Therapeutische Injektion und Manuelle Medizin beim tiefen Rückenschmerz

Bei der neuroanatomischen Betrachtung der Lumbosakroiliakalregion (LSIR) fällt eine hohe Innervations- und Nozizeptordichte der (peri-)vertebralen Strukturen auf [40]. Die verschiedenen Gewebe weisen, mit Ausnahme des Nucleus pulposus, allesamt nozizeptive Fasern auf, welche unter adäquater Reizung (thermisch, mechanisch etc.) Erregungen des nozizeptiven Systems generieren (Tab. 1). Ist der Nucleus pulposus als größtes avaskuläres humanes Gewebe primär kein Ort möglicher Nozizeption, so ändert sich dies aufgrund einsetzender Neovaskularisation, sobald es zu einer Bandscheibenschädigung gekommen ist [21], was die hohe Rezidivrate bzw. Vulnerabilität bezüglich des TRS bei vorliegenden Diskopathien mit erklären mag.

In den letzten beiden Dekaden haben die konsequenten translationalen Bemühungen von manualmedizinischen (Schweizerische Ärzte- bzw. Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin SAMM/DGMM) und schmerztherapeutischen Ärztegesellschaften (IGOST: Interdisziplinäre Gesellschaft für orthopädische/unfallchirurgische und allgemeine Schmerztherapie) zur Zusammenführung der Erkenntnisse der neurophysiologischen Grundlagen und der klinischen Schmerzforschung zu einem vertieften Verständnis der Mechanismen der Schmerzentstehung und -verarbeitung geführt, auf welche sich auch u. a. die moderne MM stützt. Zum Verständnis des vorliegenden Artikels werden die diesbezüglich etablierten Fachbegriffe und zugrundeliegenden Mechanismen vorausgesetzt, welche in der einschlägigen Fachliteratur zum chronischen TRS [52, 66, 75, 81] und auch im Beitrag H. Schnell et al. dieses Themenheftes („Die segmentale und somatische Dysfunktion. Wie funktioniert Manuelle Medizin?“) als Erklärungsmodell der Wirkungsweise der MM auf neurophysiologischer Ebene, aufgezeigt werden. Diese ineinandergreifenden Mechanismen umfassen von der einfachen akuten Nozizeptoraktivierung bis hin zur komplex-chronischen globalen Hyperalgesie u. a.:

Da die neurogene Inflammation, als relativ früher einsetzender Mechanismus der peripheren Sensibilisierung, auf isolierte MM-Interventionen nicht anspricht, dienen primär antiinflammatorische Analgetika als spezifische Therapeutika.

Therapeutische Lokalanästhesie (TLA) unter Verwendung niedrigdosierter Lokalanästhetika (LA) werden seit mehr als 10 Dekaden zur Reduktion der Nervenerregbarkeit bzw. Schmerzen (Blockade sensibilisierter Nervenfasern) und Verbesserung der Durchblutung eingesetzt [48]. Unter anderem werden dabei die dünnen sensiblen Schmerzfasern (C-Fasern und Aδ-Fasern) weitgehend blockiert, wobei die Erregbarkeit der dickeren motorischen Fasern i. d. R. erhalten bleibt. Mechanismen der desensibilisierenden Wirkung der LA sind direkt anti-inflammatorische LA-Effekte und die Reduktion der „neurogenen Inflammation“ durch verminderte Ausschüttung von Neuropeptiden (z. B. CGRP, Substanz P), welche die Prostaglandin- und Zytokinbildung (z. B. TNF-α, IL-6, IL-1ß) fördern [13]. Additiv beigefügte Glukokortikoide (GK) können den pathologischen Nozizeptorschmerz aufgrund des inflammatorisch gereizten Gewebes (neurogene Inflammation), sowie auch einen neuropathischen Schmerz (inflammatorisch gereizte Nervenfasern), d. h. auch den „mixed pain“, effektiv down-regulieren [4]. Durch Reduktion der Synthese von Interleukinen und Phospholipase A2 und durch Vasoprotektion wirken GK hemmend auf den, v. a. durch cytokinproduzierende Zellen ausgelösten, biochemischen Entzündungsprozess bei der Radikulitis ein: Hemmung von Migration bzw. Ausdifferenzierung von Entzündungszellen zu Makrophagen [67]: TLA-Wiederholungen verbessern den Wirkeffekt bzw. wirken durch eine verlängerte Desensibilisierung der Schmerzchronifizierung entgegen [46].

Bei akutem TRS (unter 6 Wochen Schmerzdauer nach Erstauftreten) ist eine Bildgebung dann sicher indiziert, wenn aufgrund Anamnese und klinischer Untersuchung Hinweise für einen spezifischen Rückenschmerz oder „red flags“ bestehen [11]. Laut Leitlinie ist für die Diagnose eines spezifischen Kreuzschmerzes i. d. R. eine bildgebende Diagnostik notwendig [34]. Eine wiederholte analgetisch-antiphlogistische Medikation und/oder MM-Therapie muss also nach Verstreichen der Akutphase der TRS bei ausbleibender Beschwerdelinderung hinsichtlich deren Ursache spezifiziert bzw. bildgebend abgeklärt werden. Die Basisdiagnostik besteht aus einem konventionellen Röntgenbild der (LWS im Stand in 2 Ebenen) sowie einer Magnetresonanztomographie (MRT) der LWS [34], eventuell auch der Sakroiliakalgelenke (SIG), unter Berücksichtigung des § 23 RöV und der Leitlinien der Bundesärztekammer (BÄK) zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik [50]. Die Diskussion, ob Röntgen oder MRT, ist nicht neu und richtet sich nach der Aussagefähigkeit der Untersuchung im Hinblick auf die Verdachtsdiagnose [86], aber initial auch nach der Verfügbarkeit, der Frage der Strahlenexposition und der Kosten [11]. Daher wird die Frage einer notwendigen Computertomographie (CT) der LSIR nur bei traumatischen oder präoperativen Fragestellungen relevant [86]. Bezogen auf die MM in der Akutphase von TRS, ist nach Durchführung einer Probemobilisation vor einer Manipulation ein vorheriges routinemäßiges LWS-Röntgen nicht notwendig [11, 43].

In der Regel sollte zu diesem Zeitpunkt eine erste mechanismenbasierte Funktionsdiagnose angestrebt werden. Hier hat sich in den letzten Jahren in der MM (DGMM) die Formulierung der sog. 3‑Ebenen-Diagnose als praktikables und sinnvolles Tool erwiesen [52], welches auf der ersten Ebene A die Symptombeschreibung der Beschwerden des Patienten und dessen subjektives Erleben, sowie die zeitlichen (Akuität, Chronizität) und räumlichen Faktoren (Lokalität) beinhaltet. Die zweite Ebene B umfasst die Beschreibung der möglichen somatischen Genese der Beschwerden, einschließlich struktureller und funktioneller Befunde, sowie, falls bereits möglich, die mechanistische Genese mit Fokus auf den neurophysiologisch-mechanistischen Faktoren. Zuletzt folgt Ebene C mit der Berücksichtigung der soziofamiliären Situation des Patienten (Beruf, Familie, Ökonomie).

Aus dem Schmerzmuster („pain mapping“) kutanomyofaszialer Schmerzen, welches sich bei Patienten mit TRS im Rahmen der klinisch-palpatorischen Diagnostik evaluieren lässt, kann der erfahrene Untersucher wertvolle Rückschlüsse hinsichtlich der Schmerzgenese ziehen [37, 63, 103]. Entscheidend ist hierbei, die fokalen Schmerzen und myofaszialen Triggerpunkte von ausstrahlenden, fortgeleiteten und übertragenen Schmerzen richtig zu differenzieren und einzuordnen (Tab. 2).

Seit ca. 12 Monaten bestehender „stechend-ziehender“ Schmerz in der rechtsdominanten LSIR, rezidivierend bis zur laterodorsalen Unterschenkelregion reichend. Hierbei nur kurze schmerzfreie Intervalle über 1–3 Tage bei einer Schmerzdauer von mehreren Tagen bis Wochen. Belastungsabhängige Schmerzverstärkung am Tage, bewegungs- und lagerungsabhängiger Schmerz in Ruhe und zur Nacht und v. a. morgens beim Aufstehen.

Nebenerkrankungen: Diabetes mellitus Typ IIb (Rp Metformin), arterielle Hypertonie (Rp Ramipril), Z. n. Koronarstents bei 2‑Gefäß-KHK, Hypercholesterinämie (Rp Statin), Adipositas (BMI 33 kg/m²), Obstipationsneigung mit gelegentlich Unterbauchschmerzen.

Sozialanamnese: Identifikation mit und Freude am Beruf als Altenkrankenpfleger (2-Schicht-System mit regelhaften Transferarbeiten). Soziofamilär seit Jahren zufrieden verheiratet, 2 erwachsene Kinder (außer Haus). Tennis als Hobby, seit Monaten schmerzbedingt pausiert.

Schmerzbedingte linksorientierte Rumpfschiefhaltung mit Entlordosierung der LWS, deutlicher Reduktion des Finger-Boden-Abstands und LWS-Entfaltungsstörung (Reduktion Schober/Ott). Segmentale Funktionsanalyse (MIP) schmerzbedingt kaum möglich bzw. nicht interpretierbar. Orientierend neurologisch unauffällige Sensibilität, (Pseudo‑)Lasègue ab 60° links, beidseits symmetrische Hyporeflexie bzgl. Achillessehnenreflex/Patellarsehnenreflex. Palpatorisches Schmerzmuster mit ausgeprägter Berührungsempfindlichkeit der gesamten lumbopelvinen Region bis gluteal und starke Druckempfindlichkeit lumbosakral bilateral paravertebral (L3-S2) und über den SIPS und proximale SIG bis gluteal links (Valleix-Punkt links positiv). Die Betrachtung der entsprechenden „pain map“ in Abb. 1a und b führt differenzialdiagnostisch nicht sicher weiter, da vereinbar mit (Tab. 2):

Orthogerader Aufbau (a.-p.) und Entlordosierung (Seitprojektion), Osteochondrose L5/S1 (Grad 3–4) bei Diskopathie (IVR-Höhenminderung 70–90 %) und Spondylarthrose L5/S1 (Grad 2–3) und L4/5 (Grad 2). Partiell abgebildete kaudale SIG-Arthrose links (Grad 2–3).

Bei dem Patienten findet sich übersichtradiographisch eine fortgeschrittene IVR-Degeneration als Hinweis auf eine relevante Diskopathie, klinisch ist eine biomechanisch bedingte Wurzelirritation L5/S1 links möglich. Dies bedingt aufgrund der Ausprägung der Beschwerdesymptomatik die weiterführende Abklärung mittels MRT der LWS und Einholung einer neuro(physio)logischen Mitbeurteilung.

Bezüglich der EPI-Techniken muss erwähnt werden, dass bei perineuralen Injektionen die GK nicht zugelassen sind (Ausnahme: CT-gestützte PRT bei Triam-Lichtenstein). Dies steht im Gegensatz zur evidenzbasiert aufgezeigten Notwendigkeit der Zugabe von GK zum LA, um einen guten Therapieeffekt zu erreichen. Dies bedeutet, dass jegliche EPI mit GK einer Off-Label-Aufklärung und -Einwilligung durch den Patienten bedarf und nicht auf Basis der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden darf.

Hinsichtlich der bildgestützten Interventionen wird derzeit (noch) an der Wirbelsäule und am SIG die Verwendung strahlenintensiver Verfahren, v. a. Bildverstärker/-wandler (BV, oft in Form des C‑Bogens) oder CT, favorisiert. Viele Techniken sind jedoch auch sonographisch gestützt machbar und beschrieben [56, 97]. Der MRT obliegt hier nach Auffassung des Autors in naher Zukunft, bei fehlender Strahlenbelastung und zunehmend etablierter Real-Time-Protokolle, die Rolle des Goldstandards. Bis dahin ist die Voraussetzung zur Vermeidung überhöhter Strahlenbelastung die Kenntnis der Regeln des Strahlenschutzes und der Technik des verwendeten Verfahrens. Beim BV spielt die Durchleuchtungszeit eine zentrale Rolle, was nur durch Routine bzw. gute Schulung erreicht werden kann, um die „learning curve“ möglichst kurz zu halten [87, 89]. Was die CT betrifft, so ist die fachgerechte Nutzung der „Low-dose“-CT unabdingbar, um nicht nur den Behandler, sondern auch den Patienten vor einer unverhältnismäßig hohen Strahlenbelastung zu schützen. Wer also mit dosisrelevanten Begriffen, wie „shadowing, overbeaming, overranging, pitch, windowing“, Filterkern, Rekonstruktionsalgorithmus, Schichtkollimation und SNR, nichts anfangen kann, muss die Hände von CT-gestützten Interventionen lassen, wenn kein Radiologe unterstützend zur Seite steht [83]. Nur so kann die „Low-dose“-CT-gestützte Injektion mit 0,25 mSv ähnlich niedrige Strahlungsexpositionen wie die gepulste Röntgenfluoroskopie (ca. 1,0 mSv) gewährleisten [2, 14, 82, 84].

Kontraindikationen (v. a. bei EPI-Techniken) wie „red flags“, Medikamentenunverträglichkeiten, lokale trophische Störungen, lokale/systemische Infekte, Leukopenie, ZNS-Erkrankungen, schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Gerinnungsstörungen sind sorgfältig auszuschließen. Aufgrund möglicher (sehr seltener) schwerwiegender Komplikationen, sollte v. a. bei EPI-Techniken die direkte Notfallversorgung bis hin zum ACLS („advanced cardiac life support“) gewährleistet sein [13]. Bei Einnahme antithrombotisch wirksamer Medikamente ist die aktuelle DGAI-Leitlinie „Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation“ [106] eine gute Orientierung. INR/Quick und Thrombozytenzahlen sollten Mindestwerte von 1,2/70 % bzw. 100.000/μl haben.

Im Segment L5/S1 Nachweis einer fettig degenerativen Osteochondrose (Modic-Typ 2) und Spondylarthrose beidseits mit i.a. Flüssigkeit links. Fettiger Umbau der medianen tiefen paraspinalen Muskulatur, keine SIG-Signalalteration (Abb. 5).

Neurologie: Unauffällige Neurophysiologie für L5 und S1, Ausschluss einer Radikulopathie.

Im klinische Re-Assessment nach kaudaler EPI und Neuraltherapie SIPS beidseits deutliche Beschwerdebesserung:

Bei klinisch bildgebend hochgradigem V. a. auf Vorliegen eines aktivierten FG-Syndroms L5/S1 bei chronisch degenerativem Lumbosakralsyndrom wurde der Patient über die Möglichkeit der Durchführung eines FG-Denervation/Ablation nach Diagnosesicherung über einen diagnostischen FG-Doppelblock L5/S1 informiert. Nach Aufklärung über die Funktionsbeeinträchtigung der segmentalen Mm. multifidii durch Denervation der Rr. dorsales [94], lehnte der Patient diese Maßnahmen ab und stimmte alternativ der beidseitigen GF-Infiltration L5/S1 zu, welche BV-gestützt (je FG, Gemisch: Triamcinolon 40 mg, 1 ml, 10 ml Mepivacain 0,5 %) 3‑malig im Abstand von 7 Tagen leitlinienkonform durchgeführt wurde [19, 23, 34, 58].

Auf die Verfahren der Prolotherapie (hyperosmolare Dextrose) und der Btx-Injektionen kann hier hinsichtlich Durchführung, Wirkungsweise, Effekt und Evidenz nicht näher eingegangen werden. Für diese Therapieformen besteht für den TRS keine Evidenz, da es an entsprechenden Studien mangelt bzw. die Fallzahlen zu gering sind [95]. Im Bereich der lumbalen FG und der paravertebralen Muskulatur werden sie als eher ineffektiv beschrieben [17, 33]. Metaanalysen sind bis dato nicht möglich [104]. Einzelstudien bzgl. dem SIG sind vielversprechend: Eine prospektive Fall-Kontroll-Studie von Lee und Kollegen [49], welche die BV-gestützte periartikuläre Btx-SIG-Injektion mit der KG-LA-Injektion verglich, kam in der die klinische Wirksamkeit zu dem Ergebnis, dass bei der Schmerzreduktion im 1. postinterventionellen Monat kein Unterschied bestand, jedoch in der Btx-Gruppe in der Nachbeobachtung nach 2 und 3 Monaten im Vergleich signifikant anhielt. Auf die entsprechende Fachliteratur wird verwiesen [49, 50, 95].

Die intradiskalen Interventionen (IDT) mit GK und PRP („platteled enriched plasma“) sind in den Hintergrund geraten, da die nur kurzfristigen positiven schmerzhemmenden Effekte den vergleichsweise hohen Prozedurenaufwand im Ergebnis nicht rechtfertigen [22, 64]. Die intradiskalen Ablationen bewirken oftmals aufgrund der iatrogenen Gewebeschädigung einen Progress der Diskopathie mit all deren das gesamte Segment betreffenden möglichen Folgen (s. oben). Die IDT mit Ozon (O₂/O₃) scheint bei monosegmentaler Diskopathie vergleichsweise positive Effekte bzw. Empfehlungsgrade zu haben [35, 57, 69].

Subjektiv noch diskreter residueller bewegungsabhängiger Schmerz lumbosakral links:

Manipulation (L4 re, ky):