Dialyseeinleitung

Die Nierenersatztherapie hat sich in den letzten 6 Dekaden von der Wunderbehandlung zur Standardtherapie („from miracle to mainstream“) entwickelt [2]. Aktuell sind weltweit mehr als 2,5 Mio. Patienten dialysepflichtig [3]. Trotz vieler Innovationen im Bereich der Dialysatoren und der Gerätetechnologien sowie physiologischerer Dialysatzusammensetzungen und der Hinzunahme von konvektiven Methoden bleibt die Mortalität von Dialysepatienten mit Werten im Bereich von 50 % in 5 Jahren weiterhin hoch [4, 5].

Die optimale Dialyseeinleitung erfolgt durch einen davor angelegten permanenten Zugang in einem geplanten Ablauf. Aus Sicht der Behandler gibt es dabei viele medizinische Aspekte zu beachten. Hingegen ist die Dialyseeinleitung aus Patientensicht eine schwierige Lebensphase, die oft von großen Ängsten begleitet wird [6].

Viele Daten belegen, dass ein geplanter Dialysestart verglichen zu einem ungeplanten Start mit einer deutlich besseren Prognose verbunden ist [7, 8]. In einer retrospektiven Kohortenanalyse von mehr als 6000 Dialysepatienten, welche Patienten sowohl an der Hämodialyse (HD) als auch an der Peritonealdialyse (PD) beinhaltet, ergab sich ein relevanter Überlebensvorteil bei Patienten mit geplantem Dialysestart [7]. Berufstätige Patienten hatten in diesem Kollektiv eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen geplanten Dialysestart. Außerdem waren die Kosten beim geplantem Dialysestart um mehrere Tausend Euro geringer als beim nicht geplanten Start.

Der optimale Dialysestart ist nicht allgemeingültig definiert. Die meisten Autoren beschreiben ihn als eine geplante Dialyseeinleitung über einen permanenten Zugang. Andere Definitionen beinhalten außerdem eine davor durchgeführte Patientenschulung mit ausreichender Erläuterung aller möglichen Optionen sowie das Fehlen einer urämiebedingten Krankenhausaufnahme [9].

Die optimale Vorbereitung einer Nierenersatztherapie ist elementar, um einen geplanten Dialysestart zu ermöglichen (Abb. 1). Dabei spielen die im Folgenden dargestellten Aspekte eine zentrale Rolle.

Die Identifikation der Patienten, welche auf eine Nierenersatztherapie vorbereitet werden sollten, ist nicht immer trivial. Bei Patienten mit mehreren zusätzlichen Risikofaktoren und einer nachvollziehbar raschen Dynamik des Verlusts an Nierenfunktion sollten bei Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) unter 30 ml/min die ersten Informationen erfolgen. Typische Risikofaktoren für einen rascheren Abfall der GFR sind hohe Proteinurie, schlecht eingestellter Blutdruck und bestimmte renale Grunderkrankungen (v. a. diabetische Nephropathie, renovaskuläre Nephropathien, Glomerulonephritiden; [9]). Bei sehr betagten Patienten (> 85 Jahre) sollte das Alter berücksichtigt werden, denn ein relevanter Teil dieser Patienten verstirbt vor der schlussendlich eintretenden Dialysepflichtigkeit [10].

Patienteninformationen beinhaltet viele Aspekte wie Erläuterung der renalen Grunderkrankung, Information über Faktoren, welche mit schnellerer Progression verbunden sind, Folgen der Nierenerkrankungen, diätetische Beratungen, Informationen über nephrotoxische Substanzen sowie schlussendlich Erläuterung aller Nierenersatztherapien einschließlich einer präemptiven Nierentransplantation und der konservativen Therapie. Dabei sollten sowohl In-center-Behandlungsoptionen als auch Heimtherapien erläutert werden. Im Fokus jeder Patientenberatung steht die Klärung des Therapieziels des Patienten [10]. Entsprechend kann eine individualisierte Behandlungsstrategie wie In-center-Therapie, Self-care-Therapie, intensivierte Therapie, inkrementelle Therapie oder palliatives Vorgehen festgelegt werden. Aufgrund des zunehmenden Mangels an Pflegekräften erhalten Heimtherapien zusätzlichen Wert, da sie für das Gesundheitssystem eine beträchtliche Einsparung von Ressourcen bedeuten. Die Wahl der Modalität richtet sich in Mitteleuropa primär nach dem Patientenwunsch. Sowohl HD als auch PD sind bei den allermeisten Patienten eine mögliche Option. Absolute Kontraindikationen für HD sind lediglich die Unmöglichkeit der Anlage eines Gefäßzugangs, dies beinhaltet auch zentralvenöse Katheter, oder schwere hämodynamische Instabilität. Bei der PD gibt es relativ viele vermeintliche Kontraindikationen, welche jedoch eher als Barrieren verstanden werden sollten. Zu den absoluten Kontraindikationen zählen ausgedehnte peritoneale Verwachsungen, die Unmöglichkeit, einen PD-Katheter anzulegen, und eine fehlende peritoneale Membranfunktion [11].

Der Zeitpunkt der Zugangsplanung richtet sich nach der renalen Progression und der gewählten Modalität. Bei HD-Zugängen sollte die Anlage eines arteriovenösen (AV) Zugangs bei progredientem GFR-Abfall ab GFR-Werten von 15–20 ml/min erwogen werden [12]. Bei langsamer Progression ist die spätere Anlage, z. B. mindestens 1 bis 3 Monate vor erwarteter Dialysepflichtigkeit, empfehlenswert [13]. Da die Reifungszeit bei AV-Grafts (AVG) kürzer ist, kann dieser Zeitpunkt beim AVG etwas später angesetzt werden. Ein PD-Katheter sollte mindestens 14 Tage vor Dialysestart implantiert werden [14]. Die zu frühzeitige Anlage eines AV-Zugangs ist aus unterschiedlichen Gründen nicht sinnvoll. Einerseits werden gehäufte Zugangsrevisionen ohne Zugangsbedarf durchgeführt. Andererseits sollten die hämodynamischen Konsequenzen einer AV-Fistel als mögliches Risiko bedacht werden (Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks, Risiko der Verschlechterung einer vorbestehenden Herzinsuffizienz; [15, 16]).

Die Wahl des optimalen Zeitpunkts zur Anlage eines HD-Zugangs ist insbesondere bei älteren Patienten (> 75 Jahre) eine Herausforderung. Zum einen ist die Progression zur Dialysepflichtigkeit bei diesen Patienten im Vergleich zu jüngeren langsamer [17]. Aufgrund der hohen Anzahl an Morbiditäten und der häufigen Gebrechlichkeit bei älteren Menschen [18] sind die potenziellen Gefahren durch eine zu frühzeitige Anlage eines AV-Zugangs zu beachten. Relevant ist außerdem, dass bei älteren Patienten mit frühzeitiger Anlage eines AV-Zugangs (mehr als 9 Monate vor Dialysepflichtigkeit) eine höhere Interventionsrate, aber keine höhere Rate an funktionierenden AV-Zugängen beobachtet wurde [19]. Ein wichtiger Aspekt bei der Planung ist außerdem, dass bei zu frühzeitig angelegten AV-Zugängen ein relevanter Anteil an alten Menschen diesen gar nie benötigt, da sie frühzeitig versterben oder gar nicht dialysepflichtig werden [20]. Für die Anlage eines AV-Zugangs bei älteren Patienten wird ein Zeitraum von 6 bis 8 Wochen vor erwarteter Dialysepflichtigkeit als vertretbar empfohlen.

Die IDEAL(Initiating Dialysis Early and Late)-Studie aus dem Jahr 2010 konnte keinen signifikanten Überlebensvorteil des frühen Dialysebeginns (GFR: 10–14 ml/min/1,73 m²) im Vergleich mit einem späten Dialysebeginn (GFR: 5–7 ml/min/1,73 m²) belegen [21]. Diese wichtige Arbeit hat sowohl HD- als auch PD-Patienten eingeschlossen. Zwischen Randomisierung und Dialyse vergingen 1,8 Monate in der frühen Gruppe und 7,4 Monate in der späten Gruppe. Dies belegt, dass ein späterer Dialysestart für die Patienten mehrere Monate dialysefreien Lebens ermöglichen kann. Die berechnete GFR in der frühen Gruppe betrug bei Dialyseeinleitung 12 ml/min/1,73 m² im Vergleich zu 9,8 ml/min/1,73 m² in der späten Gruppe. In der frühen Gruppe wurde die Dialyse bei 19 % der Patienten bei einer GFR von weniger als 10 ml/min/1,73 m² eingeleitet, in der späten Gruppe waren es 76 % der Patienten. Eine kürzlich publizierte Studie aus Kanada hat den Einfluss der IDEAL-Studie untersucht: Knapp 10 Jahre nach IDEAL zeigte sich ein Rückgang der Dialyseeinleitungen bei einer GFR von mehr als 10,5 ml/min/1,73 m² von 39 % auf 34 %.

Die Einleitung eines Dialyseverfahrens ist stets eine Individualentscheidung. Sie richtet sich primär nach der Klinik, jedoch spielt auch die renale Clearance eine wesentliche Rolle. Im aktualisierten Dialysestandard [13] der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) wird die Einleitung der Dialysetherapie bei Urämiesymptomen ab einer GFR von weniger als 15 ml/min/1,73 m² empfohlen. Weitere typische Indikationen sind die medikamentös nicht kontrollierten Folgen der chronischen Nierenerkrankung („chronic kidney disease“, CKD) wie Hyperkaliämie, Volumenexpansion, Blutdruck oder Azidose (Tab. 1). Bei kontrollierbaren Folgen des chronischen Nierenleidens empfiehlt der Dialysestandard den Dialysestart erst ab einem Abfall der GFR auf 8 ml/min/1,73 m². Allerdings muss darauf hingewiesen werden, dass die GFR anhand der üblichen Schätzformeln (CKD-EPI[Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration]-, BIS [Berlin Initiative Study]-Formel) im Bereich unterhalb von 15 ml/min nicht akkurat abgeschätzt werden kann, wesentlich genauer ist hier die tatsächliche Messung von GFR oder renaler Kt/V (K: renale Clearence, t: Dialysezeit, V: Verteilungsvolumen) anhand einer gemittelten Kreatinin/Harnstoff-Clearance aus einem Sammelurin von mindestens 6 h [22].

Natürlich spielt die kleinmolekulare Clearance weiterhin eine relevante Rolle, und ein Kt/V_urea-Ziel von minimal 1,2 kann für HD-Patienten weiterhin empfohlen werden. Jedoch gibt es viele andere Parameter und Faktoren, welche wichtig sind, um eine adäquate Dialysedosis zu evaluieren. Dazu zählen Ernährungs- und Volumenstatus, Blutdruck, uräme Symptome sowie stärkere Beschwerden im Zusammenhang mit der Dialyse. Wichtig dabei ist das individuelle Behandlungsziel. Falls es lediglich in der Linderung der urämen Beschwerden besteht, sollte das Kt/V_urea-Ziel nicht erzwungen werden. Wird hingegen eine optimale Verlängerung der Lebenszeit angestrebt, sind auch intensivierte Behandlungen wie z. B. Nachtdialysen eine mögliche Wahl. Bei kardiorenalen Patienten hingegen steht oft die Volumenexpansion im Vordergrund, welche bei tolerabler Clearance auch durch situativ eingesetzte isolierte Ultrafiltration kontrolliert werden kann.

Im Bereich der PD hat sich die International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) im Jahr 2020 neu positioniert und die „goal-directed therapy“ in den Fokus gestellt [23]. Damit wurde explizit das Augenmerk auf die Ziele der PD gelegt und damit das Erreichen der kleinmolekularen Clearance etwas nach hinten gestellt. Außerdem wurde der „incremental approach“, der schrittweise Ersatz fehlender exkretorischer Nierenfunktion durch Dialyse für Patienten mit relevanter Restfunktion, erneut gestärkt. Verglichen mit der HD, wird der renale Beitrag zur Gesamtclearance verschiedener Solute (z. B. renales Kt/V oder Kreatininclearance) bei der PD prinzipiell stärker berücksichtigt.

CKD und besonders die Progression zur Dialysepflichtigkeit sind psychisch sehr belastend und führen zu einer großen Anzahl an Stressoren (Abb. 2). Die CKD als solche, die Folgen der Nierenerkrankung mit multiplen Beschwerden und Nebenwirkungen von Medikamenten, die diätetischen Restriktionen, aber auch Veränderungen in Beziehungen, Verlustängste sowie Sorgen um den Arbeitsplatz, finanzielle Nöte, den Lebenszeitverlust durch Dialyse und die Abhängigkeit von einer Maschine sind nur einige der vielen Stressoren, die Patienten stark belasten können [29, 30]. Für einige Patienten ist die Dialyseeinleitung eine traumatische Erfahrung [31]. Ängste, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und Depression können dabei führende Empfindungen sein, die sich im klinischen Alltag als „schwieriger“ Patient manifestieren können. Das Dialyseteam hingegen ist oft fokussiert auf Laborwerte und somatische Aspekte. Die Erkennung psychischer Nöte darf jedoch nicht außer Acht gelassen werden.