Update DVO-Leitlinie 2023 „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 50. Lebensjahr“ – Was ist neu für die Rheumatologie?

Unverändert zur Leitlinie aus dem Jahr 2017 werden die rheumatoide Arthritis, axiale Spondyloarthritis (Spondylitis ankylosans) und der systemische Lupus erythematodes als Risikofaktoren für eine Osteoporose ausgewiesen. Im Hinblick auf die medikamentösen Therapien wird unverändert die systemische Applikation von Glukokortikoiden unter Berücksichtigung der Dosis und der Anwendungsdauer mit einem signifikanten Anstieg des Frakturrisikos im Bereich der Wirbelsäule und Hüfte dargestellt.

Als Standardknochenmineraldichtemessverfahren wird weiterhin die Dual-Energy-X-ray-Absorptiometrie(DXA)-Methode favorisiert. Entsprechend den aktuellen Empfehlungen sollte eine DXA-Knochenmineraldichtemessung an der Lendenwirbelsäule und am proximalen Femur beidseits (Schenkelhals und Femur gesamt) durchgeführt werden. In die Beurteilung der Therapieschwelle geht aber nur der T‑Score der Hüfte (gesamt) ein.

Hinsichtlich der quantitativen Computertomographie ergibt sich eine Änderung, dass beim Vorhandensein einer Knochenmineraldichtemessung mittels quantitativer Computertomographie (mindestens zwei auswertbare Wirbelkörper im Bereich des Brustwirbelkörpers 12 bis Lendenwirbelkörper 4) und einer messbaren trabekulären Knochenmineraldichte < 80 mg/ml Hydroxylapatitgehalt diese Daten zur Beurteilung des Frakturrisikos herangezogen werden können.

Als eine der wichtigsten Neuerungen ist zu nennen, dass die Vorhersage des 10-Jahres-Frakturrisikos verlassen wird und durch das 3‑Jahresrisiko für Schenkelhals- und Wirbelkörperfrakturen ersetzt wird.

Im Gegensatz zur Leitlinie aus dem Jahr 2017 wird in der aktuellen Version keine Frakturrisikoschwelle (DVO-Leitlinie 2017: 20 % osteoporotisches Frakturrisiko bezogen auf 10 Jahre) zur Diagnostik definiert [4, 5]. Beim Vorliegen entsprechender Risikofaktoren (z. B. Wirbelkörper- oder Schenkelhalsfraktur) sollte bei postmenopausalen Frauen und Männern ab dem 50. Lebensjahr eine entsprechende osteologische Basisdiagnostik durchgeführt werden. Aufgrund des geringen Frakturrisikos vor dem Auftreten der Menopause und bei Männern vor dem 50. Lebensjahr wird generell keine osteologische Basisdiagnostik empfohlen [5], wenngleich unter Berücksichtigung der klinischen Gesamtsituation im Sinne eines „Case Findings“ eine osteologische Basisdiagnostik initiiert werden kann [5]. Aus rheumatologischer Sicht sind als besondere Risikofaktoren für die Einleitung einer Diagnostik die Erkrankungsbilder rheumatoide Arthritis, Spondyloarthritis und systemischer Lupus erythematodes sowie die systemische (orale) Applikation von Glukokortikoiden zu nennen.

Bei Frauen im Alter von > 70 Jahren wird bei einer entsprechenden therapeutischen Konsequenz eine Knochenmineraldichtemessung ohne das Vorhandensein von Risikofaktoren durchgeführt.

Unverändert zur DVO-Leitlinie 2017 wird die Kalziumaufnahme von mindestens 1000 mg je Tag und eine Vitamin-D3-Substitution von täglich 800–1000 IE empfohlen [5].

Neu werden in der DVO-Leitlinie 2023 drei Therapieschwellen zur spezifischen osteologischen Therapie bezogen auf das 3‑Jahres-Frakturrisiko für Wirbelkörper- und Schenkelhalsfrakturen genannt: 3 % bis < 5 %, 5 % bis < 10 % und ab 10 %. Die Berechnung der Therapieschwellen erfolgt anhand der in der Leitlinie angegebenen Tabellen (siehe Abb. 1). Perspektivisch soll im Frühjahr 2024 ein digitaler Rechner zur Bestimmung der Therapieschwellen implementiert werden.

Des Weiteren ermöglicht die Leitlinie bei Patientinnen und Patienten mit einem hohen Frakturrisiko im Kontext von starken Frakturrisikofaktoren unabhängig von den oben genannten drei Therapieschwellen eine frühzeitigere Einleitung einer spezifischen osteologischen Therapie. Eine klare Definition dieser Hochrisikosituation wird in der Leitlinie nicht vorgenommen.

Eine Übersicht zur Therapiedauer der spezifischen osteologischen Therapie entsprechend der DVO-Leitlinie 2023 gibt Tab. 1. Bei einem 3‑Jahres-Frakturrisiko von 3 % bis < 5 % wird die Durchführung einer spezifischen osteologischen Therapie empfohlen. Hier sollten primär antiresorptive Medikamente eingesetzt werden. Eine osteoanabole Therapie kann bei einem Frakturrisiko zwischen 5 % bis < 10 % erwogen werden, wobei bei einem Frakturrisiko ab 10 % eine osteoanabole Therapie einzuleiten ist. Die osteoanabole Therapie wird als Sequenztherapie durchgeführt, d. h. an die osteoanabole Therapie schließt sich eine antiresorptive Therapie zum Erhalt der Knochenmineraldichte an. Als osteoanabole Therapien können Teriparatid oder Romosozumab (nach Indikationszulassung) eingesetzt werden. Als Indikation zur Applikation von Teriparatid sind die postmenopausale Osteoporose, die Osteoporose bei Männern als auch die Glukokortikoidtherapie assoziierte Osteoporose jeweils mit einem hohen Frakturrisiko zu nennen. Demgegenüber kann Romosozumab nur bei postmenopausaler Osteoporose mit einem deutlich erhöhten Frakturrisiko eingesetzt werden. Weiterführend konnte in einer Post-hoc-Analyse gezeigt werden, dass in der Therapiesequenz Romosozumab-Denosumab ein Anstieg der Knochenmineraldichte im Bereich der Lendenwirbelsäule nach 2 Jahren von 16,6 % im Vergleich zur Therapiesequenz Romosozumab-Alendronat mit 15,2 % nachgewiesen werden konnte [3].

Entsprechend dem Zulassungsstatus und den Therapieempfehlungen darf eine Teriparatid-Therapie nur einmalig durchgeführt werden, demgegenüber kann die Therapiesequenz Romosozumab-antiresorptive Substanz beliebig wiederholt werden.

An dieser Stelle ist anzumerken, dass Romosozumab nur zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zugelassen ist. In den Zulassungsstudien von Romoszumab wurden numerisch mehr ischämische kardiovaskuläre Ereignisse (0,8 %), ischämische cerebrovaskuläre Ereignisse (0,8 %) und kardiovaskulär bedingter Tod (0,8 %) im Vergleich zu Alendronat (ischämische kardiovaskuläre Ereignisse: 0,3 %, ischämische cerebrovaskuläre Ereignisse 0,3 % und kardiovaskulär bedingter Tod 0,6 %) nachgewiesen [9], sodass Romosozumab nicht bei Patienten mit einem Myokardinfarkt bzw. einen ischämisch bedingten Schlaganfall eingesetzt werden sollte. In diesem Zusammenhang ist vor dem Therapiebeginn mit Romosozumab das kardiovaskuläre Risiko zu evaluieren und in Kontext zum Frakturrisiko zu setzen.

In Bezug auf die wichtigen Kontraindikationen für Teriparatid sind die chronische Niereninsuffizienz im Stadium Chronic Kidney Disease (CKD) G4 und G5 [8] sowie die Hyperkalzämie, der Hyperparathyreoidismus, der Morbus Paget und ossäre Malignome inklusive Skelettmetastasen zu nennen.

Zusätzlich wurden Risikofaktorengradienten pro Risikofaktor definiert, welche die Therapieschwelle in Hinblick auf eine antiresorptive bzw. osteoanabole Therapie erniedrigen können. Beim Vorliegen mehrerer Risikofaktoren sollten die Risikofaktorengradienten der zwei stärksten Risikofaktoren multipliziert werden, wobei innerhalb der Gruppe „Wirbelkörperfrakturen“, „Rheumatologie und Glukokortikoide“ (Ausnahme axiale Spondyloarthritis) sowie „Sturzrisiko assoziierte Risikofaktoren/Geriatrie“ keine Multiplikation von zwei Risikofaktoren vorgenommen werden sollte, damit das Frakturrisiko nicht überschätzt wird. In Tab. 2 wird eine Übersicht zu den Risikofaktoren gegeben.

Als rheumatologische Risikofaktoren mit einem Risikogradienten, welche mit einer Änderung der Therapieschwelle assoziiert sind, werden die axiale Spondyloarthritis, die rheumatoide Arthritis sowie Glukokortikoide gewichtet entsprechend der täglichen Dosis in Prednisolonäquivalent und Therapiedauer aufgeführt. Der systemische Lupus erythematodes stellt einen Risikofaktor für eine Osteoporose dar, dennoch wird der systemische Lupus erythematodes nicht als Risikofaktor mit Risikogradient aufgeführt. Nach Ansicht der Leitlinienautoren weist der systemische Lupus erythematodes eine geringe Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung auf und das Erkrankungsbild wird zumeist an rheumatologisch-osteologischen Schwerpunktzentren mit entsprechender Kompetenz betreut. Zusätzlich wird in der Leitlinie dargestellt, dass Patientinnen und Patienten mit einem systemischen Lupus erythematodes häufig ein Alter unter 50 Jahren sowie ein hohes Risiko für eine Osteoporose aufgrund der Entzündungsaktivität und der Einnahme von Glukokortikoiden aufweisen. Aus diesen Gründen sollte als Einzelfallentscheidung vor dem 50. Lebensjahr eine osteologische Basisdiagnostik durchgeführt und gegebenenfalls eine spezifische osteologische Therapie eingeleitet werden.

Neu wird in der Leitlinie die osteoanabole Therapie bei einer Glukokortikoidtherapie definiert. Bei Betroffenen mit einem hohen Frakturrisiko und einer Glukokortikoidtherapie mit Prednisolon (> 5 mg Prednisolonäquivalent/Tag über mehr als 3 Monate) sollte primär eine osteoanabole Therapie mittels Teriparatid durchgeführt werden.

Als einzige Substanzgruppe wird für die Bisphosphonate die Evaluierung einer Therapiepause bei einem Abfall des Risikos unter die Therapieschwelle in der aktualisierten Leitlinie diskutiert. Bei einem hohen Frakturrisiko sollte die Therapie fortgeführt werden. Eine Therapiepause kann nach einer Therapiedauer mit Alendronat nach 5 Jahren bzw. Zoledronat nach 3 Jahren diskutiert werden, wenn keine osteoporotisch bedingten Frakturen vor und während der Therapie vorlagen. Zusätzlich sollte der T‑Score am Femurhals > −2,5 Standardabweichungen betragen und keine weiteren Risikofaktoren vorhanden sein. Nach der Pausierung der Bisphosphonattherapie wird eine Überwachung der Knochenumbauparameter als auch der Knochenmineraldichte mittels DXA-Methode empfohlen.

In der DVO-Leitlinie 2023 wird noch einmal detailliert darauf hingewiesen, dass Denosumab ohne eine anschließende antiresorptive Therapie nicht beendet werden sollte, da sonst ein signifikanter Anstieg des Frakturrisikos (vertebrale Frakturen vor der Denosumab-Therapie 16,4 %; vertebrale Frakturen im Rahmen der Denosumab-Therapie 2,2 % versus vertebrale Frakturen nach Absetzen der Denosumab-Therapie 10,3 %) zu verzeichnen ist [1]. Aus diesem Grund sollte Denosumab ohne zeitliche Begrenzung fortgeführt werden. Dies spielt vor allem bei Betroffenen mit einer chronischen Niereninsuffizienz eine wichtige Rolle, da alle Bisphosphonate bzw. Raloxifen bei einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium CKD G4 und G5 sowie teilweise im Stadium G3 nicht zugelassen sind [8].

Ist eine Pausierung bzw. ein Absetzen der Denosumab-Therapie notwendig, muss eine intravenöse Anschlusstherapie mit Zoledronat (1 bis 2 Applikationen in Abhängigkeit vom Verlauf der Knochenmineraldichte und der Knochenumbaumarker) durchgeführt werden [5]. Die erste Gabe von Zoledronat erfolgt am Ende des Denosumab-Intervalls [5]. Ist die Gabe von Zoledronat nicht möglich, kann alternativ Alendronat verordnet werden. Nach der Beendigung der Denosumab-Therapie muss eine Kontrolle der Knochenumbaumarker im Monat 3 sowie Monat 6 nach Therapiebeendigung durchgeführt werden und in Abhängigkeit der Befunde ist gegebenenfalls eine frühzeitigere weitere Applikation von Zoledronat indiziert. Bei einer fehlenden Bestimmung der Knochenumbauparameter wird eine Applikation von Zoledronat entsprechend 6 und 12 Monate nach der letzten Denosumab-Applikation vonseiten der Leitlinie empfohlen [5, 10, 11].

Aus osteologischer Sicht bzw. rheumatologischer Sicht spielt die Behandlung der Osteoporose bei einer Niereninsuffizienz bzw. die Glukokortikoid-induzierte Osteoporose eine entscheidende Rolle.

Im Hinblick auf eine Einschränkung der Niereninsuffizienz ist anzumerken, dass neben einer renalen Osteopathie auch eine Osteoporose auftreten kann [8]. Hierbei sind die Begriffe renale Osteopathie und Osteoporose nicht gleichzusetzen, da die Osteoporose mit einer Verminderung des Knochenmineralsalzgehaltes und einer Mikrostrukturveränderung des Knochens mit einem erhöhten Frakturrisiko verbunden ist und die renale Osteopathie durch eine Hyperkalzämie, Hypocholesterinämie, Hyperparathyreoidismus, Calcitriolmangel sowie eine erhöhte FDG-23-Konzentration gekennzeichnet ist [2].

Patientinnen und Patienten mit einer zunehmenden Einschränkung der Nierenfunktion weisen ein erhöhtes Frakturrisiko auf [7]. In diesem Zusammenhang ist auch durch entsprechende Leitlinienempfehlungen die Therapie einer Osteoporose bei einer eingeschränkten Nierenfunktion darzustellen.

Äquivalent zu den vorhergehenden Leitlinien bezieht die aktualisierte Version der DVO-Leitlinie keine detaillierte Stellung hinsichtlich der Behandlung einer Glukokortikoid-induzierten Osteoporose und deren Differentialtherapie. Hier wird auf die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zum Management der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose aus dem Jahr 2021 verwiesen [6].

Diese beiden aus osteologisch-rheumatologischer Sichtweise wichtigen Themen werden in der aktuellen DVO-Leitlinie 2023 erneut nicht adressiert.

Zusammenfassend sind als wichtige Erneuerungen der DVO-Leitlinie 2023 die Absenkung des Frakturrisikos auf die 3‑Jahresschwelle und die Durchführung einer Sequenztherapie zur Behandlung der Osteoporose mit einer primären osteoanabolen, gefolgt von einer antiresorptiven Therapie zu nennen.