Vaginale Abstriche in der Schwangerschaft – welches Screening, wann und warum?

Bei der bakteriellen Vaginose (BV) handelt es sich um eine Art von Scheidenentzündung, die durch eine Überwucherung von natürlicherweise in der Scheide vorkommenden Bakterien verursacht wird, die das natürliche Gleichgewicht stört. Die Hauptverursacher sind anaerobe Bakterien, wie Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptokokkus spp., Fusobacterium spp. und Porphyromonas spp., die den vaginalen pH-Wert auf bis zu 4,5 und mehr ansteigen lassen und gleichzeitig den H₂O₂-Gehalt senken [1]. Während der Schwangerschaft ist der wichtigste Lactobacillus in der Vagina Lactobacillus crispatus, der vor der Vermehrung einer anaeroben Flora schützt. Kaukasische Frauen haben viel mehr von dieser Art von Lactobacillus, nur 10–15 % von ihnen entwickeln eine BV. Bei Frauen afrikanischer Abstammung treten jedoch in bis zu 55 % BV auf, da ihre Vaginalflora einen geringeren Anteil an Lactobacillus crispatus und dessen Schutzwirkung aufweist [2].

Eine BV wird anhand der Amsel-Kriterien oder des Nugent-Scores diagnostiziert [3, 4]. Das Hauptbakterium der bakteriellen Vaginose ist Gardnerella vaginalis, das aber auch Teil einer normalen Vaginalflora sein kann. Infolgedessen kann eine längere Antibiotikatherapie verordnet werden. Dies ist einer der Gründe, warum in einigen internationalen Leitlinien ein Screening auf bakterielle Vaginose für asymptomatische Frauen nicht empfohlen wird. Die Deutsche, die Österreichische und die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe empfehlen ein Screening und eine Behandlung mit Antibiotika bei symptomatischen Frauen zu Beginn der Schwangerschaft, da es mehrere Studien gibt, die besagen, dass eine bakterielle Vaginose mit einer Frühgeburt (OR [Odds Ratio] 2,19; 95 %-KI [Konfidenzintervall] 1,54–3,12) oder einem späten Schwangerschaftsverlust (OR 9,91; 95 %-KI 199–49,31) verbunden ist [5]. In der Literatur finden sich unterschiedliche Empfehlungen zur Behandlung der BV bei einer asymptomatischen BV ohne bekannte Risikofaktoren für Frühgeburt und späten Schwangerschaftsverlust. Wie die Studie von Kekki et al. zeigte, war eine Therapie mit Clindamycin während des ersten Trimesters nützlich für die Eliminierung anaerober Bakterien, hatte aber keinen wirklichen Einfluss auf die Zahl der Frühgeburten [6]. In dieser Studie wurde auch festgestellt, dass eine wiederholte oder behandlungsresistente BV zu schwangerschaftsbedingten Komplikationen führen kann [6]. Die Studie von Kiss et al. bestätigte die Tatsache, dass die Behandlung asymptomatischer Patientinnen die Frühgeburtenrate vermindert (3,0 vs. 5,3 %, 95 %-KI 1,2–3,6; p = 0,0001; [7]). Im Gegensatz dazu fand die bekannte doppelblinde Studie PREMEVA, die 2018 im Lancet veröffentlicht wurde, keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf Frühgeburten in der behandelten und in der unbehandelten Population mit oder ohne Risikofaktoren. Sie zeigte jedoch eine signifikante Zunahme von Nebenwirkungen der Antibiotikatherapie, wie Durchfall [8].

Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), die CDC (Centers for Disease Control and Prevention) und die Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) empfehlen kein allgemeines Screening für schwangere asymptomatische Frauen ohne Risikofaktoren. Diejenigen, die in früheren Schwangerschaften eine Frühgeburt hatten, sollten auf jeden Fall mit einem Antibiotikum behandelt werden [5, 9].

Bei der aeroben Vaginitis (AV) handelt es sich um eine Veränderung der vaginalen Bakterienflora, die sich von der BV unterscheidet. Die AV ist durch eine abnorme vaginale Mikroflora gekennzeichnet, die mit einer verstärkten lokalen Entzündungsreaktion und Immunantwort einhergeht, im Gegensatz zur unterdrückten Immunreaktion, die für die BV charakteristisch ist. Dieser Zustand ist bei 8–10 % der Frauen im gebärfähigen Alter anzutreffen. Die wichtigsten Mikroorganismen, die eine AV verursachen, sind E. coli und Staphylococcus aureus, die mit Frühgeburten und Sepsis bei Neugeborenen in Verbindung gebracht werden. Klebsiella pneumoniae ist ebenfalls als mögliche Ursache für eine Frühgeburt bekannt. Es gibt jedoch kaum Belege dafür, dass asymptomatische Patientinnen behandelt oder auf diese Krankheiten untersucht werden sollten. Patienten, bei denen ein Risiko für eine Frühgeburt besteht, oder insbesondere Patienten mit einem vorzeitigen Blasensprung sollten mit Antibiotika oder lokalen entzündungshemmenden Mitteln wie z. B. Fluomizin je nach Trimenon behandelt werden, um eine Neugeborenensepsis zu vermeiden [14].

Mycoplasma hominis und Ureaplasma-Arten sind sehr weit verbreitete Mikroorganismen und werden bei 5–90 % asymptomatischer Frauen gefunden. Die Untersuchung der Antibiotikaresistenz ist technisch eher schwierig, und die Kulturen dauern relativ lange. Allerdings ist das Risiko für eine Frühgeburt leicht erhöht (OR 1,89; 95 %-KI 1,25–2,85), und es besteht ein Zusammenhang mit vorzeitigem Blasensprung, geringerem Geburtsgewicht und Chorioamnionitis. Eine Behandlung mit Antibiotika kann insbesondere dann eingeleitet werden, wenn Risikofaktoren bekannt sind [10, 11].

80 % der Pilzinfektionen werden durch Candida albicans verursacht. Es konnte gezeigt werden, dass sowohl eine vertikale als auch eine horizontale Übertragung möglich ist und dass sie auch sehr früh geborene Kinder betreffen kann [12]. Im Falle einer Pilzinfektion sollte die Therapie mit lokal angewendeten Azolpräparaten eingeleitet werden, da orale Azole von mehr als 150 mg während des ersten Trimesters Störungen beim Verschluss des Herzseptums verursachen und das Risiko eines Spontanaborts erhöhen können [12, 13].

Je nach Land sind 10–30 % der schwangeren Frauen mit GBS kolonisiert [15]. Der Fetus wird in der Regel in utero durch das kolonisierte Fruchtwasser infiziert, und 90 % aller Neugeborenen mit einer früh einsetzenden Sepsis werden innerhalb der ersten 24 h symptomatisch [16]. Die Letalität liegt bei etwa 4 % der Neugeborenen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt geboren werden, und erreicht 20–30 % bei Frühgeborenen. Aufgrund von Screeningprogrammen in ausgewählten Ländern und einer Antibiotikatherapie während der Geburt ist die Frühsepsis deutlich zurückgegangen. In den Vereinigten Staaten von Amerika ging die Zahl der früh auftretenden GBS-Infektionen von 1,8/1000 Lebendgeburten in den 1990er-Jahren auf 0,26/1000 Lebendgeburten im Jahr 2010 [17] und auf 0,23/1000 Lebendgeburten im Jahr 2015 [18] zurück, was einem Rückgang von 86–87 % entspricht.

Nach mehreren retrospektiven Studien wurden die meisten Säuglinge mit einer früh einsetzenden Infektion jedoch von GBS-negativen Frauen geboren [19, 20].

Das Problem des GBS-Screening sind falsch-negative Befunde, aufgrund derer falsche Schlussfolgerungen für Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden können.

Eine prospektive multizentrische Kohortenstudie aus dem Jahr 2018 ergab, dass sich die GBS-Kolonisation zwischen dem späten Schwangerschaftsscreening und der Geburt bei 3,2 % der Schwangeren von negativ zu positiv und bei 2,5 % der Schwangeren von positiv zu negativ verändert [21]. Diese Tatsache unterstützt den eher neuen Ansatz des GBS-Screenings, nämlich die Verwendung von PCR(Polymerasekettenreaktion)-Schnelltests intrapartal. Bei Anwendung der letztgenannten Technik könnten Fälle, in denen der GBS-Status unbekannt ist, entsprechend den Testergebnissen behandelt werden. Im UniversitätsSpital Zürich wurde eine prospektive Studie durchgeführt, um die Wirksamkeit des Xpert® GBS PCR (Cepheid, Sunnyvale,CA, USA) zu bewerten. Sie ergab eine Sensitivität von 71,4 % und eine Spezifität von 98,6 %. Obwohl die kulturelle Probe nach wie vor eine Standardscreeningmethode ist, können PCR-Tests recht zuverlässig eingesetzt werden, wenn das GBS-Screening während der Schwangerschaft versäumt wurde oder wenn die Wehen vor 36 Schwangerschaftswochen einsetzen. Die Wirksamkeit des allgemeinen Screenings könnte erhöht werden, wenn ein rektovaginaler Abstrich und nicht nur ein vaginaler Abstrich durchgeführt wird, wie dies üblich war.

Viele Länder außer England und den Niederlanden bevorzugen das allgemeine Screening auf GBS zwischen 35 und 37 Schwangerschaftswochen, die ACOG bevorzugt ein Screening zwischen 36 und 37 Schwangerschaftswochen [22].

In den deutschen Mutterschafts-Richtlinien ist ein GBS-Screening nicht vorgesehen.

Ein allgemeines Screening ist nicht erforderlich, wenn ein primärer Kaiserschnitt geplant ist oder eine Bakteriurie mit GBS im Verlauf der Schwangerschaft dokumentiert wird. Wurde in der vorangegangenen Schwangerschaft eine GBS-Frühinfektion festgestellt, ist trotz der aktuellen Ergebnisse eine Therapie mit Antibiotika angezeigt.