Medikamente in der Urologie

Die Mehrzahl aller pharmakodynamische Effekte von Arzneistoffen lassen sich auf kompetitiv agonistische und antagonistische Wirkungen an physiologischen Zielstrukturen zurückführen. Dabei können wie am Beispiel des Desmopressins auch geschlechtsspezifische Unterschiede eine Rolle spielen. Die Pharmakokinetik von Arzneistoffen wird ganz wesentlich von den Parametern Absorption, Verteilung, Metabolisierung und Elimination (ADME) getriggert. Dabei spielen nicht nur verschiedene Cytochrom P450 Isoenzyme, sondern auch transmembranär lokalisierte Efflux- und Influx-Carrier eine wichtige Rolle. Wird ein starker CYP3A-Induktor (z.B. Enzalutamid) eingesetzt, so ist es ratsam, sich für eine Komedikation zu entscheiden, die möglichst wenig über das entsprechende Cytochrom P450 Isoenzym verstoffwechselt wird. - Drug effects, pharmacokinetics, pharmacodynamics and definitions - Abstract: Most Pharmacodynamic drug effects are based on competitive agonism and antagonism towards physiological binding sites with some gender-specificity like in the case of desmopressin. Important pharmacokinetic parameters are primarily related to drug absorption, distribution, metabolism and elimination (ADME) including various cytochrome P450 isozymes, transmembranarily located efflux or influx carriers and others. If a strong CYP3A inducer (e.g. enzalutamide) is used, it will be prudent to choose a comedication with low Cyp450-mediated clearance.

Drug effects, pharmacokinetics, pharmacodynamics and definitions

Harnwegsinfektionen zählen zu den häufigsten bakteriellen Infektionen und werden in vielen Disziplinen therapiert. (Fachinforamtion Ceftriaxon) Bei inadäquater Therapie sind schwere Verläufe möglich. Es ist deswegen von herausragender Wichtigkeit, eine effektive empirische antibiotische Therapie einzuleiten, die sich v. a. nach dem zugrunde liegenden Erreger und dessen Antibiotikaempfindlichkeit richtet. (Leitlinienprogramm DGU 2017)

Eine rezidivierende Zystitis liegt vor, wenn mehr als 3 Infektionen pro Jahr oder mehr als 2 Episoden pro Halbjahr auftreten. Hier sind besondere Diagnostik- und Therapieregime zu beachten. Auskunft hierüber geben die Leitlinie der EAU, der AUA sowie die S3-Leitlinie der AWMF. (Leitlinienprogramm DGU 2017; European Association of Urology 2019; Anger et al. 2019)

Die akute Epididymitis ist meistens auf eine infektiologische Genese zurückzuführen. N. Gonorrhoeae und C. Trachomatis stellen die häufigsten Erreger der Nebenhodenentzündung bei sexuell aktiven Männern unter 35 Jahren dar. In einer prospektiven Studie Pilatz et al. (2015) konnte jedoch gezeigt werden, dass sexuell übertragbare Bakterien nicht nur bei Patienten unter 35 Jahren ursächlich für eine Epididymitis sind.

Sexuell übertragbare Erkrankungen (STDs) umfassen bakterielle Erkrankungen wie Syphilis und Gonorrhö, virale wie Herpes genitalis und Condylomata acuminata, aber auch HIV und Hepatitis B sowie parasitäre Erkrankungen. Die meisten STDs sind gut heilbar, die Herausforderung besteht in der Diagnosestellung. Grundsätzlich sollte bei Vorliegen einer STD ein diagnostisches Screening auf weitere STDs erfolgen, da mehrere Infektionen gleichzeitig vorliegen können. Die Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie unterliegen häufigen Änderungen, da manche Erreger eine schnell variierende Resistenz gegenüber medikamentöser Therapie zeigen. Auch muss immer eine Behandlung von Kontaktpersonen bedacht werden, um eine wechselseitige Reinfektion zu vermeiden oder asymptomatische Überträger zu identifizieren. STDs bei Kindern müssen immer als Hinweis auf einen möglichen sexuellen Missbrauch gewertet werden.

Eine Urosepsis ist eine akut lebensbedrohliche Erkrankung, die durch einen Infektfokus im Bereich der Harnwege verursacht wird. Eine Bakteriämie kann, muss aber nicht nachweisbar sein.

Das benigne Prostatasyndrom (BPS) gehört zu den häufigsten Erkrankungen des Mannes in der zweiten Lebenshälfte. Die Prävalenz des BPS steigt nahezu linear mit zunehmenden Lebensalter an, im 50. Lebensjahr geben etwa 20–30 % der Männer behandlungswürdige Symptome (Internationaler Prostata Symptome Score IPSS >7) an, jenseits des 70. Lebensjahres sind 40–50 % der Männer betroffen.

Die „International Continence Society“ ICS weist in ihrem seit 2003 international anerkannten Klassifikationssystem 5 Harninkontinenzformen auf: die Belastungsinkontinenz, Überaktive Blase, Überlaufinkontinenz, neurogene Inkontinenz und extraurethrale Inkontinenz. Die genannten Typologien treten nicht immer klar voneinander getrennt auf; vor allem altersphysiologische, elektronenmikroskopisch nachweisbare Detrusorveränderungen, mit zunehmendem Alter auftretende, die Kontinenzlage störende Komorbiditäten innerhalb und außerhalb des Harntraktes wie z. B. der Diabetes mellitus lassen das Bild der Harninkontinenz vor allem bei älteren, geriatrischen Patienten komplex erscheinen. Hier sei auf entsprechende Leitlinien verwiesen.

Bei der Behandlung der Belastungsinkontinenz in ihren verschiedenen Ausprägungen steht die medikamentöse Therapie weniger im Fokus als aktuelle Behandlungsstrategien aus dem konservativen (z. B. Beckenbodentraining, Gewichtsreduktion, Biofeedback, Versorgung mit Pessar) oder dem operativen Spektrum (z. B. spannungsfreies vaginales Band = tension free vaginal tape = TVT procedure).

Die nächtliche Harninkontinenz bezeichnet laut Definition der AWMF Leitlinie von 2015 einen mindestens einmal im Monat auftretenden, unwillkürlichen Urinverlust (Einnässen) über eine Dauer von 3 Monaten ab einem Alter von 5 Jahren.

Bei der interstitiellen Zystitis (IC) handelt es sich um eine chronische, nicht infektiöse Harnblasenerkrankung. Im Vordergrund stehen Schmerzen (permanent oder intermittierend), Pollakisurie, Nykturie, imperativer Harndrang und ein eingeschränktes Miktionsvolumen Im Neben einer Lebenstiländerung und einer psychologischen sowie physiotherapeutischen Betreuung kommt vor invasiveren Therapieformen eine medikamentöse Kombinationstherapie zum Einsatz. Dabei werden GAG-Schicht-Substituenten, Analgetika, Antihistaminika, Montelukast, Sildenafil, Nifedipin, Tamsulosin, Tizanidin und Immunsuppressiva eingesetzt. Bei einer Schrumpfharnblase kann eine Zystektomie mit Harnableitung erforderlich werden.

Der untere Harntrakt und der Genitaltrakt der Frau haben einen gleich embryologischen Ursprung und sind anatomisch und funktionell eng verlinkt. Immunhistochemische Untersuchungen zeigen Estrogenrezeptoren in hoher Zahl in den Basal- und Parabasalzellen der Vagina sowie abnehmend in allen Strukturen des Beckenbodens und des unteren Harntraktes, vor allem im Blasentrigonumbereich und der Harnröhre.

In Anbetracht der demographischen Entwicklung mit einem Anstieg der älteren Bevölkerung werden auch bei Patienten in einem fortgeschrittenen Lebensalter andrologische Gesichtspunkte zunehmend bedeutender. Die mittlere Lebenserwartung eines Mannes stieg in den letzten 100 Jahren von 44,8 Jahren auf 74,4 Jahre.

Der Priapismus ist eine krankhafte schmerzhafte Dauererektion des Penis ohne sexuelle Erregung, Ejakulation oder Orgasmus. Diese ist nicht spontan zu unterbrechen und besteht länger als 3 h. Man unterscheidet zwei unterschiedliche Hauptformen des Priapismus, den sogenannten High-Flow- und Low-Flow-Priapismus.

Der vorzeitige Samenerguss (Ejaculatio praecox, EP) stellt mit einer Prävalenz von 5–30 % die häufigste sexuelle Funktionsstörung des Mannes aller Altersgruppen dar. Sie ist durch den ungewollten, vorzeitigen Samenerguss vor oder nach geringer sexueller Stimulation definiert, der weder durch sexuelle Enthaltsamkeit, neue Partner, neue sexuelle Situationen, Alkohol, Drogen oder Medikamente ausgelöst wurde und zu Störungen in der sexuellen Beziehung sowie einem Krankheitsgefühl führt. Laut der Definition der Internationalen Gesellschaft für Sexualmedizin (ISSM) unterscheidet man eine lebenslange, angeborene, primäre EP von einer erworbenen, sekundären EP.

Die medikamentöse Therapie der männlichen Infertilität setzt eine sorgfältige Diagnostik des Mannes voraus, die mögliche Ursachen der Infertilität erkennt (Kliesch 2014a). Grundsätzlich wird zwischen den unterschiedlichen Störungen der hypothalamisch-hypophysär-gonadalen Achse unterschieden, die sowohl evidenzgesicherte als auch empirische Therapien nach sich ziehen können.

Der Standard in der Therapie des metastasierten hormon-sensitiven Prostatakarzinoms (mHSPC) ist die Kombination aus Androgendeprivation (ADT) plus Docetaxel oder einer weiteren endokrinen Therapie mittels Cyp17-Inhibition (Abirateron) oder einem Antiandrogen der 2. Generation (Enzalutamid, Apalutamid).

Der Goldstandard in der Therapie des hormonsensitiven metastasierten Prostatakarzinoms ist weiterhin die Androgenablation auf Kastrationsniveau (Testosteron < 50 ng/dl). Trotz dessen kommt es in der Regel nach 1,5–2 Jahren zum Progress der Erkrankung mit Ausbildung eines kastrationsresistenten metastasierten Prostatakarzinoms (mCRPC). Auch ein Drittel der Patienten mit lokalisierter Tumorerkrankung entwickelt, trotz zumeist schon begleitender Androgendeprivationstherapie (ADT), einen Progress der Erkrankung, welche bei fehlendem Nachweis von Metastasen als nicht-metastasierendes kastrationsresistentes Stadium (nmCRPC) beschrieben wird.

Nach transurethraler Blasentumorresektion eines nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (NMIBC) wird eine intravesikale Instillationstherapie zur Reduktion von Rezidiv und Progression risikoadaptiert vorgenommen. In der Niedrigrisiko-Konstellation soll nach erfolgter TURB lediglich eine postoperative Frühinstillation mit Mitomycin-C (MMC) vorgenommen werden. Bei einem NMIBC mit intermediärem Risikoprofil soll eine adjuvante Instillation mittels MMC oder Bacillus Calmette-Guérin (BCG) erfolgen. In der Hochrisiko-Konstellation soll auf BCG als adjuvantes Instillationstherapeutikum zurückgegriffen werden. Für das BCG-refraktäre NMIBC kann nach der aktuell gültigen S3-Leitlinie der Einsatz von intravesikalem Gemcitabin bei Patienten erwogen werden, die eine Zystektomie ablehnen oder dieser aufgrund von Komorbiditäten nicht zugeführt werden können.

Über einen Zeitraum von über 30 Jahren war der Standard der Systemtherapie beim inoperablen oder metastasierten Urothelkarzinom eine möglichst Cisplatin-haltige Chemotherapie. Diese stellt zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Buches auch immer noch den Therapiestandard in der Erstlinie dar. Wenn auch wenige Patienten von dieser Therapie gut und nachhaltig profitieren, so werden die meisten Patienten unter platinhaltiger Chemotherapie primär oder sekundär schnell progredient. In den letzten Jahren konnte mit dem Einzug der PD-1- oder PD-L1-gerichteten Immuntherapie eine neue Säule der antitumoralen Therapie etabliert werden, die mehr Patienten ein langanhaltendes Ansprechen ermöglicht. Insgesamt ist das Feld gerade in einem großen Umbruch begriffen.

Sequenztherapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms.

Die Heilung von mehr als 80 % der Patientenmit metastasierten Keimzelltumoren des Hodens wurde durch die Integration von Cisplatin in die Systemtherapie sowie die konsequente Anwendung Stadien-adaptierter Behandlungskonzepte möglich. Dabei sind die Therapieschemata mit den entsprechenden Medikamenten sowie die Dauer ihrer Anwendung durch internationale Konsensusempfehlungen und Leitlinien festgelegt. So soll sichergestellt werden, dass optimale Heilungsraten bei gleichzeitig möglichst geringen Nebenwirkungen und Langzeitfolgen erzielt werden. Eine therapeutische Herausforderung stellen auch heute noch Patienten mit einer schlechten Prognose, einem unzureichenden Markerabfall sowie einem Rezidiv nach primärer Chemotherapie (CTX) dar. Hier sollten Prognose- und Risikofaktoren in besonderem Maße gewürdigt und frühzeitig eine Therapieintensivierung in Erwägung gezogen werden. Eine Vorstellung dieser Patienten an spezialisierten Zentren wird daher dringend empfohlen.

Das metastasierte Plattenepithelkarzinom des Penis stellt eine besondere Herausforderung dar. Eine kurative Therapie ist nur mit einem multimodalen Behandlungsansatz (operative Therapie, neoadjuvante/adjuvante Chemotherapie) möglich. Nur die Hälfte der Patienten zeigen ein relevantes Ansprechen auf die aktuellen Standardchemotherapien. Darüberhinaus sind die Therapieoptionen mit diesen zumeist platinbasierten Schemata durch Alter und Vorerkrankungen der Patienten, respektive ihrer Organfunktionen, häufig durchaus eingeschränkt. Die eingeschränkte Datenlage zur Primärtherapie zeigt sich noch ausgeprägter für die Zweitlinientherapie.

Die Entwicklung neuer antineoplastischer Systemtherapien in der Uroonkologie bietet nicht nur eine größere Auswahl an Therapiemöglichkeiten, sie verlangt auch eine differenzierte Kenntnis von potenziellen Nebenwirkungen, da sie Patienten dazu veranlassen können, eine an sich effektive Tumortherapie zu verzögern oder zu unterbrechen. Durch die Kenntnis möglicher Symptome sowie den Einsatz begleitender Medikamente und ergänzender Maßnahmen kann das Ausmaß von Nebenwirkungen reduziert bzw. ihr Auftreten verhindert werden. Unter Berücksichtigung der aktuellen S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ vom „Leitlinienprogramm Onkologie“ werden in diesem Kapitel die Themenbereiche Blutbildungsstörungen, Tumortherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen, Diarrhö, ossäre Komplikationen und Paravasate näher betrachtet.

In welchem Ausmaß Patienten nach einer Operation Schmerzen haben, ist abhängig von der Operation und der analgetischen Behandlung, von psychologischen Merkmalen des Patienten sowie von psychologischen Merkmalen der Situation, in der sich der Patient befindet

Kinder- und Jugendliche unterscheiden sich in medizinischen, sozialen und psychologischen Gesichtspunkten erheblich von Erwachsenen. Schon vor mehr als 100 Jahren konstatierte der amerikanische Pädiater Dr. Abraham Jacobi: „Die Pädiatrie beschäftigt sich nicht mit Miniaturausgaben von Mann und Frau, mit reduzierten Dosen und mit ähnlicher Art von Krankheiten, sondern hat ihren eigenen Bereich und Horizont.“

Die akute Steinkolik macht eine schnelle und adäquate Schmerztherapie nötig. Ebenso ist ein weiteres Ziel der medikamentösen Therapie, rezidivierenden Koliken im Rahmen einer konservativen Therapie vorzubeugen. Bei anhaltenden Schmerzen („status colicus“) unter medikamentöser Therapie kann eine operative Intervention zur Entlastung notwendig sein. Bei der Wahl der Medikamente sind Nebenerkrankungen, wie kardiovaskuläre oder gastrointestinale Vorerkrankungen, eine Niereninsuffizienz, und eine bestehende Schwangerschaft zu berücksichtigen.

Eine Anaphylaxie ist ein akutes potenziell lebensbedrohliches Syndrom, das multiple Organsysteme umfassen, andere Krankheiten nachahmen und sehr variabel in seiner Präsentation sein kann. Dies macht im Zusammenhang mit potenziell rapider Symptomprogredienz eine frühzeitige Erkennung anspruchsvoll, aber essenziell für eine adäquate Behandlung. Adrenalin ist das wichtigste Medikament zur Behandlung einer Anaphylaxie.

Die Nierentransplantation ermöglicht ein gutes Langzeitüberleben für chronisch Nierenkranke, solange eine kontinuierliche Medikation zur Verhinderung der Transplantatabstoßung eingenommen wird. Die Auswahl der Immunsuppressiva hängt vom immunologischen Risiko ab: bei Zwillingsorganen wird nahezu keine Immunsuppression benötigt, wogegen eine Mehrfachkombination eingesetzt wird bei erhöhtem Abstoßungsrisiko, etwa bei Unterschieden der HLA AK-Klassen oder Immunisierung des Empfängers durch HLA-Antikörper. Neben dem Abstoßungsrisiko fließen Infektneigung und Vorerkrankungen in das Zuschneiden der individualisierten Immunsuppression ein.

Die initiale Immunsuppression erfolgt mit einer Kombination aus Induktionstherapie und Erhaltungstherapie. Kontinuierlich werden Calcineurininhibitoren (Tacrolimus oder Ciclosporin), selten der B7:CD28-Kostimulationsblocker Belatacept, kombiniert mit einem Proliferationshemmer (Mycophenolatmofetil, Mycophenolsäure, Azathioprin, oder mTOR-Inhibitor (Everolimus)) eingesetzt. Die Besonderheiten dieser Medikamente werden besprochen.

Die Nebenniere ist ein bedeutender Syntheseort verschiedener Steroidhormone, welche in Glukokortikoide, Mineralokortikoide und Sexualsteroide unterteilt werden. Nach einer Adrenalektomie ist die Substitution der Glukokortikoide (Cortisol-Wirkung) und der Mineralkortikoide (Aldosteron-Wirkung) entscheidend.

Mit zunehmendem Alter steigt der Anteil der Patienten an, die mit Antikoagulanzien behandelt werden und die neuen (oder Nicht-Vitamin-K) direkten oralen Antikoagulantien (NOAKs) werden zunehmend verordnet.

Ein ausgeglichener Säure-Basen-Haushalt ist ein wichtiges Regulationsziel des Organismus. Unter physiologischen Bedingungen wird der pH-Wert des Blutes in sehr engen Grenzen (pH zwischen 7,38 und 7,42) stabil gehalten.

Der Begriff Thrombose beschreibt die Bildung eines Thrombus infolge einer deregulierten, intravasal lokalisierten Blutgerinnung, welche insbesondere als tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose (TVT), seltener als Thrombose der oberen Extremitäten, mit einer partiellen oder vollständigen Verlegung der Venen in Erscheinung tritt. Die Verschleppung thrombotischen Materials stellt eine potenziell lebensgefährliche Komplikation der Thrombose dar und kann sich als Lungenembolie (LE) bzw. systemische Embolie klinisch manifestieren.

Eine hypertensive Krise stellt einen plötzlichen und massiven Blutdruckanstieg (mehr als 180/120 mmHg) dar. Sollte es bei einer hypertensiven Krise zusätzlich zu Organfunktionsstörungen kommen, liegt ein hypertensiver Notfall vor.