HIV-Präexpositionsprophylaxe in Deutschland

Die genauere Ausgestaltung zu Anspruchsberechtigten sowie Voraussetzungen an die fachliche Befähigung der behandelnden Vertragsärzt*innen ist in Anlage 33 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) als Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband über die HIV-PrEP zur Prävention einer HIV-Infektion gemäß § 20j SGB V vom 24. Juli 2019 geregelt [2].

Zu den Anspruchsberechtigten zählen Versicherte mit einem substanziellen HIV-Infektionsrisiko, die das 16. Lebensjahr vollendet haben (Abb. 1, Darstellung gemäß BMV-Ä). Die Anspruchsberechtigung benennt klar umrissene Gruppen mit erhöhtem HIV-Infektionsrisiko in den Punkten a-c, bietet aber mit der Gruppe d einen gewissen Spielraum zur Ausweitung auf zuvor nicht benannte Personen, die nach individueller und situativer Risikoüberprüfung dennoch erhöhte HIV-Infektionsrisiken aufweisen. Hierzu würden demnach unter anderem auch (heterosexuelle) Menschen mit häufig wechselnden Sexualpartner*innen, Sexarbeitende und Reisende in Hochprävalenzländer ohne konsequente Kondomnutzung fallen.

Die Anforderungen an die fachliche Befähigung der teilnehmenden Ärzt*innen und die Anerkennung zur Durchführung und Abrechnung der HIV-PrEP als GKV-Leistung umfassen die in Abb. 2 dargestellten Voraussetzungen (gekürzte Darstellung gemäß BMV-Ä). Bereits diese gekürzte Darstellung aus dem BMV-Ä macht deutlich, dass die Anforderungen recht umfangreich sind und es für interessierte Ärzt*innen ohne anerkannte HIV-Spezialisierung aufwendig ist, die fachliche Befähigung zur Abrechnung der HIV-PrEP innerhalb der GKV zu erhalten - und vor allem auch sie zu behalten.

Es bleibt aber festzuhalten, dass jeder Arzt/jede Ärztin in Deutschland die PrEP nach wie vor auch auf Selbstzahlerbasis verordnen darf.

Die Einführung der GKV-PrEP wurde in einem vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) finanzierten und vom Robert-Koch-Institut (RKI) geleiteten Forschungsvorhaben begleitet und evaluiert: "Evaluation der Einführung der HIV-Präexpositionsprophylaxe als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung" (EvE-PrEP) [4]. Basierend auf den Ergebnissen der PrEP-Evaluation hat das RKI begonnen, ein Monitoring der Versorgung mit der HIV-PrEP in Deutschland zu etablieren und zu verstetigen. Dazu finanziert das BMG das Projekt: "Surveillance der Versorgung mit der HIV-Präexpositionsprophylaxe innerhalb der GKV in Deutschland" (PrEP-Surv) [5, 6].

In beiden Projekten war das Ziel die Evaluation der Auswirkungen der neuen Schutzmöglichkeit durch die PrEP auf das Infektionsgeschehen von HIV und anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STI). Außerdem sollten potenzielle PrEP-Bedarfe und Zugangsbarrieren erhoben sowie Vorschläge zum Abbau der Zugangsbarrieren erarbeitet werden. Zur Beantwortung der Fragestellungen wurde in einem breit aufgestellten Konsortium und mit Hilfe unterschiedlicher Datenquellen gearbeitet [4, 7, 8].

Im Austausch mit dem Community-Beirat zeigte sich ein potenzieller PrEP-Bedarf für Personen über die Gruppe der MSM hinaus. Es wurde deutlich, dass für Personen innerhalb von trans*/nicht-binären Communitys, für Sexarbeitende, für Personen aus migrantischen Communitys (insbesondere afrikanische Community) sowie für drogengebrauchende Menschen potenziell PrEP-Bedarf besteht, zumindest ein hoher Bedarf nach mehr Informationen über PrEP und den Zugang zu ihr [18, 19, 20]. Notwendig wären bedarfsgerechte Angebote und Informationen zur PrEP für Zielgruppen mit erhöhtem HIV-Risiko, wie es sie in anderen Ländern (USA, Australien, Frankreich) bereits gibt [21, 22, 23, 24, 25]. Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass der PrEP-Bedarf in ländlichen Regionen, in denen es weniger PrEP-Verordnende gibt, nicht ausreichend gedeckt war, und dass auch in den Großstädten viele MSM von sich aus keinen Bedarf äußern, obwohl die Kriterien für eine PrEP-Indikation vorliegen [9].

Der Mangel an PrEP-Verordnenden außerhalb der Metropolen zeigte sich bei den Diskussionen im studienbegleitenden Community-Beirat als eine wesentliche Zugangsbarriere zur GKV-PrEP [18, 19, 20]. Des Weiteren werden durch die Konzentration auf HIV-Schwerpunktzentren bestimmte Personengruppen, die von der PrEP profitieren könnten, nur schwer oder gar nicht erreicht. Dies gilt beispielsweise für promiske heterosexuelle Menschen, Personen aus afrikanischen Communitys und weitere Gruppen, die diese Praxen seltener aufsuchen.

Die mangelnde Verfügbarkeit von PrEP-Verordnenden insbesondere abseits der Metropolen zeigte sich auch in einer Befragung bei HIV-Schwerpunktzentren im Netzwerk der Deutschen Arbeitsgemeinschaft ambulant tätiger Ärztinnen und Ärzte für Infektionskrankheiten und HIV-Medizin e. V. (dagnä) vom Herbst 2022. Die Befragung ergab, dass ein Großteil der Zentren Zugangsbarrieren zur PrEP (69 %), außerdem Versorgungslücken im ländlichen Raum (90 %) sowie Versorgungslücken aufgrund eines Mangels an PrEP-Verordnenden (76 %) sah. Wesentliche Verbesserungsvorschläge der dagnä-HIV-Schwerpunktzentren umfassten die Ausweitung der GKV-PrEP durch Vereinfachung der Weiterbildung und Wegfall der Hospitationspflicht sowie die Wissensvermittlung und Aufklärung zur PrEP [26].

Weiterhin zeigte sich, dass ein häufiger Grund für die Nichteinleitung der PrEP die Angst vor Nebenwirkungen war. In den Daten zu den Gründen für Unterbrechung oder Abbruch der PrEP waren Nebenwirkungen hingegen selten, womit die Angst vor Nebenwirkungen deutlich stärker ausgeprägt war als die Häufigkeit der dokumentierten Nebenwirkungen [13]. Hieraus ergeben sich ein Aufklärungsbedarf, um an PrEP interessierten Menschen eine informierte, faktenbasierte Entscheidung zu ermöglichen sowie ein Potenzial für eine weitere Verbreitung der PrEP bei Menschen mit erhöhtem HIV-Risiko. Daneben zeigten sich weitere irreführende Annahmen in Bezug auf PrEP, denen ebenfalls unbedingt durch Wissensvermittlung begegnet werden sollte. Dazu zählen unter anderem folgende Mythen: "PrEP ist nur für schwule Männer da und auch nur für diese werden die Kosten übernommen"; "Wer solche Pillen [PrEP; Anm. d. Red.] nimmt, hat HIV"; "PrEP macht unweigerlich die Nieren kaputt"; "PrEP ist immer begleitet von zahlreichen Nebenwirkungen"; "PrEP ist nur für kondomfreien Sex da".

Zusammenfassend lässt sich festhalten: Die PrEP ist ein erfolgreiches Instrument zur Verhinderung von HIV-Infektionen, hat bisher aber in Deutschland noch nicht ihr volles Potenzial entfaltet. Die PrEP wird bisher fast ausschließlich von MSM genutzt, während PrEP-Bedarfe in weiteren Communitys bestehen. Dabei geht es zum einen um einen zielgruppenspezifischen Informations- und Aufklärungsbedarf beispielsweise für Personen aus trans* und nicht binären Communitys, Sexarbeitende, Personen aus migrantischen Communitys (insbesondere afrikanischen Community) sowie Personen, die intravenös Drogen konsumieren. Zum anderen geht es um den Abbau struktureller Zugangsbarrieren. Hierzu zählen unter anderem die Anforderungen an die fachliche Befähigung zur PrEP-Verordnung im Rahmen der GKV. Die derzeitigen Regelungen werden sowohl von Ärzteschaft als auch Community-Organisationen als zu hochschwellig und aufwendig eingeschätzt. Es zeigte sich, dass bereits jetzt ein Mangel an PrEP-Verordnenden besteht (vor allem außerhalb der Metropolen), der bisher stetig wachsende Bedarf längerfristig nicht gedeckt werden kann, und dass bestimmte Personengruppen mit potenziellem PrEP-Bedarf nur schwer oder gar nicht erreicht werden. Die für das Jahr 2024 geplante Änderung der Budgetierung der PrEP-Leistungsziffern innerhalb der GKV könnte zu einer weiteren Verknappung der PrEP-Versorgung führen [26, 28].

Die Zugangsbarrieren sind benannt, ebenso entsprechende konkrete Verbesserungsvorschläge. Nun geht es um deren Umsetzung. Die Anspruchsberechtigung ist hier wohl weniger das Problem, vielmehr mangelt es an Aufklärung und Wissensvermittlung zur PrEP und die Voraussetzungen an die fachliche Befähigung zur Abrechnung der PrEP innerhalb der GKV erscheinen als zu hochschwellig. Nun sind auf den verschiedenen Ebenen alle Akteur*innen gefragt und in der Verantwortung. Dies gilt sowohl für Community-nahe Organisationen, die Informationen zur PrEP breit streuen sollten, als auch für die auf rechtlich-regulatorischer Ebene jeweilig Verantwortlichen, an denen es liegt, die Verordnung zu erleichtern. Daneben können interessierte Ärzt*innen ohne anerkannte HIV-Spezialisierung durch Interesse an der PrEP ebenfalls zur Entfaltung des Potenzials der HIV-PrEP beitragen, indem sie durch Wissensvermittlung und Aufklärung die Ausweitung der PrEP auf andere Communitys unterstützten. Sie können Informationen außerhalb von Großstädten und HIV-Schwerpunktzentren für breitere Zielgruppen zugänglich machen und so helfen, die Zugangsbarrieren und Hemmschwellen für diese zu senken. Außerdem gehören Dermatolog*innen insbesondere zum Kreis der Ärzt*innen, die nach entsprechender Zusatzqualifikation die PrEP im Rahmen der GKV verordnen und abrechnen können. Eine Verordnung auf Selbstzahlerbasis ist für jeden Arzt/jede Ärztin in Deutschland ebenso möglich.