Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen: Ergebnisse einer Querschnittsstudie zu Auswirkungen der neu formulierten Diagnosen PTBS und kPTBS in der ICD-11

Die vorliegenden Daten wurden im Rahmen der Validierung des „Child and Adolescent Trauma Screen-2“ (CATS-2) in deutschen psychosomatischen und psychiatrischen Kliniken erhoben. Eine detaillierte Beschreibung des Studienablaufs ist bei Sachser und Kollegen [42] dargestellt. Geschulte Projektmitarbeitende führten zwischen September 2019 und November 2020 eine querschnittliche Befragung mit traumatisierten Kindern und Jugendlichen und jeweils einer Bezugsperson durch. Alle Teilnehmenden waren Patient:innen in deutschen Versorgungseinrichtungen und erfüllten die Einschlusskriterien: Alter zwischen 7 und 17 Jahren, ausreichende Deutschkenntnisse, mindestens ein traumatisches Ereignis in der Lebensgeschichte (erhoben mit der CATS‑2 Checkliste). Die Ethikkommissionen der teilnehmenden Zentren (Ulm, Eichstätt) stimmten dem Vorgehen zu. Die Sorgeberechtigten wurden über das Vorgehen aufgeklärt und gaben ihr schriftliches Einverständnis.

Insgesamt N = 88 deutsche Kinder und Jugendliche (7–17 Jahre, M = 14,15 Jahre, SD = 2,66, 68 % weiblich) und jeweils eine Bezugsperson nahmen an der CATS-2-Validierungsstudie teil. Von den Bezugspersonen füllten N = 79 die Fragebögen aus. Eine Beschreibung der demografischen Daten liefert Tab. 2.

Mit dem 3‑teiligen Screeninginstrument Child and Adolescent Trauma Screen 2 (CATS‑2; [42]) wird die posttraumatische Stresssymptomatik nach DSM‑5 und ICD-11 bei Kindern und Jugendlichen zwischen 7 und 17 Jahren erfasst. Im ersten Teil werden 15 potenziell traumatische Ereignisse anhand einer dichotomen Skala (Ja/Nein) abgefragt (Ereignis-Checkliste). Im zweiten Teil wird mit 25 Fragen auf einer 4‑stufigen Likert-Skala (0 = nie bis 3 = fast immer) die Häufigkeit der posttraumatischen Stresssymptome in den vergangenen 4 Wochen nach DSM-5-PTBS-, ICD-11-PTBS- und kPTBS-Kriterien erfasst und neben den allgemeinen Kriterien auch Symptomvarianten abgefragt, wie sie bei Kindern und Jugendlichen auftreten können (z. B. Wiedererleben auch in Form von Spiel). In die Auswertung der DSM-5-PTBS-Symptomschwere fließen 20 Items ein. Der Fragebogen erlaubt verschiedene dimensionale Auswertungen: DSM-5-PTBS-Symptomschwere (Range 0–60), ICD-11-PTBS-Symptomschwere (Range 0–18), ICD-11-kPTBS-Symptomschwere (Range 0–36) und Cut-off-Werte für Stresssymptomatik nach DSM-5-PTBS (≥ 21: erhöht, ≥ 25: hoch) sowie ICD-11-PTBS (≥ 7: erhöht, ≥ 9: hoch). Für die ICD-11-kPTBS liegen noch keine validierten Grenzwerte vor, es werden Summenwerte von ≥ 13 als positives Screening und ≥ 16 für eine wahrscheinliche kPTBS vorgeschlagen. Für eine kategoriale Auswertung des CATS‑2 schlagen die Autor:innen vor, Antworten von 2 (oft) oder 3 (fast immer) als klinisch relevante Ausprägung eines Symptoms anzusehen. Der dritte Teil des CATS‑2 erhebt mit 5 Fragen (Antwortformat: Ja/Nein) die Beeinträchtigung in wichtigen Funktionsbereichen. Der Fragebogen liegt in parallelen Versionen für ein Selbsturteil der Kinder und Jugendlichen und ein Fremdurteil der Bezugspersonen vor. Die interne Konsistenz für beide Versionen war in der vorliegenden Untersuchung sehr gut (Cronbachs Alpha Selbstbericht: α = 0,92; Fremdbericht: α = 0,91).

Der Fragebogen zur Attribution der SSO-Kriterien erhebt im Bezugspersonenbericht für jedes der 6 SSO-Symptome der ICD-11-kPTBS, ob bei Vorliegen des Symptoms beim Kind oder dem/der Jugendliche:n die Veränderung im jeweiligen Bereich auf ein traumatisches Ereignis oder den aktuellen Entwicklungsstand attribuiert wird. Eine Beispielfrage lautet: „Meinem Kind fällt es schwer sich zu beruhigen, wenn es aufgebracht (wütend, ängstlich, traurig) ist. Bitte geben Sie an, woran diese Veränderung Ihrer Meinung nach am meisten liegt.“ Die Antworten werden auf einer 5‑stufigen Skala erhoben (−2 = wegen des Ereignisses, −1 = eher wegen des Ereignisses, 0 = trifft nicht zu, 1 = eher wegen des Alters, 2 = entspricht dem Alter). Die Fragen wurden auf Grundlage der ICD-11-SSO-Kriterien [1, 4] formuliert und in einer Fokusgruppe mit Praktiker:innen und Forscher:innen aus dem Bereich der PTBS bei Kindern und Jugendlichen überarbeitet. Abschließend wurde die Verständlichkeit und Durchführbarkeit mit 2 Eltern von Betroffenen getestet. Die interne Konsistenz war akzeptabel (α = 0,74).

Statistische Analysen wurden mithilfe des IBM Statistical Package for the Social Sciences SPSS 26.0 durchgeführt. Der Anteil fehlender Werte war sehr gering im CATS-2-Selbstbericht (0,2 %), im CATS-2-Fremdbericht (4,1 %) und im Fragebogen zur Attribution der kPTBS-Kriterien (3,0 %). Die Analyse fehlender Werte zeigte völlig zufälliges Fehlen („missing completely at random“), daher sollte die Analyse nur vollständiger Fälle keine verzerrten Schätzer geliefert haben [43, 44].

Unterschiede zwischen der Selbstauskunft der Kinder und Jugendlichen und der Fremdauskunft der Bezugspersonen wurden mit gepaarten t‑Tests analysiert. Anhand des kategorialen Auswertungsalgorithmus des CATS‑2 wurden wahrscheinliche PTBS-Diagnosen nach DSM‑5 und ICD-11 gestellt. Explorativ wurde mit den entsprechenden Items auch die PTBS-Diagnose nach ICD-10 gestellt. Zur Berücksichtigung der aktuellsten ICD-11-PTBS-Kriterien (Stand 01/2023) wurde ergänzend ein entwicklungsangepasster Algorithmus berechnet mit selbstschädigendem und -verletzendem Verhalten und Konzentrationsschwierigkeiten als weiteren Übererregungssymptomen und Beibehaltung der diagnostischen Schwelle von mind. 1 Symptom in diesem Cluster. Das Maß der Übereinstimmung von DSM-5-, ICD-10- und ICD-11-PTBS-Häufigkeiten wurde mit Cohens Kappa bestimmt. Im Hinblick auf ICD-11 wurden 2 Diagnosegruppen gebildet: keine ICD-11-PTBS sowie eine zusammengefasste Gruppe von ICD-11-PTBS und ICD-11-kPTBS. Für diese Gruppen wurden die Häufigkeitsraten der 6 ICD-11-kPTBS-Cluster berechnet und die mittlere Ausprägung der CATS-2-Symptomschwere mit einem t‑Test verglichen. Häufigkeitsraten jeder Skalenstufe der Attribution der SSO-Symptome wurden deskriptiv ausgewertet. Schließlich wurden für Fälle mit einem Fremdbericht anhand linearer Regressionen Zusammenhänge der Attribution von SSO-Symptomen als „ereignisbedingt“ oder „altersbedingt“ (Prädiktoren) mit der PTBS-Symptomschwere und SSO-Symptomschwere analysiert (Kriterien). Die Regressionsanalysen wurden jeweils für den Selbst- und Fremdbericht durchgeführt, außerdem wurde das Alter der Kinder und Jugendlichen zur Kontrolle eines Alterseffekts in das Modell aufgenommen. Dafür wurden 2 Attributionsvariablen gebildet: Der Betrag der Antworten „eher wegen des Ereignisses“ und „wegen des Ereignisses“ wurde zu einer Variable „ereignisbedingt“ aufsummiert. Analog wurden die Antworten „eher wegen des Alters“ und „altersbedingt“ zur Variable „altersbedingt“ aufsummiert. Da die Analysen explorativ waren, wurde die Vorwärts-Selektion der Prädiktoren erlaubt [45].

Deskriptive Charakteristika der Studienteilnehmenden sind in Tab. 2 dargestellt. Im Mittel lagen die CATS-2-Summenwerte für DSM-5-PTBS und ICD-11-kPTBS sowohl im Selbst- als auch im Fremdbericht über den Cut-off-Werten für eine erhöhte posttraumatische Stresssymptomatik (≥ 21 für DSM-5-PTBS bzw. ≥ 13 für ICD-11-kPTBS). Der ICD-11-PTBS-Summenwert lag für den Selbstbericht im auffälligen Bereich (≥ 7), jedoch nicht für den Fremdbericht. Im Selbstbericht gaben teilnehmende Kinder und Jugendliche im Vergleich zu ihren Bezugspersonen eine höhere Anzahl traumatischer Ereignisse und eine höhere Symptomschwere der DSM-5-PTBS, ICD-11-PTBS und ICD-11-kPTBS an.

Die kategoriale Diagnoseschätzung ergab im Vergleich verschiedener PTBS-Kriterien geringe Unterschiede zwischen DSM‑5 und ICD-10, sowohl im Selbstbericht (DSM-5-PTBS n = 63, 71,6 %; ICD-10-PTBS n = 63, 71,6 %; ICD-11-PTBS n = 10, 11,4 %; ICD-11-kPTBS n = 20, 22,7 %,) als auch im Fremdbericht (DSM-5-PTBS n = 38, 48,1 %; ICD-10-PTBS n = 34, 43,0 %; ICD-11-PTBS n = 2, 2,9 %; ICD-11-kPTBS n = 13, 18,8 %). Bei Anwendung der ICD-11-Kriterien zeigten sich im Vergleich zu DSM‑5 und ICD-10 geringere Häufigkeitsraten jeweils für PTBS und auch kPTBS. Auch für PTBS und kPTBS zusammengenommen unterschieden sich die Häufigkeitsraten von ICD-11 um mindestens 20 % von DSM‑5 und ICD-10. Mit dem entwicklungsangepassten Algorithmus für ICD-11, unter Berücksichtigung weiterer entwicklungssensitiver Symptome und Beibehaltung der diagnostischen Schwelle von einem Symptom pro Cluster, stiegen die Häufigkeitsraten für PTBS im Selbstbericht um 6,8 Prozentpunkte, für kPTBS um 4,6 Prozentpunkte an. Im Fremdbericht stiegen die Häufigkeitsraten für PTBS um 3,4 Prozentpunkte und für kPTBS um 0,7 Prozentpunkte an (Selbstbericht: ICD-11-PTBS n = 16, 18,2 %; ICD-11-kPTBS n = 24, 27,3 %; Fremdbericht: ICD-11-PTBS n = 5, 6,3 %; ICD-11-kPTBS n = 15, 19,0 %). Insgesamt blieben die Häufigkeitsraten auch für den entwicklungsangepassten ICD-11-Algorithmus geringer als für ICD-10 und DSM‑5. Die diagnostische Übereinstimmung zwischen der zusammengefassten Gruppe von ICD-11-PTBS und -kPTBS mit DSM‑5 und ICD-10-PTBS war im Selbstbericht schwach (beide κ = 0,34), im Fremdbericht mäßig (DSM‑5 κ = 0,47, ICD-10 κ = 0,49), für den entwicklungsangepassten Algorithmus im Selbstbericht mäßig (beide κ = 0,50) und im Fremdbericht gut (κ = 0,64). Die diagnostische Übereinstimmung zwischen DSM-5- und ICD-10-PTBS war in beiden Berichten sehr gut (beide κ > 0,80). Teilnehmende mit ICD-11-(k)PTBS oder der Diagnose nach dem angepassten ICD-11-PTBS-Algorithmus stellten dabei eine Teilgruppe derjenigen dar, die PTBS nach ICD-10 oder DSM‑5 erfüllten.

Hinsichtlich der Häufigkeiten von Personen in der vorliegenden Stichprobe, die Symptome oberhalb der diagnostischen Schwelle für ICD-11 in den (k)PTBS-Clustern angaben, zeigten sich im Vergleich der Symptomcluster die geringsten Raten für die Gruppe ohne ICD-11-Diagnose im Selbstbericht in den Clustern „Wiedererleben“ (37,9 %) und „Übererregung“ (37,8 %), im Fremdbericht im Cluster „Wiedererleben“ (28,1 %; Abb. 1a,b). Bei Anwendung des entwicklungsangepassten Algorithmus zeigte sich die geringste Häufigkeit im Cluster „Wiedererleben“ (Selbstbericht: 25,0 %, Fremdbericht: 19,1 %). Die zusammengefasste Gruppe von ICD-11-PTBS und -kPTBS berichtete im Mittel höhere PTBS-Symptomschwere (M = 40,67; SD = 7,83) als die Gruppe ohne ICD-11-PTBS (M = 25,62, SD = 12,03, t(86) = 6,20, p < 0,001). Beide Gruppen liegen im Durchschnitt oberhalb des Cut-offs für klinisch relevante Symptomatik. Dieser Effekt blieb auch im Vergleich mit dem entwicklungsangepassten ICD-11-PTBS-Algorithmus signifikant und die Mittelwerte lagen über dem Cut-off (ICD-11-PTBS und -kPTBS: M = 39,88, SD = 7,86; keine ICD-11-PTBS: M = 23,15, SD = 11,29, t(86) = 7,91, p < 0,001).

Tab. 3 fasst die Anzahl der Antworten im Fragebogen zur Attribution der SSO-Kriterien zusammen. Am häufigsten wurden Veränderungen im SSO-Symptombereich auf ein traumatisches Ereignis attribuiert (52,6 %). Ein Viertel (25,2 %) aller Antworten gab keine Symptomatik an und insgesamt 22,2 % der Einschätzungen attribuierten Veränderungen auf das Alter der Betroffenen. Die Ergebnisse der Regressionsanalysen sind in Tab. 4 dargestellt. Ein höheres Alter zeigte einen signifikanten Zusammenhang mit PTBS-Symptomschwere im Selbst- und Fremdbericht sowie mit SSO-Symptomschwere im Selbstbericht. Die ICD-11-PTBS-Symptomschwere im Fremdbericht hing signifikant mit der Einschätzung der SSO-Veränderungen als ereignisbedingt zusammen, nicht jedoch mit der Attribution altersbedingt. Die ICD-11-SSO-Symptomschwere hing mit der Einschätzung als ereignisbedingt und auch als altersbedingt zusammen. Die ICD-11-PTBS- und -SSO-Symptomschwere im Selbstbericht zeigte keinen Zusammenhang mit der angegebenen Attribution der SSO-Symptome und die Modelle der Selbsteinschätzung hatten eine geringere Varianzaufklärung.

Während diese Studie einen Beitrag zur Frage der entwicklungsspezifischen Passung der ICD-11-PTBS- und -kPTBS-Symptome liefert und erstmals einen für diese Kriterien validierten Fragebogen verwendete, müssen die Ergebnisse vor dem Hintergrund einiger Limitationen bewertet werden. Einerseits handelte es sich um eine querschnittliche Befragung in einer Inanspruchnahme-Stichprobe traumatisierter Kinder und Jugendlicher, wodurch keine Veränderung von Symptomen und Entwicklung über eine Zeitspanne abgebildet wird, welche gerade für die Beurteilung der SSO-Symptome als eher alters- oder entwicklungsbedingt hilfreich sein kann. Die Befragung von Bezugspersonen mit dem Fragebogen zur Attribution der SSO-Kriterien war rein explorativ. Der Fragebogen ist nicht validiert und die Ergebnisse können nur deskriptiv interpretiert werden. Die geschätzten Diagnosegruppen in der beschriebenen Auswertung beruhen nur auf Grenzwerten der Selbst- und Fremdauskunftsfragebögen. Diese Grenzwerte wurden zwar mit einem klinischen Interview validiert, eine sichere Diagnosestellung ist daraus jedoch beim Einsatz als rein selbstausgefülltes Instrument nicht ableitbar, wäre jedoch in einer interviewgestützten Nutzung der Fragebögen möglich. Darüber hinaus berücksichtigt der CATS-2-Fragebogen nicht die neuesten Aktualisierungen der ICD-11-(k)PTBS-Kriterien mit allen entwicklungsangepassten Empfehlungen.

Die traumabezogene Abgrenzung der Veränderungen im SSO-Bereich von entwicklungsbedingten Schwankungen im Kindes- und Jugendalter stellt eine Herausforderung dar. Selbst- und Fremdbericht unterschieden sich diesbezüglich, daher ist es für eine valide Diagnosestellung notwendig, die Symptombelastung auch im Selbstbericht zu erfassen. Weitere Forschung zur Einschätzung der SSO-Symptome aus Sicht der Betroffenen selbst und auch im klinischen Urteil durch Fachpersonal sind als nächste Schritte notwendig. Ebenso sollten längsschnittliche Symptombeobachtungen für eine bessere differentialdiagnostische Abgrenzung von Psychopathologie und der Einordnung altersangemessener Schwankungen in diesen Bereichen durchgeführt werden.

Die Cut-off-Werte des CATS‑2 wurden anhand der Selbstberichtsversion des Fragebogens und eines klinischen Interviews mit den Betroffenen validiert [33] und gleichermaßen für den Selbstbericht als auch den Fremdbericht empfohlen. Die Durchführung beider Versionen im Kinder- und Jugendbereich ist aufgrund der beobachteten Diskrepanzen in Selbst- und Fremdbericht empfehlenswert. Im Fremdbericht sollten auch Summenwerte nahe des unteren Cut-offs als Indikation für ein klinisches Interview zur (k)PTBS interpretiert werden.

Es zeigte sich zudem, dass die für Erwachsene formulierten ICD-11-PTBS-Kriterien bei Kindern und Jugendlichen möglicherweise nur eingeschränkt klinisch relevante posttraumatische Belastung abbilden und die entwicklungsspezifischen Ergänzungen der ICD-11 in weitere Revisionen von Fragebögen übernommen werden sollten. Anschließend sind weitere Untersuchungen notwendig, um abzuschätzen, ob die in der ICD-11 vorgeschlagenen entwicklungssensitiven Symptomvarianten die Belastung ausreichend erfassen. Screening-Instrumente sollten ebenso in Validierungsstudien mit Anwendung der ICD-11-Textversion der Diagnosekriterien verglichen werden. Gleichzeitig ermöglicht der Einsatz von Screening-Fragebögen wie dem CATS‑2, die sowohl die ICD-11-PTBS-Symptomschwere als auch die DSM-5-PTBS-Symptomschwere erheben, die Abwägung der Behandlungsindikation im Einzelfall durch den Vergleich verschiedener Schwellenwerte.