Klinische Ergebnisse der Ellenbogentotalendoprothetik nach Therapieversagen bei Monteggia-like-Verletzungen

Die Monteggia-like-Verletzung, auch bekannt als Monteggia-Äquivalent Verletzung, ist eine Kombinationsverletzung des Ellenbogengelenkes aus einer proximalen Ulnafraktur mit Luxation oder Luxationsfraktur des Radiuskopfes aus dem proximalen, radioulnaren Gelenk [1, 20]. Insbesondere aufgrund der geringen Prävalenz von nur 0,7–5 % aller Ellenbogenverletzungen ist das dezidierte Verständnis der anatomischen Strukturen Grundvoraussetzung für ein erfolgreiches Therapiemanagement [8, 17, 22]. Der zugrunde liegende Verletzungsmechanismus ist entweder ein Hochenergietrauma mit direkter Krafteinwirkung auf den Ellenbogen oder auch ein Sturz auf den ausgestreckten Arm; Letzterer v. a. beim geriatrischen Patienten [12, 16]. Das Niedrigenergietrauma beim geriatrischen Patienten gewinnt klinisch zunehmend an Bedeutung und stellt den Operateur vor eine besonders große Herausforderung [3].

Die Monteggia und Monteggia-like-Frakturen werden nach Bado klassifiziert. Für die beim erwachsenen Patienten typische Bado-Typ-II-Verletzung mit dorsaler Luxation bzw. Luxationsfraktur des Radiuskopfes existiert eine Subklassifikation nach Jupiter, die zwar im Alltag gebräuchlich ist, jedoch keine Handlungsempfehlung geben kann ([1, 15, 17]; Abb. 1). Aufgrund der Komplexität dieser Verletzungen ist daher eine Computertomographie mit 3D-Rekonstruktion zur präoperativen Planung sinnvoll.

Das Ziel der operativen Versorgung ist die anatomische Reposition mit Stabilisierung des Ellenbogengelenkes, um möglichst eine frühfunktionelle Rehabilitation zu ermöglichen [5]. Da es sich um eine Luxationsfraktur handelt, gilt der kongruenten Stellung des Radiuskopfes zum Capitulum humeri sowie dem proximalen Radioulnargelenk ein besonderes Augenmerk. Entscheidend für die kongruente Gelenkstellung ist die anatomische Rekonstruktion der proximalen Ulna sowie des Processus coronoideus.

Die direkte Implantation einer Ellenbogentotalendoprothese bleibt in der Akutsituation Ausnahmefällen vorbehalten [13, 14]. Bei posttraumatischer Gelenkdestruktion stellt der prothetische Gelenkersatz jedoch oftmals die einzige Option dar, um die Funktionalität der Extremität zu erhalten. Das klinische Outcome der Ellenbogentotalendoprothese nach Monteggia-like-Fraktur ist in der Literatur nur spärlich berichtet [25].

Daher war das Ziel dieser retrospektiven Studie, die klinischen Ergebnisse nach Implantation einer Ellenbogentotalendoprothese infolge einer gescheiterten Behandlung nach Monteggia-like-Fraktur zu untersuchen.

Retrospektiv wurden alle Patienten ≥ 18 Jahren erfasst, bei denen im Schwerpunkt Unfall‑, Hand- und Ellenbogenchirurgie der Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie der Uniklinik Köln im Zeitraum von 2017 bis 2022 infolge einer Revisionsoperation nach Monteggia-like-Verletzung eine Ellenbogentotalendoprothese implantiert wurde. Retrospektive wurden Arztbriefe, Befundberichte aus der spezifischen Sprechstunde, Operationsberichte, mikrobiologische Befunde sowie die vorliegende Bildgebung evaluiert. Anhand der Befundberichte wurde der Score nach Broberg und Morrey berechnet [4].

Die statistische Auswertung wurde mittels IBM SPSS Statistics Version 29.0 (IBM Corp, Armonk, NY) vorgenommen. Die Daten werden dargestellt als Mittelwert mit Standardabweichung und Spannweite (Standardabweichung; Minimum bis Maximum).

Die vorliegende Studie zeigt, dass die Ellenbogentotalendoprothese bei posttraumatischer Arthropathie nach Monteggia-like-Fraktur zwar insgesamt zufriedenstellende klinische Ergebnisse liefert, jedoch mit einer anhaltend hohen Revisions- und Komplikationsrate vergesellschaftet ist. Entsprechend kritisch sollte die Indikation zum endoprothetischen Gelenkersatz gesehen werden.

Monteggia-like-Verletzungen stellen komplexe Luxationsfrakturen dar, die in der Regel einer dezidierten Rekonstruktion bedürfen, um ein gutes klinisches Ergebnis zu erreichen. Neben der anatomischen Rekonstruktion von Länge, Achse und Rotation der Ulna, die die Grundvoraussetzung für eine kongruente Artikulation des proximal radioulnaren und des radiohumeralen Gelenks ist, gilt es, die Schlüsselfragmente zu identifizieren und zu stabilisieren. Hierzu gehören v. a. Frakturen des Processus coronoideus ulnae, des Radiuskopfes und ulnarseitig knöchern ausgerissene Kollateralbänder am Tuberculum subliminus bzw. an der Crista supinatoria. Trotz anatomisch aufwendiger Rekonstruktionen werden häufig nur unbefriedigende Ergebnisse erreicht [9, 13, 14, 17, 22, 25]. So ist aus dieser Fallserie ersichtlich, dass insbesondere die Vernachlässigung von Frakturen des Processus coronoideus und des Radiuskopfes zur knöchernen Instabilität mit chronischer (Sub‑)Luxationsstellung des Gelenks und rascher Gelenkdegeneration führen kann [5, 16, 18]. Diese Erkenntnis wird gestützt durch die Arbeit von Klug et al. [16], die zuverlässige klinische Ergebnisse nach Monteggia-like-Frakturen publizierten, wenn begleitende Frakturen des Radiuskopfes osteosynthetisch oder – bei nichtrekonstruierbarer Fraktur – mittels Radiuskopfprothese versorgt wurden.

Der prothetische Ersatz des Radiuskopfes im Rahmen von Monteggia-like-Frakturen ist besonders anspruchsvoll, da die übliche Höhenreferenz der dorsalen Kante der Incisura radialis [24] zunächst rekonstruiert werden muss, ehe die Radiuskopfprothesenimplantation erfolgen kann. Insbesondere ein „overlengthening“ der Prothese gilt es, strikt zu vermeiden, da dies zu einer Gelenkinkongruenz und zur Arrosion des Capitulums führt [23, 26]. So konnten Ramazanian et al. in einer biomechanischen Studie demonstrieren, dass bereits ein Overlengthening der Radiuskopfprothese von 2 mm erhöhte Anpressdrücke im radiohumeralen Gelenkspalt und eine verringerte Kontaktfläche des Processus coronoideus verursacht [21].

Dass trotz adäquater Gelenkrekonstruktion nicht selten schlechte klinische Ergebnisse nach Monteggia-like-Frakturen berichtet werden, liegt nicht zuletzt auch an erhöhten Infektionsraten. Begründet sind diese einerseits aus dem verheerenden, oftmals offenen Weichteilschaden und andererseits aus aufwendigen Eingriffen mit langer Operationszeit [6, 7]. Der Anteil an initial offenen Frakturen und chronischen Infektionen in unserem Kollektiv deckt sich dabei mit der verfügbaren Literatur [12, 16].

Weiterhin ist anzumerken, dass durch den demografischen Wandel heutzutage vermehrt ältere, v. a. weibliche Patienten mit reduzierter Knochenqualität derartige Frakturen im Rahmen von Niedrigenergietraumata erleiden [16, 22]. Insbesondere in diesem hauptsächlich weiblichen Kollektiv mit einem durchschnittlichen Alter von 68 Jahren ist eine stabile Rekonstruktion von komplexen Monteggia-like Läsionen häufig erschwert und die Komplikationsrate entsprechend erhöht. Suarez et al. publizierten eine Fallserie von 44 Patienten mit Monteggia-like-Verletzungen, von denen mehr als zwei Drittel eben jenem Patientenkollektiv zuzuordnen waren, und berichteten eine auffallend hohe Komplikationsrate von 48 %. Die häufigsten Komplikationen waren auch hier Infektionen, Pseudarthrosen und Instabilitäten mit häufig begleitendem Materialversagen [22].

Primäre Frakturprothesen am Ellenbogen zeigen allen voran bei nichtrekonstruierbaren distalen Humerusfrakturen des älteren Patienten gute Ergebnisse, wohingegen in der posttraumatischen Situation das klinische Outcome weniger zuverlässig ist [2, 11, 19]. Angesichts der hohen Komplikationsraten nach Osteosynthesen von Monteggia-like-Frakturen sowie nach sekundärer Implantation einer Ellenbogentotalendoprothese stellt sich die Frage, ob die primäre Frakturendoprothetik insbesondere beim geriatrischen Patienten von zunehmender Relevanz sein sollte. Durch die oft komplexe Fraktursituation, die nicht selten bis in die Diaphyse reicht, ist jedoch eine Prothesenimplantation in der akuten Fraktursituation zumeist nur mittels Langschaft und additiver Plattenosteosynthese der Ulna mit Wiederherstellung der Kontinuität der Ulna und v. a. des Streckapparats möglich. Daher bleibt sie bei Monteggia-like-Frakturen nur Ausnahmefällen vorbehalten.