Aktualität der grundlegenden und determinierenden Bedeutung der chronisch-kritischen Extremitätenischämie sowie ihrer sich reetablierenden Behandlung mittels kruraler/pedaler Bypässe in Deutschland und in Sachsen-Anhalt

„Gefühlt“ kam es in den letzten 2 Jahren zu einem deutlichen Anstieg der Inzidenz der kritischen Extremitätenischämie gegenüber den geringeren Stadien der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) im Einzugsgebiet der berichtenden Klinik. Im Jahr 2009 wurden in Deutschland nur 31,9 % der Patienten im Stadium III und IV und 68,8 % im Stadium II stationär therapiert [1]. In der einjährigen Aufbauphase der eigenen Gefäßchirurgie des Klinikums Jerichower Land in Burg betrug die Häufigkeit der Patienten mit einer kritischen Extremitätenischämie bereits 63,42 % der pAVK-Patienten. Dies lässt sich neben der demographischen Entwicklung und der damit verbundenen Zunahme der Herz- und Kreislauferkrankungen auch durch eine regionale gefäßmedizinische Unterversorgung erklären. Die Majoramputationsrate in Sachsen-Anhalt (SA), insbesondere im Jerichower Land ist in Deutschland mit am höchsten [2].

Entsprechend der Leitlinie soll bei der Behandlung der kritischen Extremitätenischämie nach individueller Abschätzung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses der interventionellen Therapie zunächst der Vorzug gegeben werden. Grund dafür sind geringere Invasivität und niedrige Komplikationsraten. Dagegen sind häufigere Folgebehandlungen notwendig, zumeist Reinterventionen aufgrund von Restenosen und -okklusionen. Dadurch schien die Behandlung der kritischen Extremitätenischämie mittels kruraler/pedaler Bypässe in den Hintergrund getreten zu sein. Welchen Stellenwert die offene krurale und pedale Revaskularisation in den letzten Jahren eingenommen hat und welcher Tendenz sie unterliegt, soll im Folgenden erörtert werden. Eine Analyse der aktuellen gefäßmedizinischen Versorgungssituation in Deutschland und in einer strukturschwachen Region wie SA soll in die Erörterungen mit aufgenommen werden, um den Zusammenhang zwischen der Versorgungsrealität der chronisch-kritischen Ischämie und der Bedeutung der kruralen/pedalen Bypasschirurgie zu verdeutlichen. Des Weiteren werden die in Deutschland noch weniger bekannten Hilfsinstrumente zur Risiko- und Erfolgsstratifizierung wie die WIFI-Klassifikation (Risk stratification based on Wound, Ischemia and Foot Infection) und GLASS (Global-Limb-Anatomic-Staging-System) mit erläutert.

Es wird eine narrative Kurzübersicht über den aktuellen Stand der Behandlung der kritischen Extremitätenischämie mittels kruraler/pedaler Bypasschirurgie in Deutschland und im Speziellen in Gegenüberstellung im Bundesland SA gegeben. Zudem erfolgte die Verwendung der fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik zur pAVK und der codierten OPS(Operationen- und Prozedurenschlüssel)-Codes aus den Jahren 2015 bis 2020 in Deutschland und SA, die freundlicherweise vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) zur Verfügung gestellt wurden.

Nach wie vor ist von einer hohen Anzahl an Patientinnen und Patienten mit einer kritischen Extremitätenischämie sowohl in Deutschland insgesamt als auch insbesondere in SA auszugehen, was zu persistierend hohen Kosten führt. Eine Verschärfung der Situation durch die anhaltende SARS-CoV-2(„severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“)-Pandemie durch Aufschub und Verlagerung von Behandlungen und Operationen ist statistisch bei noch fehlenden Daten zwar zu vermuten, aber derzeit nicht zu beweisen. Die relativ konstanten Daten der chronisch-kritischen Extremitätenischämie in Deutschland sowie der Majoramputationen in strukturschwachen Bundesländern über den Zeitraum von 2015 bis 2021 unterstreichen die Bedeutung der kruralen/pedalen Bypasschirurgie in der Behandlung dieser fortgeschrittenen Gefäßerkrankung, was sich in der konstanten Zahl ihrer Anwendung widerspiegelt. Zumal die aktuelle wissenschaftliche Datenlage zu einer neuen Diskussion über den „Endovascular-first-Ansatz“ durch die Ergebnisse der Studie „Best Endovascular vs. Best Surgical Therapy in Patients With Critical Limb Ischemia (BEST-CLI)“ geführt hat, weil die Langzeitraten an sog. „major adverse limb events“ (MALE) und Tod bei Patienten mit guter Bypassvene gegenüber den endovaskulären Techniken besser und selbst bei weniger guten Venengrafts noch gleichwertig waren [15]. Somit ist von einer steigenden Bedeutung der kruralen/pedalen Bypasschirurgie in der Behandlung der CLI in den nächsten Jahren auszugehen.

Die krurale/pedale Bypasschirurgie hat trotz stetiger Verbesserung technischer Möglichkeiten der interventionellen Radiologie und endovaskulären Chirurgie ihren Stellenwert in der Behandlung der chronisch-kritischen Ischämie nicht verloren. Mit der WIFI-Klassifikation sowie GLASS kann bei der Entscheidungsfindung über den Behandlungsweg der Schweregrad der chronisch-kritischen Ischämie mit einbezogen und das Amputationsrisiko und der Nutzen der Revaskularisationsmaßnahme abgeschätzt werden. Jedoch sind zur Validierung dieser Klassifikationen weitere Studien notwendig. Hier gilt es, die Grundlagen durch Schaffung multizentrischer Datenbanken zu erweitern. Gerade in der deutschsprachigen Fachliteratur finden die aktuellen Klassifikationen und Bewertungssysteme kaum Erwähnung, was im Falle von GLASS an der Komplexität der Entscheidungsfindung liegen könnte.

Der Vergleich der Ergebnisse der offenen chirurgischen Therapie mit der endovaskulären Therapie bei der chronisch-kritischen Ischämie ist nach wie vor in der Diskussion, da hier eine zuverlässige Evidenz bislang fehlt. Bei einer aktuellen retrospektiven Bi-Center-Studie aus dem Jahr 2021 wurden zwischen dem 01.01.2012 und dem 01.01.2018 konsekutiv 1545 CLTI(„critical limb-threatening ischemia“)-Patienten mit femoropoplitealen GLASS-Grad-III/IV-Läsionen einbezogen, die einem Ersteingriff unterzogen worden waren. Die meisten Patientinnen und Patienten in der offen-chirurgischen Gruppe wurden mit Transplantaten unterhalb des Knies (87,23 %) vor allem aus autologer Vene (85,95 %) behandelt. Aus den Ergebnissen schlussfolgerten die Autorinnen und Autoren, dass die Bypassoperation bei femoropoplitealen Läsionen der Klassen III und IV bei Patientinnen und Patienten mit CLTI in Bezug auf die eher längerfristige primäre Durchgängigkeit und die Reinterventionsrate überlegen zu sein scheint, allerdings mit deutlich höheren postoperativen Komplikationsraten. Ein offener chirurgischer Zugang kann bei ausgewählten Patientinnen und Patienten als erste Wahl angesehen werden, insbesondere, wenn eine geeignete V. saphena magna verfügbar ist [16].

In diesem Zusammenhang erscheint die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Angiologinnen und Angiologen, interventionellen Radiologinnen und Radiologen sowie Gefäßchirurginnen und Gefäßchirurgen von eminenter Bedeutung, um ein optimales Therapieergebnis für die Patientinnen und Patienten zu erreichen. Sonst können Interessens- und Verteilungskonflikte zu Mehrfachuntersuchungen, Patientinnen- und Patienten-„Hopping“ und Ressourcenverschwendung führen. Die Gefäßchirurgin und der Gefäßchirurg erscheint als abstimmende(r) Koordinatorin/Koordinator einer interdisziplinären Behandlungsgruppe außerordentlich geeignet, da alle Stränge der Behandlung (konservativ, interventionell, operativ) bei ihr/ihm zusammenlaufen und von ihr/ihm beherrscht werden. Dies sollte dazu Anlass geben, das Fachgebiet Gefäßchirurgie auch auf der Ebene der Bundesländer zu stärken, z. B. durch Initiierung eines eigenen Lehrstuhls für Gefäßchirurgie an den ausstehenden Universitätskliniken. Diese könnten als Referenzzentren für Ausbildung, Forschung und Innovation fungieren und mit den gefäßchirurgischen Einheiten des Bundeslandes im Netzwerk eine zeitgerechte und adäquate Versorgung gefäßchirurgischer Patientinnen und Patienten gewährleisten. Gerade in einem so strukturschwachen Bundesland mit gering besiedelten ländlichen Regionen wie SA sollte eine gefäßchirurgische Universitätsmedizin als Leiteinrichtung unbedingt unterstützt und gefördert werden, da gerade in saisonalen Hochzeiten der kritischen Extremitätenischämie (Herbst, Winter und Frühjahr) die kleineren gefäßchirurgischen Einheiten aufgrund der kapazitiven Grenzen vor (teils kaum überwindliche) Herausforderungen gestellt werden und die Leiteinrichtung vermehrt frequentiert wird. Bei jedoch nur unterrepräsentierter Struktur von Personal- und Operationsressourcen kann die Leiteinrichtung dann nicht ihren eigentlichen Versorgungsauftrag in vollem Umfang gewährleisten. Somit kommt die Universitätsmedizin zunehmend in die Rolle, sektoren- und standortübergreifende Versorgungsketten zu organisieren oder auch verschiedene übersektorale Dienstleister und Netzwerke zu koordinieren [17].

Dass die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einer chronisch-kritischen Extremitätenischämie sehr hohe Kosten verursacht, steht außer Zweifel. So konnten Reinecke et al. bereits 2015 nachweisen, dass zwischen 2009 und 2011 56 % der Gesamtkosten für Gefäß-DRGs (336 Mio. €) auf CLI-Patientinnen und -Patienten entfielen [18]. Eine zusätzliche Herausforderung entsteht durch den anwachsenden Personalmangel in Pfleg- und Ärzteschaft, sodass hier dringend zeitnahe Maßnahmen gefordert sind, um eine entsprechende qualitativ hochwertige Versorgung der Patientinnen und Patienten zu gewährleisten. Dabei erscheint im ersten Schritt eine Verbesserung der ambulanten Versorgung von Patientinnen und Patienten mit einer pAVK gerade in strukturschwachen Regionen notwendig zu sein. Deshalb ist insbesondere die Zusammenarbeit der Hausärztinnen und -ärzte mit den gefäßchirurgischen Einheiten in den Kliniken zu stärken. Hier erscheint die „integrierte Versorgung“ (IV-Struktur) ein Mittel zu sein, um den Patientinnen und Patienten schneller und direkter eine gefäßchirurgische Behandlung zu ermöglichen. Der Gesetzgeber hat mit dem § 140a des Sozialgesetzbuches die Möglichkeit geschaffen, dass die Krankenkassen Verträge mit den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern über eine besondere Versorgung abschließen können, die eine leistungssektorenübergreifende oder interdisziplinär fachübergreifende Versorgung sowie besondere Versorgungsaufträge unter Beteiligung der Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften erlauben [19]. Durch die IV-Struktur wird zwar für die Patientinnen und Patienten die freie Arzt- und Klinikwahl durch geplante und vertraglich geregelte Abläufe eingeschränkt, jedoch wird eine klare Prozessstruktur und Patientinnen- und Patientensteuerung geschaffen, sodass die/der niedergelassene Ärztin/Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitationseinrichtungen und die Krankenkassen koordiniert und partnerschaftlich zusammenarbeiten können [20]. Auch sollte die Erkrankung der pAVK aufgrund ihrer deutlichen Relevanz für die Patientinnen und Patienten und das Gesundheitssystem durch mehr multimediale Aufklärung von Seiten der Krankenkassen und des Bundesgesundheitsministeriums in das Bewusstsein der Bevölkerung gerückt werden. Die von den gefäßmedizinischen Fachgesellschaften initiierten Mottoveranstaltungen zur pAVK sind dafür bei Weitem nicht ausreichend.

Die krurale/pedale Bypasschirurgie hat sich auch am Beginn des neuen Jahrzehnts bei der Behandlung der chronisch-kritischen Extremitätenischämie bewährt. Die Ergebnisse aus kurz- und langfristiger Sicht können nach wie vor überzeugen. Die neu entwickelten Hilfsmittel zur Abschätzung des Schweregrades der CLI und Prognose sollten in der Praxis Anwendung finden, um deren Praktikabilität zu validieren und gegebenenfalls zu verbessern. Dies erfordert nach wie vor die schon lange geforderte Schaffung von Zentren regionaler und einrichtungsübergreifender Datenbanken zum Zwecke einer suffizienten klinischen (gefäßmedizinisch ausgerichteten) Versorgungsforschung. Das Aufkommen an Patienten mit einer CLI ist nach wie vor nicht unbeträchtlich hoch und sollte weiter sehr ernst genommen werden. Die hohen Kosten der Behandlung der fortgeschrittenen pAVK und die anhaltend hohe Anzahl von Majoramputationen in SA zeigen, dass die Gefäßmedizin im ambulanten und stationären Bereich noch nicht allerorts die erforderliche Aufmerksamkeit bekommt.