Krankenhaus-Report 2022

Die Covid-19-Pandemie stellt seit Anfang 2020 insbesondere die Gesundheitssysteme weltweit vor ungeahnte Herausforderungen und führte u. a. dazu, dass ursprüngliche Intensivkapazitäten in einigen Ländern nicht zur Behandlung aller Patienten ausreichten. In diesem Beitrag werden die Entwicklungen der Covid-19-Hospitalisierungen und der Ausbau der Intensivkapazitäten in Europa im Verlauf der ersten Pandemiewelle vor dem Hintergrund der jeweiligen Ausgangsbedingungen veranschaulicht und darüber hinaus Unterschiede in der Patientensteuerung aufgezeigt. Dazu wurde auf zwei Datenbanken zurückgegriffen, die mit dem Ausbruch der Covid-19-Pandemie vom Fachgebiet Management im Gesundheitswesen der Technischen Universität Berlin und dem European Observatory on Health Systems and Policies im März 2020 ins Leben gerufen wurden. Der Beitrag zeigt auf, dass viele europäische Länder auf das Verschieben planbarer Eingriffe und die Aufstockung von Intensivbetten gesetzt haben, um dem rasanten Anstieg an Covid-19-Patienten zu begegnen. Weiterhin wird gezeigt, dass dies in den meisten Ländern ausreichend war und initiale Kapazitätsgrenzen in der Akutversorgung nicht überschritten wurden. In einigen stärker betroffenen Ländern wie Schweden und den Niederlanden hätten jedoch die verfügbaren Intensivbetten ohne Aufstockung nicht ausgereicht.

Die Covid-19-Pandemie hat bedingt durch die hohe Morbidität und Mortalität das deutsche Gesundheitssystem vor große Herausforderungen gestellt. Der Beitrag vergleicht die Charakteristika der Covid-19-Patienten in den ersten drei Pandemiewellen und zeigt die Versorgungsstrukturen auf. Darüber hinaus wird auf die medizinischen Veränderungen im Zeitverlauf eingegangen. Es zeigt sich ein Rückgang des Durchschnittsalters und der Verweildauer der stationär behandelten Patienten in der dritten Pandemiewelle. Die Sterblichkeit, insbesondere bei den beatmeten Patienten, bleibt hoch. Eine deutliche Verschiebung ist bei den Beatmungsverfahren zu beobachten. Im Laufe der Pandemie konnte es durch die Gabe von Medikamenten gelingen, schwere Verläufe abzumildern.

Auf Basis von Abrechnungsdaten von AOK-Versicherten liefert die vorliegende Studie weitere Belege für eine veränderte Inanspruchnahme von Notfallbehandlungen während des ersten Jahres der Covid-19-Pandemie. So nahm die Zahl der Krankenhausbehandlungen aufgrund von ST-Hebungsinfarkt (STEMI), Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI), Hirninfarkt/-blutung oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) während der ersten (März bis Mai 2020) und zweiten (Oktober 2020 bis Februar 2021) Pandemiewelle im Vergleich zu den jeweiligen Vorjahresperioden deutlich ab. In beiden Pandemiewellen fiel der Fallzahlrückgang bei weniger schweren Ereignissen (NSTEMI, TIA) stärker aus als bei den schwereren Ereignissen (STEMI, Hirninfarkt/-blutung). Bei Behandlungsfällen mit Hirninfarkt/-blutung ging der Fallzahlrückgang mit einem relativen Anstieg neurologischer Symptome und der 30-Tage-Sterblichkeit einher. Auch STEMI-Fälle, die während der ersten beiden Pandemiewellen behandelt wurden, wiesen gegenüber Behandlungsfällen des Vorjahres erhöhte Sterblichkeitsraten auf. Diese Ergebnisse könnten eine Verschiebung in der Fallzusammensetzung widerspiegeln, die auf verzögerte oder vermiedene medizinische Behandlungen – insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit milderen Symptomen – zurückzuführen ist, beispielsweise aus Angst vor einer Covid-19-Infektion oder als unbeabsichtigte Folgeerscheinung der Vorgaben zur sozialen Isolation. In einer Auswertung der Todesursachenstatistik zeigten sich keine Hinweise auf eine höhere Sterblichkeit an Herzinfarkt oder zerebrovaskulären Erkrankungen, die im Zusammenhang mit der verminderten Inanspruchnahme der Notfallbehandlung stehen könnte.

Von März 2020 bis Mai 2021 zeigen sich – in Abhängigkeit des Infektionsgeschehens – unterschiedlich starke Einbrüche bei den Fallzahlen. Diese betreffen die Krankenhäuser durchweg stärker als den vertragsärztlichen Bereich, beim KRK sind sie im Vergleich der Jahre 2020 mit 2019 sowohl in der Gesamtzahl (−10,27 %; −10,57 %) als auch bezogen auf die operative Tumorentfernung (−9,56 %; −10,52 %) stärker als in der Onkologie insgesamt (−5,86 %; −6,57 %). Diagnostische Koloskopien insgesamt haben im Jahresvergleich moderat abgenommen, wobei die Rückgänge im Krankenhausbereich (ambulant −14,18 % und stationär −15,74 %) deutlich stärker als im vertragsärztlichen Bereich (−2,47 %; −3,29 %) sind. Früherkennungskoloskopien haben 2020 im Vergleich zum Vorjahr sogar leicht zugenommen (+2,89 % bzw. +2,16 %).

Im vorliegenden Beitrag wird die veränderte Inanspruchnahme des psychiatrischen Versorgungsangebots während der Covid-19-Pandemie im Jahr 2020 im Vergleich zum Vorjahr analysiert. Betrachtet werden die Entwicklung der Krankenhausfälle im Rahmen von voll- und teilstationären Versorgungsleistungen sowie die Auslastung in Hochschulambulanzen und psychiatrischen Institutsambulanzen während der Lockdown-Maßnahmen über verschiedene Diagnosegruppen hinweg. Ein zweiter Fokus des Beitrags liegt auf der Entwicklung der Verschreibungen von Psychopharmaka während der Pandemie. Die Analysen beruhen auf einer Stichprobe von Versicherten der AOK bzw. auf Daten des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) aus den Jahren 2019 und 2020. Wichtige Ergebnisse zeigen einen starken Rückgang der Fallzahlen in allen psychiatrischen Versorgungsbereichen, der insbesondere während des ersten Lockdowns im Frühjahr 2020 stärker ausgeprägt war. Im Hinblick auf die Verschreibung von Psychopharmaka fand sich keine absolute Zunahme, aber eine Häufung von Verordnungen im Frühjahr sowie Herbst 2020. Die vorgelegten Auswertungen zeigen die deutlichen Auswirkungen der Covid-19-Pandemie auf psychiatrische Versorgungsleistungen.

Der Beitrag skizziert Perspektiven für eine angemessene Krankenhausfinanzierung und -struktur in Krisenzeiten. Ausgangspunkt sind dabei die Erfahrungen, die im Jahr 2020 im Zuge der Bewältigung der Covid-19-Pandemie gesammelt wurden. Inhaltlicher Anker ist die These, dass die Finanzierung der Krankenhausversorgung in Krisen- und Normalzeiten grundsätzlich anderen Mechanismen folgen muss. Während in Normalzeiten die grundlegenden Ziele des SGB V wie „medizinische Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit, Angemessenheit und Wirtschaftlichkeit“ von zentraler Bedeutung für das Gesundheitswesen ist, erlangen in Krisenzeiten Punkte wie „Systemstabilität, Leistungsfähigkeit jenseits des Normalmaßes und kurze Adaptionszeit“ eine herausragende Bedeutung. Auf Basis dieser Kernthese werden im vorliegenden Beitrag acht Empfehlungen formuliert, die zu einer nachhaltigeren Krisenbewältigung beitragen sollen. Wesentliche Aspekte sind: Eine prospektive Gesetzgebung für Krisensituationen, eine klare Definition der Finanzierungsverantwortung zwischen öffentlicher Hand und Krankenkassen, das Primat der Liquiditätssicherung der Akteure im Gesundheitswesen, die Zulässigkeit von Selbstkostendeckung in Krisenzeiten, eine situationsgerecht adaptierte Rechnungsprüfung und Qualitätssicherung, ein Fokus auf schnelle Evidenzgewinnung, Entscheidungsfindung sowie Datengewinnung und -verfügbarkeit für Steuerungsprozesse in Krisenzeiten und nicht zuletzt eine Stärkung der Krisenreaktionsfähigkeit durch stringente regionale und einrichtungsbezogene Pandemieplanungen.

Die Versorgung von Notfallpatienten während der SARS-CoV-2-Pandemie betrifft alle drei Säulen der Notfallversorgung und deren Zusammenspiel. Der kassenärztliche Sektor versorgt die große Zahl der akut Erkrankten, bei denen eine Krankenhausbehandlung nicht notwendig ist oder nicht sinnvoll erscheint. Entscheidend ist dabei, die schwer Erkrankten zu detektieren und die leichter Erkrankten im häuslichen Umfeld zu betreuen. Besonders wichtig ist eine Vor-Ort-Betreuung von Patienten in den Heimen. Die Notfallzentren der Krankenhäuser sind die entscheidenden Schaltstellen für die Steuerung der Versorgung der Covid-Patienten mit schweren Infektionsverläufen und sorgen durch eine frühzeitige Trennung der Wege von infizierten und nicht infizierten Patienten innerhalb des Krankenhauses, um eine weitestgehende Sicherheit der aufgenommenen Patienten zu gewährleisten. Durch die Tatsache, dass die schweren Covid-Verläufe alle zuerst in der Notaufnahme gesehen werden, ist die Pandemie-Surveillance besonders günstig durch eine Datenerhebung von Patienten der Notfallzentren zu erreichen. Hier ist eine zeitnahe Abbildung der Pandemieentwicklung und der Belastung des Gesamtsystems Krankenhaus eher zu erreichen als bei einer Fokussierung allein auf die Intensivbelegung, deren Entwicklung der allgemeinen dynamischen Pandemieentwicklung hinterherhinkt. Eine verbesserte Abbildung der Krankenhausbelastung ist auch für den Rettungsdienst entscheidend, damit die Disposition der akut erkrankten Notfallpatienten sich besser an der Belastung der Krankenhäuser orientieren kann.

Der Beitrag analysiert den Umgang mit der Covid-19-Pandemie innerhalb der Krankenhäuser und leitet davon Handlungsempfehlungen für das Krankenhausmanagement ab. Dabei geht es sowohl um die Organisation und Ausgestaltung der Patienten- und Personalsteuerung (vorgelagerte Notaufnahmen, Aufnahmestationen, Triage, Covid-19-Testung etc.) als auch um die sich durch die Kontaktbeschränkung ergebene Herausforderung im Umgang mit Besuchern und Lieferanten. Des Weiteren wird auch die betriebswirtschaftliche Steuerung in einer – in allen Belangen – ungewohnten Situation beleuchtet.

Die Corona-Pandemie und die daraus resultierende (Welt-)Wirtschaftskrise reißt tiefe Löcher in das Finanzierungssystem der gesetzlichen Krankenkassen – und damit auch in die Krankenhausfinanzierung. Es droht die Gefahr impliziter Rationierung und ein Handeln im Affekt mit Spar-Gesetzen, die schnelle Wirkung entfalten. Die Frage nach der gerechten Allokation knapper Ressourcen stellte und stellt sich in mannigfaltiger Art und Weise. Auch die Ausgleichszahlungen für Krankenhäuser in der Pandemie führen zu Verteilungseffekten, die kontrovers diskutiert wurden. Im Zwischenfazit scheinen sich sehr unterschiedliche Effekte auf Krankenhausebene abzuzeichnen, die zum jetzigen Zeitpunkt leider noch nicht abschließend und mit der nötigen Validität beurteilt werden können. Der effiziente Einsatz knapper Ressourcen hingegen ist eine zentrale Grundlage ökonomischen Denkens und reicht lange zurück: Mit Fragen des gerechten Preises hat sich schon Aristoteles im Rahmen der nikomachischen Ethik beschäftigt. Führende Wohlfahrtsökonomen attestieren, dass keine Konkurrenz zwischen Effizienz und Verteilungsgerechtigkeit existiert. Es ist Zeit für ein Umdenken, für das Etablieren neuer, gerechter Ansätze. Zeit, mit neuen Anreizen Effizienz und Gerechtigkeit gegenüber allen Beteiligten zu verbinden. Zeit, auch wirtschaftsethische und philosophische Ansätze zu integrieren. Zeit für einen neuen, moralisch geformten Ordnungsrahmen auch im Gesundheitswesen, wie es Homann fordert. Klassische, ökonomische Anreize werden sicherlich helfen, greifen aber alleine zu kurz, wie die Historie zeigt. Es ist Zeit anhand von konkreten Verteilungsprinzipien einen neuen, moralisch geformten Ordnungsrahmen zu schaffen. Ein Prinzip ist dabei besonders zentral: Die Generationengerechtigkeit. Deswegen bedeutet effizienter Einsatz von Ressourcen vor allem auch eines: Gerechtigkeit gegenüber der Generation unserer Kinder – der Zukunft unseres Sozialstaates.

Mit der Ausgliederung der Pflegekosten aus dem Fallpauschalensystem sollte die Pflege am Bett gestärkt werden. Ziel des Beitrags ist es, die theoretischen und operativen Herausforderungen der Pflegeausgliederung der vergangenen zwei Jahre aufzuarbeiten. Dabei werden die Hindernisse der Abgrenzungsmechanismen von pflegebudgetrelevanten und nicht-pflegebudgetrelevanten Finanzierungstatbeständen dargestellt. Des Weiteren werden vereinbarte Pflegebudgets von 491 Krankenhäusern analysiert. Die Parallelfinanzierung der Krankenhausleistungen durch aG-DRGs und Selbstkostenfinanzierung impliziert eine Doppelfinanzierung, getriggert durch erhebliche Umsetzungs- und Abgrenzungsprobleme zwischen den Finanzierungsbereichen. Außerdem werden mit der Ausgliederung der Pflege Fehlanreize generiert, zukünftig Pflegekräfte für nicht-patientenrelevante Versorgung einzusetzen. In Zukunft sollten die finanziellen Mittel für bessere Pflege, bessere Arbeitsbedingungen und somit auch für mehr Patientensicherheit eingesetzt werden.