eine der am häufigsten durchgeführten plastischen Operationen an der weiblichen Brust, sie wird von den Krankenkassen aber in vielen Fällen nicht bezahlt. Ziel dieser monozentrischen retrospektiven Studie war die Evaluation des Einflusses der Mammareduktionsplastik auf die Beschwerden der Patientinnen. Es zeigte sich postoperativ eine signifikante Reduktion der Rückenschmerzen, 50 % der Patientinnen waren postoperativ beschwerdefrei. Einhergehend hiermit kam es ebenfalls zu einer signifikanten Reduktion von Kopf- und Nackenschmerzen, muskulären Verspannungen sowie Schulterschmerzen, und es kam zu einer signifikanten Verbesserung von Haltungsfehlern. Cutisveränderungen und Entzündungen traten signifikant weniger postoperativ auf. Positiv wurde der Effekt durch die Operation auf den psychischen Leidensdruck bewertet, es zeigte sich eine signifikante Verbesserung von Selbstbewusstsein, Körperbild und Wohlbefinden und es resultierte ebenfalls eine Verbesserung der Situation im Berufsleben. Zusammenfassend zeigt sich eine signifikante Verbesserung der körperlichen und psychischen Beschwerden.
Hinweise
Redaktion
Tanja Fehm, Düsseldorf
Ludwig Kiesel, Münster
Rainer Kimmig, Essen
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Mammahyperplasie
Krankheitsbild
Im Rahmen der Mammahyperplasie stellt sich ein vielfältiges Beschwerdebild dar. Die Patientinnen leiden typischerweise unter orthopädischen Beschwerden, welche vor allem durch eine Beeinträchtigung der statischen Balance des Oberkörpers hervorgerufen werden. Hierbei stehen im Vordergrund Kopf‑, Rücken‑, Nacken- und Schulterschmerzen [1‐4]. Von generellen Haltungsanomalien angefangen kann dies bis hin zu sekundären Wirbelsäulenfehlstellungen führen [2]. Zusätzlich werden bei mehr als 50 % der Patientinnen Hautulzerationen, z. B. in der Inframammärfalte, oder Druckstellen und Einschnürungen, z. B. durch die BH-Träger, beobachtet [3, 5]. Häufige Folgeerscheinungen des verstärkten Kontaktes zwischen der ptotischen Mamma und der Cutis des Oberbauches sowie des vermehrten Schwitzens in der Inframammärfalte sind zudem entzündliche Veränderungen und chronische Candidosen [3, 5].
Viele Patientinnen mit Mammahyperplasie haben einen enormen psychischen Leidensdruck
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Zusätzlich zu den oben aufgeführten Beschwerden haben viele Patientinnen mit Mammahyperplasie einen enorm großen psychischen Leidensdruck, der zum Teil mit erheblichen Einschränkungen im Alltagsleben sowie einer Störung des Körperbildes einhergeht [6, 7]. Die meisten Frauen berichten über ein ausgeprägtes Schamgefühl seit ihrer Pubertät und im Erwachsenenalter über Störungen des Wohlbefindens und des Selbstbewusstseins [2, 3, 8].
Definition und Einteilung
Bekanntermaßen gibt es bis heute keine einheitliche Definition der Mammahyperplasie (synonym Makromastie), sie beschreibt aber das übermäßige Wachstum der Mammae über das normale Maß hinaus [8, 9]. Von einer Mammahyperplasie wird in der Regel gesprochen, wenn beide Mammae ein Gewicht von mehr als 1500 g aufweisen oder einseitig ein Gewicht zwischen 600–800 g vorliegt. Voraussetzung ist ein normaler BMI (Body-Mass-Index), zudem darf sich die Patientin nicht in der Stillphase befinden [6, 8‐11]. Retrospektiv wird die Diagnose der Mammahyperplasie gestellt, wenn ein unilaterales operatives Reduktionsgewicht einer Mamma von mindestens 400 g vorliegt [8].
Eingeteilt werden kann die Mammahyperplasie in die juvenile Mammahyperplasie, die Graviditätshyperplasie, die idiopathische und die unechte Mammahyperplasie [3, 6].
Die häufigste Form ist die unechte (synonym gewöhnliche) Mammahyperplasie, die bei übergewichtigen (BMI > 25) oder adipösen (BMI > 30) Frauen als solche bezeichnet wird.
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Eine Folgeerscheinung der Mammahyperplasie kann eine Ptosis mammae sein. Aufgrund einer Schwäche des Bindegewebes bzw. dessen Erschlaffung, unter anderem bedingt durch das hohe Gewicht der Mammae, kommt es häufig zu einem Absinken der Mammae [1, 12]. Das Maß der Ptosis wird anhand des Höhenverhältnisses der Mamille zur Inframammärfalte bestimmt [12] und lässt sich in 3 Grade unterteilen [13]: Grad I (geringgradige Ptosis): die Mamille befindet sich auf Höhe der Inframammärfalte. Grad II (mäßige Ptosis): Die Mamille befindet sich unterhalb der Inframammärfalte, aber noch im Mammaniveau. Grad III (ausgeprägte Ptosis): Die Mamille befindet sich deutlich unterhalb der Inframammärfalte, unterhalb des Mammaniveaus. Die Pseudoptosis ist definiert als Herabhängen der Mamma, wobei der Mamillen-Areola-Komplex (MAK) oberhalb der Inframammärfalte verbleibt.
Reduktionsplastik
Die Mammareduktionsplastik ist nach wie vor eine der am häufigsten durchgeführten plastischen Operationen an der weiblichen Brust [14]. Die Operation beinhaltet vom Grundsatz her 3 wesentliche Aspekte: Neben der Reduktion von Gewebe und Straffung mit Reduktion der Cutis wird der MAK versetzt [15]. Seit Mitte des 19. Jahrhunderts existieren Aufzeichnungen über operative Techniken zur Reduktion der Mammae [16]. Im Hinblick auf den Versatz des MAK werden unterschiedliche Stielungen beschrieben: kranial, zentral, inferior oder durchgehend vertikal, es kann aber auch eine freie Transplantation durchgeführt werden [17]. Erstmals beschrieb Biesenberger eine Reduktion mit inferior gestieltem MAK und schuf damit die Grundlage für alle weiteren Operationstechniken mit gestieltem MAK [17, 18]. Insbesondere von Strömbeck und McKissock wurde diese Technik später modifiziert, wobei dadurch durch inferiore oder zentrale Stielung des MAK eine umgekehrt T‑förmige Narbe resultiert [19, 20]. Madeleine Lejour entwickelte eine Technik mit einer kurzer vertikaler Narbe maßgeblich weiter, hierbei ist die Versorgung des MAK durch eine kraniale Stielung gewährleistet [21].
Da in der von uns durchgeführten monozentrischen Studie nur die Patientinnen eingeschlossen wurden, die nach dem Verfahren analog der von McKissock beschriebenen Technik operiert wurden, wird auf dieses Verfahren noch etwas genauer eingegangen (Abb. 1; [22]): Es erfolgt zunächst die präoperative Anzeichnung der Reduktionsfigur der Mammae in aufrechter Position der Patientin. Intraoperativ wird dann nach Deepithelialisation der MAK auf einem vertikalen Brückenlappen präpariert sowie lateral und medial das zu resezierende überschüssige Gewebe mitsamt der überschüssigen Haut entfernt. Anschließend wird der MAK in das vorgebildete Hautfenster eingepasst und die seitlichen Anteile der Mamma in der Mitte über dem unteren Anteil des durchgehend vertikalen Transpositionsstiels wieder vernäht. Es erfolgt zuvor eine Pexie des Transpositionsstiels auf der Thoraxwand im kaudalen Anteil, um einer Ptosis prospektiv entgegenzuwirken. Durch das Einfalten des Lappens wird eine günstige Prominenz des MAK hervorgerufen und eine flache Brustform verhindert [23].
Von zentraler Bedeutung im Hinblick auf die Optik der Mammae, den Erhalt der Stillfähigkeit und die Sensibilität der Mamille ist der Erhalt der Durchblutung des MAK [24].
Durch die durchgehend vertikale Stielung bei der nach McKissock beschriebenen Operationsmethode mit der Möglichkeit, den MAK mit den versorgenden Gefäßen zu verlagern, ist zumindest in der Theorie gewährleistet, dass die Perfusion erhalten werden kann [17, 20, 21, 23]. Einen Einfluss hat sicherlich die Ausprägung der Mammahyperplasie. Bei einer sehr ausgeprägten Variante kann es vorkommen, dass der mamillentragende Drüsenlappen zu lang ist, unter Spannung steht oder stranguliert wird, sodass konsekutiv eine reduzierte Mamillenperfusion resultieren kann [17, 23].
Eine ausführliche und individuelle präoperative Aufklärung über diesen elektiven Eingriff ist obligat, hier insbesondere über mögliche Komplikationen (Tab. 1), wie Schmerzen, Nachblutungen, Sensibilitäts- und Durchblutungsstörungen, den Verlust der Stillfähigkeit, Pigmentverlust der Areola, Hämatom- und Serombildung sowie postoperative Infektionen. Weiterhin besteht wie bei jeder Operation das Risiko der keloiden Narbenbildung. Für den langfristigen Verlauf kann es sowohl zu einer Veränderung der Brustform, zu einer Mammaasymmetrie als auch zu einer erneuten Hyperplasie und Ptosis der Mammae kommen [17]. Jede Patientin muss selbstverständlich über generelle Operationsrisiken, wie Lagerungsschäden, Anästhesierisiko und mögliche Thrombosen oder Embolien, aufgeklärt werden.
Tab. 1
Mammareduktionsplastik: Überblick über die Komplikationen
Die postoperativen kosmetischen Ergebnisse können tatsächlich stark von den jeweiligen subjektiven Vorstellungen der Patientinnen abweichen. Insbesondere die genaue Festlegung der postoperativen Brustgröße stellt ein grundsätzliches Problem dar, da diese vom individuellen Habitus der Patientinnen abhängig ist. BH-Cups sind in Deutschland in der Regel nicht an die europäische Norm (EN 13402) angepasst [32], die geplante postoperative Größe kann also lediglich eine Orientierung darstellen. In der Wahrnehmung der Patientinnen kann diese allerdings stark variieren [33, 34].
Prä-, peri- und postoperative Untersuchungen
Zum Ausschluss von Pathologien in der Brust sollte präoperativ eine beidseitige Sonographie der Mammae erfolgen. Ab dem 40. Lebensjahr empfiehlt sich zudem eine ergänzende Mammographie [17, 35, 36]. Um okkulte Karzinomvorstufen oder gar Karzinome zu detektieren sollte das entfernte Gewebe zudem histologisch aufgearbeitet werden, da die Entdeckung solcher Veränderungen konsekutiv zu weiteren Therapien führen könnte [37, 38].
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Die Mammakarzinomfrüherkennung kann postoperativ – wie im Rahmen jeder Brustoperation durch die Entwicklung von Ölzysten, flauem Narbenkalk – der sich teilweise schwer von suspektem Mikrokalk abgrenzen lässt – oder aber Ausbildung von Architekturstörungen erschwert werden [28]. Andererseits kommt es durch die Reduktion von Brustdrüsengewebe zu einer Reduktion des Mammakarzinomrisikos [39, 40].
Kostenübernahme
Für Patientinnen mit einer Mammahyperplasie besteht in Deutschland ein grundsätzliches Problem: die fragliche Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen. Da es weder eine klare Definition der Mammahyperplasie noch eine einheitliche Datenlage für den Nutzen der Mammareduktionsplastik existiert, kann sich der Antrag auf Kostenübernahme durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder Gutachter der privaten Krankenkassen über Monate hinziehen. Nicht selten wird der erste Antrag auf Kostenübernahme durch die Kostenträger abgelehnt. Betroffene Patientinnen benötigen für diesen Antrag in der Regel mehrere externe Gutachten, z. B. von Gynäkologen, Orthopäden, Dermatologen bis hin zu Psychiatern, die eine Mitbeurteilung und Empfehlung für die Durchführung der Mammareduktionsplastik aussprechen. Nachweislich sollen häufig alle konservativen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sein.
Zielsetzung der Arbeit
Aufgrund der fehlenden festgelegten medizinischen Definition der Mammahyperplasie sowie der nicht ausreichend vorhandenen Datenlage im Hinblick darauf, ob Patientinnen durch eine Mammareduktionsplastik eine Linderung ihrer körperlichen und psychosozialen Beschwerden erfahren, wurde diese Studie durchgeführt. Grundsätzlich muss diskutiert werden, ob die Kosten der Mamareduktionsplastik höher sind als die Kosten konservativer Therapiemaßnahmen, auf die seitens der Krankenkassen in etlichen Ablehnungsbescheiden verwiesen wird [41].
Mithilfe der Ergebnisse dieser Arbeit soll die Antragsstellung der betroffenen Patientinnen zur Kostenübernahme bei den Krankenkassen und der Entscheid für oder gegen eine Mammareduktionsplastik für den begutachtenden Arzt vereinfacht werden.
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Studiendesign
Zur Erfassung der Beschwerdereduktionen nach Mammareduktionsplastik bei Patientinnen mit Mammahyperplasie wurde diese retrospektive unizentrische Studie initiiert. Mit Vorliegen einer ethischen Unbedenklichkeit durch die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen (17-7378-BO) wurden insgesamt 167 Patientinnen, welche im Zeitraum von März 2001 bis Januar 2018 eine Mammareduktionsplastik nach dem von McKissock beschriebenen Verfahren in der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Universitätsklinikums Essen erhalten haben, postalisch oder telefonisch kontaktiert. Sie erhielten im Zeitraum von Oktober 2017 bis August 2018 einen standardisierten Fragebogen, der via frankierten Rückumschlag an die Klinik zurückgesendet werden konnte. Bei fehlender Rückmeldung, Rückfragen oder Unklarheiten bezüglich des Fragebogens wurden die Patientinnen telefonisch kontaktiert. Alle Patientinnen dieser Studie hatten das 18. Lebensjahr erreicht, es wurden nur Patientinnen mit einer beidseitigen Mammahyperplasie eingeschlossen. Ausschlusskriterien waren das Vorliegen einer malignen Grunderkrankung der Mammae und ein männliches Geschlecht. Die Patientinnen wurden in dem zugesandten Fragebogen über körperliche Symptome sowie psychische und psychosoziale Einschränkungen vor und nach der Operation befragt. Sie konnten die Auswirkungen der Operation in 3 verschiedenen Stufen bewerten, von „ja, deutliche Beschwerdereduktion“ über „zum Teil“ bis hin zu „nein, keine Reduktion der Beschwerden“. Des Weiteren standen Freitextfelder zur Verfügung, in denen Antworten weiter ausgeführt oder ergänzt werden konnten. Zusätzlich wurden Erwartungen an die Operation, der Erhalt der Sensibilität der Mamillen sowie das postoperative subjektive kosmetische Ergebnis erfasst. Abschließend konnten die Patientinnen die Frage beantworten, ob sie aus heutiger Sicht die Entscheidung zur Operation der Mammahyperplasie durch eine Mammareduktionsplastik noch einmal treffen würden.
Zur Auswertung wurden relative Häufigkeiten dargestellt sowie statistische Signifikanzen mit dem χ2-Test ermittelt, die statistische Auswertung erfolgte mit der Software SPSS Statistics Version 25 (IBM, Armonk, NY, USA) [42].
Studienergebnisse
Insgesamt konnten 93 Patientinnen ausgewertet werden, von 81 waren die Fragebögen postalisch zurückgesendet worden, 12 Patientinnen wurden telefonisch befragt, dies entspricht einer Rücklaufquote von 55,7 %.
Das durchschnittliche Alter zum Zeitpunkt der Operation war 42 Jahre, die jüngste Patientin war 18, die älteste 73 Jahre alt. Von 93 Patientinnen hatten 37 zum Zeitpunkt der Operation einen BMI zwischen 18,5 und 24,9. 35 Patientinnen waren übergewichtig (BMI 25–29,9) und 21 adipös (BMI > 30).
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Ein wichtiger Aspekt ist die Erwartungshaltung der Patientinnen an die Operation (Abb. 2).
Abb. 2
Von 92 Patientinnen erwarteten 89,1 % eine Schmerzlinderung durch die Operation, 82,6 % eine Verbesserung des Selbstbewusstseins/des Wohlbefindens, 78,3 % eine Verbesserung der Körperhaltung und 65,2 % eine Verbesserung der sportlichen Aktivitäten
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Betrachten wir zunächst das Ergebnis der postoperativen Veränderungen der körperlichen Symptome:
Nahezu alle Patientinnen (94,1 %) gaben präoperativ Rückenschmerzen an, es zeigte sich durch die Operation eine signifikante Reduktion dieser (p < 0,01) mit einer relativen Risikoreduktion (RRR) von 90,6 % und einer absoluten Risikoreduktion (ARR) von 82,8 %. Bei mehr als 50 % kam es zu einer Beschwerdefreiheit postoperativ, über 30 % erfuhren eine Besserung. Nur 8,6 % der Patientinnen gaben postoperativ persistierende Rückenschmerzen an.
Ähnliche Signifikanzen (p < 0,01) zeigten sich bei den Angaben bezüglich Haltungsfehlern. So litten 84,9 % der Patientinnen präoperativ unter Haltungsfehlern, 49,9 % waren postoperativ beschwerdefrei, 35,4 % beschwerdegebessert und 15,2 % berichteten über eine Persistenz.
Ebenfalls eine signifikante Reduktion (p < 0,01) durch die Operation konnte bei Kopf- und Nackenschmerzen erzielt werden. Hier betrug die RRR 85,4 % und 91,3 % bzw. ARR 44,6 % und 78,5 %. Bei über 50 % der Fälle kam es zu eine Beschwerdefreiheit beider Symptome, in über 30 % immerhin zu einer Verbesserung dieser. 7 Patientinnen berichteten über eine Persistenz der Kopf- und Nackenschmerzen.
Bezogen auf muskuläre Verspannungen empfanden lediglich 14,2 % der Patientinnen keine Veränderung durch die Mammareduktionsplastik, die RRR betrug 87,6 und die ARR 83,6 %.
Ein in diesem Kontext beschriebenes Symptom, Schulterschmerzen mit zum Teil in die oberen Extremität ausstrahlenden Schmerzen, wurde ebenfalls signifikant reduziert mit einer RRR von 91,8 % und einer ARR von 72 %. Hier ergab sich postoperativ bei 74 % der Befragten eine Beschwerdefreiheit und zumindest eine Besserung bei 17,8 %.
Trotz des Tragens von BHs breiten Trägern kommt es bei nahezu allen Patientinnen (94,8 %) mit einer Mammahyperplasie zu Einschnürungen durch die BH-Träger. Auch dieses Symptom wurde in 75 % der Patientinnen nach der Reduktionsplastik vollständig behoben, lediglich 12,5 % gaben hier postoperativ unveränderte Beschwerden an.
Bei mehr als der Hälfte der befragten Patientinnen (58,1 %) wurde präoperativ aufgrund des vermehrten Schwitzens und des Hautkontaktes im Bereich der inframammären Falte Cutisveränderungen wie z. B. chronisch rezidivierende Candidosen beschrieben. Auch diese Symptomatik wurde signifikant (p < 0,01) mit einer RRR von 88,9 % und einer ARR von 51,6 % gebessert.
Die Mehrzahl der Patientinnen (94,6 %) mit einer Mammahyperplasie empfinden durch den großen Brustbefund eine ausgeprägte Einschränkung im Hinblick auf sportliche Aktivitäten. Auch hier konnten fast alle (94,3 %) Patientinnen nach der Operation wieder Sport treiben. Lediglich 5 Patientinnen fühlten sich auch nach der Reduktionsplastik bei sportlicher Betätigung noch eingeschränkt.
Neben den körperlichen Symptomen zeigten sich aber auch deutliche Veränderungen im Hinblick auf postoperative psychosoziale Empfinden. Befragt wurden die Patientinnen zum generellen psychischen Leidensdruck durch die Mammahyperplasie, den immerhin fast 90 % (89,1 %) der Patientinnen präoperativ angaben und der mit einer RRR von 96,3 % und einer ARR von 85,8 % signifikant verbessert wurde. Lediglich 3 Patientinnen empfanden diesen auch noch postoperativ.
Neben den oben aufgeführten körperlichen und psychosozialen Veränderungen kam es außerdem zu einer signifikanten (p < 0,01) Verbesserung von Selbstbewusstsein, Körperbild und Wohlbefinden der Patientinnen (Abb. 3).
Abb. 3
Beschwerdereduktion psychischer Symptome durch die Mammareduktionsplastik
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Mehr als ein Drittel (37 %) der Patientinnen gaben an, vor der Mammareduktionsplastik neben den bereits beschriebenen Veränderungen in der Ausübung ihres Haushaltes eingeschränkt zu sein. Auch hier führte die Operation zu einer signifikanten Verbesserung, so betrug die RRR 91,2 %, die ARR 33,7 %. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich in der Verbesserung der Einschränkung im Berufsleben, von 36 Patientinnen, die sich präoperativ aufgrund ihres Brustbefundes beruflich eingeschränkt empfanden, waren dies postoperativ noch 3 Patientinnen.
Die Frage zur erneuten Operationsentscheidung trafen aus aktueller Sicht 93,4 % der befragten Patientinnen, lediglich 6 Patientinnen würden sich dagegen entscheiden. Einen Einfluss auf diese Entscheidung nahm weder die Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis noch die Sensibilität von Areola und Mamille (Abb. 4):
Abb. 4
a Postoperatives kosmetisches Ergebnis und b postoperative Sensibilität der Mamillen im Hinblick auf eine erneute „retrospektive“ Entscheidung zur Mammareduktionsplastik. OP Operation
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Zusammenfassend lassen sich die Ergebnisse aus Sicht der Patientinnen als eine signifikante Verbesserung ihrer Situation sowohl aus körperlicher als auch aus psychischer Situation beschreiben. Wenn auch diese retrospektiv erhobenen Daten Schwachpunkte aufweisen, so die unterschiedlichen Zeitintervalle der Befragung nach der Operation, die subjektive Einschätzung jeglicher Parameter sowohl körperlicher als auch psychischer Beschwerden und auch die unterschiedlichen Altersgruppen, die einen großen Einfluss auf die Erwartungshaltung der Patientinnen bezüglich der Mammareduktionsplastik hatten, so sind diese Ergebnisse dennoch richtungsweisend. Nichtsdestotrotz sollten die subjektiven Ergebnisse weitere Patientinnen ermutigen, die auch in dieser Studie als sehr belastend empfundenen Wege der Kostenübernahmeerklärungen durch die Krankenkassen mit mehreren Gutachtern auf sich zu nehmen. Die Ergebnisse sind in jeglicher Hinsicht signifikant positiv zu bewerten und sollten auch den gutachterlich tätigen ärztlichen Kollegen einen Denkanstoß im Hinblick auf die Entscheidungen bezüglich einer Mammareduktionsplastik geben. Den Kostenträgern mag es noch einmal verdeutlichen, dass auch aus betriebswirtschaftlicher Sicht aufgrund der Vielzahl der positiven Ergebnisse in allen Bereichen durch die Operation auch langfristige Folgekosten im konservativen Behandlungsbereich eingespart werden können.
Fazit für die Praxis
Die in vielen Augen als rein kosmetisch geltende Operation der Mammareduktionsplastik bei Frauen mit einer Mammahyperplasie bewirkt in dem allergrößten Teil der Patientinnen, die eine Brustverkleinerung erhalten haben, eine psychische und physische Beschwerdelinderung.
Die hier vorgestellte Operationsmethode nach dem von McKissock beschriebenen Verfahren mit durchgehend vertikalem Transpositionsstiel ist nebenwirkungsarm und sicher und geht mit einer hohen Patientinnenzufriedenheit einher. Ermutigen und begleiten Sie Ihre Patientinnen auf diesem Weg von der Kostenübernahme bis hin zur Operation.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
O. Hoffmann, N. Groth, S.I. Moukas, K.R. Kimmig und A.-K. Bittner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Die Erhebung der Daten zu dieser Arbeit wurde durch die Ethikkommission des Universitätsklinkums Essen genehmigt.
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