Qualitätsmanagement im prähospitalen Notfallwesen

Das prähospitale Notfallwesen beruht vielerorts auf Freiwilligkeit und wird durch unterschiedliche öffentliche und private Interessensgruppen und Organisationen beeinflusst. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen und die neuen Herausforderungen an die Notfallteams und das sogenannte Krisenmanagement bedürfen einer neuen Orientierung auch in Richtung des Qualitätsmanagements (QM), speziell für das Notfallwesen. Die Ansätze können vielseitig sein und erstrecken sich auf die gesetzlichen Rahmenbedingungen, Krisenmanagement (z. B. Seuchen) und auf Herausforderungen im Bereich der demographischen Entwicklung. Allen Maßnahmen sollte die Sicherheit der Patienten das gemeinsame Ziel sein.

Unter prähospitaler Notfallmedizin (NFMed) verstehen wir das Rettungs-/Notarztwesen, den Notarzthubschrauber und den notärztlichen Dienst, den niedergelassene Ärzte erbringen. Systeme der prähospitalen NFMed werden durch unterschiedliche öffentliche und private Interessensgruppen, Institutionen und Organisationen beeinflusst: von gesetzlichen Vorgaben, der Handlungsweise übergeordneter Organisationen (z. B. Landtag und Landesregierung, Sozialversicherungsträger (SVT), Ärztekammern (ÄK)) und operativ tätiger Organisationen (z. B. Rettungsorganisationen). Aus dem Zusammenspiel dieser Interessensgruppen und Organisationen werden die gesetzlichen, finanziellen und organisatorischen Rahmenbedingungen für die erfolgreiche Einführung von QM gebildet. Die konkreten, in diesem Beitrag beschriebenen Bedingungen gelten für die Situation in Oberösterreich. Die diesem Zusammenwirken zugrunde liegenden allgemeinen Prinzipien können jedoch auf viele andere Regionen in Europa übertragen werden.

Alter ist in der heutigen Zeit vielfach negativ besetzt. Dies, obwohl eine steigende Lebenserwartung und damit ein langes Leben ein Ergebnisse unserer sowohl sozialen als auch medizinischen Bemühungen darstellen. Notfallteams werden zunehmend mit betagten, pflegedürftigen Patienten konfrontiert. Neben den spezifischen medizinischen Besonderheiten dieser Patienten, wie eine atypische Symptomatik, eine bestehende Multimorbidität oder eine begleitende Polypharmazie, gilt es auch soziale und ethische Aspekte zu beachten. Es ist notwendig, eine bedürfnisgerechte Versorgung im Sinne der geriatrischen Patienten zu erarbeiten, aber auch der Benachteiligung und den Vorurteilen gegenüber betagten Menschen entgegenzutreten. Der vorliegende Beitrag stellt die Dimension der demographischen Veränderungen dar und gibt einen Überblick über spezifische Anforderungen an die Notfallmedizin mit dem Ziel einer qualitativen Verbesserung der notfallmedizinischen Versorgung geriatrischer Patienten.

Anhand von drei ausgewählten europäischen Beispielen diskutiert dieser Beitrag neue Möglichkeiten der Nutzung und Einbeziehung von anonymisierten Routinedaten der notfallmedizinischen Versorgung für Aufgaben der öffentlichen Gesundheitsdienste und der Gesundheitsüberwachung. In drei durch die Europäische Kommission geförderten Projekten wurden u. a. (1) prähospitale Indikatoren für die Europäische Gesundheitsberichterstattung definiert, (2) die Verfügbarkeit von Daten aus Krankenhäusern und der prähospitalen Notfallversorgung für eine europäische Verletzungsdatenbank verglichen und (3) ein automatisches Frühwarn- und Gesundheitsüberwachungssystem basierend auf notfallmedizinischen Syndromen entwickelt. Die Ergebnisse aller drei Projekte bestätigen, dass anonymisierte notfallmedizinische Routinedaten eine relevante, ergänzende und bisher nicht ausreichend genutzte Quelle für die Gesundheitsüberwachung darstellen.

Die zunehmende Abhängigkeit von kritischen Infrastrukturen, die Folgen des Klimawandels und intentionale Bedrohungen stellen prähospitale Notfallsysteme vor neue Herausforderungen. Die Bewältigung der resultierenden Risiken erfordert die Implementierung organisationsübergreifender Risikomanagement-Verfahren im Krisen- und Katastrophenmanagement auf lokaler, regionaler und nationaler Ebene unter Einbindung prähospitaler Notfallsysteme. Ergänzend können organisationsinterne Verfahren zur Sicherstellung der eigenen Funktionalität bei Krisen und Katastrophen die Vulnerabilität prähospitaler Notfallsysteme verringern. Mentale Interoperabilität ist ein Schlüssel für die Optimierung des Krisen- und Katastrophenmanagements prähospitaler Systeme – organisationsübergreifende Ausbildungsangebote für Entscheidungsträger und Übungen tragen zur Vermittlung eines umfassenden Gesamtdenkens bei.

Sie halten zunehmend mehr Einzug in die Notfallmedizin: Qualitätsmanagementsysteme (QMS) für den prähospitalen Bereich, sei es eigens für den Rettungsdienst entwickelt oder seien bestehende Normen und Vorgaben für diesen Bereich adaptiert. Aus Sicht des Patienten oder seiner Angehörigen betrachtet, beginnt der Ablauf einer idealen Versorgungskette bereits beim Notruf und somit beim Erstkontakt mit der Leitstelle und endet auch nicht bei der notärztlichen Versorgung oder im Rettungsfahrzeug, sondern bei einer abgeschlossenen Versorgung in der Behandlungseinrichtung.

Die Einführung von QM-Systemen und deren Zertifizierung nimmt im Gesundheitswesen Deutschlands, Österreichs und der Schweiz einen immer höheren Stellenwert ein. Gerade in den letzten Jahren hat durch eine Zunahme von Ausschreibungsverfahren rettungsdienstlicher Leistungen der Wettbewerb um Aufträge zugenommen. Hierbei wird zunehmend Wert auf ein funktionierendes und zertifiziertes QM-System durch die beauftragenden Institutionen gelegt. Für die Leistungserbringer bieten sich hierbei unterschiedliche Systeme im Rahmen der Einführung eines QM-Systems an, welche unterschiedliche Schwerpunkte, Praktikabilität und Einführungsaufwand aufweisen. Der Artikel bietet eine Übersicht bestehender zertifizierungsfähiger QM-Systeme, welche im notfallmedizinischen Umfeld Anwendung finden und zeigt deren Stärken und Schwächen auf. Zur weiteren Vertiefung wird auf das spezielle Feld der Audits und Kundenbefragungen eingegangen und deren Funktionen im Rahmen des QM ausführlich dargestellt.

Qualitätsmanagementhandbücher (QMH) sind häufig dicke Regelwerke mit vielen Fachwörtern aus der Norm ISO 9001:2008, die versuchen innerbetriebliche Abläufe umfassend und wasserdicht zu regeln – mit der Folge, dass sie kaum gelesen werden und der Alltag und „das Papier“ stark differieren. Dieses Kapitel zeigt die wesentlichen Ebenen der Norm ISO 9001:2008 (Verantwortung der Leitung; Management der Ressourcen; Produktrealisierung; Messung, Analyse und Verbesserung) und deren Zusammenhänge in einer nutzerfreundlichen Sprache. Ebenso wird ein Überblick über die wesentlichen Prozesse eines Rettungsdienstes und deren Zusammenhänge gegeben. Zu den wichtigsten Forderungen der Norm wird die für den Rettungsdienst abzuleitende Interpretation gegeben. Einzelne Unteraspekte von QM-Initiativen wie Critical Incident Reporting-Systeme oder Zufriedenheitsmessungen werden beispielhaft in die Norm verortet. Die EN 15224 ist eine Spezifikation der Norm ISO 9001 ergänzend für das Gesundheitswesen und kann als weiterführende Referenz und auch als Zertifizierungsgrundlage verwendet werden.

Die Einführung eines QM-Systems in Leitstellen bietet viele Vorteile. Einerseits ist es eine Grundlage der internen Organisationsform, andererseits steht die Kundenorientierung im Vordergrund. In jedem Fall bedeutet sie eine Steigerung des Sicherheitsniveaus durch die exakte Beschreibung von Aus- und Rückfallebenen. Leitstellen, die sich einem solchen Verfahren unterziehen, setzen zudem ein starkes Signal nach „außen“, dass sie – als Teil der Rettungskette – nicht nur „ausführendes Organ zur Alarmierung und Disposition“ sind, sondern sich aktiv am Gelingen des gesamten Einsatzes beteiligen. Der erste Kontakt zur „Einsatzstelle“ geschieht durch den Notrufdialog, hier wird der Grundstein für den Erfolg weiterer Maßnahmen gesetzt. Jegliches Handeln muss auf den Einsatzerfolg gerichtet sein. Das ständige Überprüfen und Hinterfragen einzelner Prozesse in Verbindung mit den Anforderungen der Partner und Kunden sowie die regelmäßige Überprüfung durch externe Stellen sind ein Garant für die Erfüllung der zu leistenden Aufgaben.

Um die Sicherstellung einer hohen Versorgungsqualität für alle Notfallpatienten in Deutschland zu gewährleisten, hat sich die Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin DGINA e.V. folgende Ziele gesetzt: Die Sicherstellung eines kompetenten Notfallmanagements durch Etablierung von Struktur- (Räumlichkeiten, Personal), Ergebnis- und Qualitätssicherungskonzepten, die Sicherstellung einer zügigen Notfallversorgung durch Prozessoptimierungen, vorrangig in den nachfolgenden Bereichen, die Sicherstellung der Organisation von Patientenströmen durch enge Zusammenarbeit mit Fachklinken, niedergelassenen Ärzten und Rettungsdiensten, die Sicherstellung einer medizinischen Dringlichkeitseinschätzung mit Definition der Behandlungsdringlichkeit, die Minimierung der Wartezeit bis zum ersten Arztkontakt und die Etablierung standardisierter Notfallversorgungen mit Definition von Notfall-Behandlungspfaden. Das Zertifizierungsverfahren DGINA Zert® spiegelt die Qualitätsnorm der DGINA e.V. an Zentrale Notaufnahmen wider.

Die Leitstelle stellt im Prozess der Notfallrettung eine zentrale Stelle des Einsatzmanagements dar, sie ist das Alarmierungs-, Informations- und Kommunikationszentrum für die Einsatzorganisationen. War es in vergangenen Zeiten üblich, dass der lokale Rettungsdienst eine eigene Leitstelle betreibt, so werden nun immer mehr Rettungsbereiche in größeren Leitstelleneinheiten zusammengefasst. Die Entwicklung geht weiter zu Großleitstellen, welche als integrierte Leitstellen nicht nur den Rettungsdienst, sondern – bis auf die Exekutive – auch alle anderen Einsatzorganisationen alarmieren und disponieren. So können die technischen Möglichkeiten effizient genutzt und eine gute Vernetzung der Einsatzorganisationen ermöglicht werden.

Im Zuge der Leitstellenreform im Land Brandenburg hat zum 01.01.2009 die Integrierte Regionalleitstelle NordOst des Landkreises Barnim ihren Betrieb aufgenommen. Innerhalb kurzer Zeit entstand eine hochmoderne Großleitstelle. Schnell wurde erkannt, dass mit frühzeitiger Implementierung eines Qualitätsmanagements (QM) mehrere Vorteile erzielt werden können: Eingefahrene Arbeitsprozesse werden geprüft, optimiert und vereinheitlicht, um sie mit hohem Qualitätsanspruch als Standard umsetzen zu können. Vordergründig wurden zunächst die Kernprozesse standardisiert und Verbesserungssysteme eingerichtet. Die Notrufbearbeitung erfolgt über verbindliche Abfrageprotokolle. Es entstand das Störungs- und Verbesserungsmanagement als eine intranetbasierte zentrale Kommunikationsplattform, die sich aus den Bereichen Verbesserungsvorschläge, technische Korrekturmeldungen sowie Störungs- und Fehlermeldungen zusammensetzt. Das interne Meldungssystem ergänzt das Reklamationsmanagementsystem zugunsten externer Meldungen von Kunden.

Eine moderne Leitstelle als zentrales Führungs- und Koordinationsinstrument von Einsatzmitteln, insbesondere in der Notfallrettung, ist als hochkomplexes System einzustufen. Ähnlich wie in anderen komplexen und kritischen Bereichen bedarf es auch in der Leitstelle eines umfassenden Qualitätsmanagements (QM). Damit ist nicht nur die Dokumentation der Abläufe auf Papier gemeint, sondern geht es darum, echte Prüf- und Kontrollmechanismen umzusetzen, Fehler- und Beschwerdemanagement zu leben und damit über ein transparentes, laufend optimiertes und flexibles Steuerungssystem zu verfügen. Ein wesentlicher Bestandteil des Systems Leitstelle sind die Mitarbeiter. Im Sinne hoher Entscheidungsqualität und geringer Fehlerzahlen ist daher den Mitarbeitern einer Leitstelle im Rahmen des QM besonderes Augenmerk zu widmen.

Schutz & Rettung Zürich (SRZ), die größte professionelle Rettungsorganisation der Schweiz, disponiert mit ihrer Einsatzleitzentrale (ELZ) für ein Gebiet mit rund 1,6 Mio. Einwohnern den Rettungsdienst sowie die Feuerwehr. Von 50 Stellen beschäftigen sich zwei mit der kontinuierlichen Qualitätssicherung. In den letzten sieben Jahren hat SRZ erfolgreich mit dem elektronischen Abfragesystem MPDS® gearbeitet. Um noch flexibler und schneller auf Feedbacks der 15 disponierten Rettungsdienste reagieren zu können, hat SRZ ein eigenes Abfragesystem „N2 Notrufnavigator“ entwickelt, mit welchem nicht zuletzt auch die Abfragezeit verkürzt werden soll.

Qualitätsmanagement (QM) in der Notfallmedizin gewinnt seit Jahren an Bedeutung. In Zeiten zunehmend knapper werdender finanzieller Ressourcen sowie lang- und kurzfristiger Personalengpässe gilt es zu zeigen, welche Leistungen quantitativ und qualitativ notwendig sind. Den Einfluss des QM im bodengebundenen Rettungs- und Notarztsystem illustrieren eindrücklich zwei Beiträge aus der Schweiz und Österreich. In beiden Ländern arbeiten – rechtlich definiert – Sanitäter und Ärzte, in der Schweiz zusätzlich Krankenpfleger. Beide Systeme sind historisch unterschiedlich gewachsen, sie unterliegen aber beide der Notwendigkeit, ihr Dasein zu rechtfertigen und ihre Existenz für die Zukunft zu sichern. Die Beiträge zeigen, dass eine Harmonisierung im Rettungs- und im Notarztsystem und untereinander angestrebt wird, aber noch lange nicht abgeschlossen ist.

Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen keine eindeutigen Vorteile zwischen einem reinen Paramedic-System und einem Notarztsystem. Mit einem gemischten System mit Notärzten und Rettungssanitätern, wie zumindest in urbanen Gebieten der Schweiz üblich, scheint eine optimale prähospitale Patientenversorgung möglich zu sein. In diesem Artikel werden am Beispiel der Schweiz beide Systeme gegenübergestellt und ihre Vor- und Nachteile erarbeitet. Wichtig ist nicht nur, dass die ausführenden Ärzte prähospital eingesetzt werden, sondern auch, dass sie dank regelmäßiger klinischer Arbeit die technischen Skills aufrechterhalten können.

Die durch prähospitale Notfallsysteme zu versorgende Bevölkerung verteilt sich geographisch und saisonal sehr unterschiedlich auf Österreich. Das dichte Netz an Rettungsdienststellen und Notarztstützpunkten ist größtenteils historisch gewachsen. Dies führt zu einer teilweise inhomogenen Struktur im Bereich des Rettungs- und Notarztwesens. Mit der komplexen Organisationsstruktur geht eine ebenso vielschichtige Finanzierung einher. Ressourcenallokationen unter vermehrt ökonomischen Gesichtspunkten sowohl im Krankenhaus als auch im niedergelassenen Bereich haben Einfluss auf die Prozessstruktur der prähospitalen Notfallversorgung. Bei der Erstellung zukünftiger Konzepte zur Verbesserung der Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualität muss der aufgrund unterschiedlicher Faktoren zunehmenden Systembeanspruchung Beachtung geschenkt werden. Die momentan fehlende bundeseinheitliche Datenverarbeitung bzw. -nutzung erschwert Benchmarking ebenso wie Kosten-Effektivitäts-Analysen.

Die Luftrettung hat aufgrund ihrer fliegerischen Herkunft eine besondere Affinität zum Qualitätsmanagement (QM). Diese Affinität sowie die ausgeprägten gesetzlichen und regulatorischen Grundlagen haben auch Einfluss auf die medizinische Komponente der Luftrettung. Daher unterscheidet sich das QM in der Luftrettung in einigen Bereichen wesentlich von dem im bodengebundenen Rettungsdienst. Dieser Artikel konzentriert sich in erster Linie auf die Darstellung dieser Unterschiede und geht neben den europäischen und nationalen verpflichtenden Vorgaben auch auf die organisations- und stützpunktspezifischen Besonderheiten ein. Anschließend wird neben den Grundqualifikationen der Mitarbeitenden die besondere Bedeutung der Human Factors dargelegt. Neben der praktischen Umsetzung der Qualitätssicherungsmaßnahmen auf Einsatzebene wird zuletzt die Ergebnisqualität auch unter Einbezug der Flugunfalldaten vorgestellt. Denn der Hauptfokus der Qualitätssicherung in der Luftrettung liegt neben der medizinischen Versorgung in der sicheren fliegerisch und damit unfallfreien Abwicklung des Notfalleinsatzes.

In den nachfolgenden Artikeln werden die Curricula zur Ausbildung zum prähospital aktiven Notarzt in Deutschland, in Österreich und in der Schweiz beschrieben. Obwohl in diesen drei deutschsprachigen Ländern prähospital tätige Notärzte in den Notfallprozess eingebunden sind, unterscheiden sich die Zugangsvoraussetzungen, die Curricula, die Fortbildungen und möglichen Aufbaukurse ganz wesentlich, auch innerhalb der beiden EU-Länder. Auch die Notarztausbildung sollte sich den Prinzipen des Qualitätsmanagements, der Qualitätskontrolle und vergleichbaren Qualitätsstandards unterwerfen und innerhalb der Länder aber auch unter den Ländern harmonisiert sein, damit gegenseitige Anerkennungen vereinfacht werden.

Das Leitbild zum Rettungswesen, verfasst von der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte, regelt die professionelle Notfallhilfe in der Schweiz. Es definiert die Aufgaben, Ausbildung und Zusammenarbeit der verschiedenen in der Notfallversorgung tätigen Berufsgruppen und Institutionen. Dazu zählen Notärzte, Rettungssanitäter, speziell ausgebildete Hausärzte, die Notrufzentralen und die Notfallstationen der Spitäler. Die Durchführung einer Qualitätskontrolle auf allen Stufen des Rettungswesens wird im Leitbild explizit vorgeschrieben. In Bezug auf die Notarztausbildung wird die Qualitätskontrolle an die Schweizerische Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin (SGNOR) delegiert. In den Notarztkursen der SGNOR werden in Form eines Lernzielkatalogs Qualitätsstandards definiert. Die organisatorische und strukturelle Qualität der zertifizierten Notarztkurse wird im Rahmen von Visitationen durch Delegierte der SGNOR regelmäßig geprüft. Der Lernerfolg der Kursteilnehmer wird durch eine Abschlussprüfung sichergestellt.

Vor dem Hintergrund einer sich ändernden Gesundheitsversorgungslandschaft und der rasanten Weiterentwicklung medizinisch-technischer Möglichkeiten, müssen die bestehenden Ausbildungsmodelle jener Disziplinen, die an der prähospitalen Notfallversorgung beteiligt sind, überdacht werden. Als Schwachstellen gelten unter anderem die vollständige Trennung der Ausbildung „Notärzte – Rettungsdienstpersonal“, schwache Akzente fachspezifischer klinischer Elemente und eine mangelnde Qualitätsüberwachung . Nach aktueller Fassung des Ärztegesetzes § 40 ist die Bezeichnung „Notarzt“ in Österreich lediglich an das Recht zur eigenständigen Berufsausübung und einen 60-Stunden-Kurs mit Prüfung gebunden. Sanitäter der verschiedenen Ausbildungsstufen werden entsprechend der den Vorgaben des Sanitätergesetzes vorrangig theoretisch ausgebildet – ihnen fehlt der klinisch diagnostische Bezug fast zu Gänze. Daraus lässt sich ableiten, dass die wesentliche Perspektive künftiger Ausbildungssysteme in einer sowohl quantitativen und als besonders auch qualitativen Verbesserung des patientennahen Lehr- und Lern-Inputs liegt.

Die Qualifizierung zum Notarzt ist in der Bundesrepublik Deutschland derzeit uneinheitlich und unterliegt den Regularien der 17 Landesärztekammern. In diesem Kapitel werden die in diesem Themenfeld relevanten Probleme aufgezeigt sowie ein Überblick zu etablierten Kurskonzepten gegeben, die evidenzbasierte und strukturierte Diagnose- und Handlungsempfehlungen beinhalten und eine inhaltlich wie methodisch-didaktische Fortentwicklung darstellen könnten. Darüber hinaus werden konkrete Anforderungen für zukünftige Notarzt-‚ Aus- und Fortbildungs-Konzepte zusammengestellt und erläutert.

In den Arbeitsbereichen der prähospitalen Notfallversorgung sind die einzelnen Mitarbeiter in ihrem Arbeitsumfeld diversen stressrelevanten Arbeits- und Organisationsmerkmalen ausgesetzt. Diese reichen von Arbeitskomplexität, Variabilität, einem definierten bis standardisierten Handlungsspielraum bis hin zu Leistungsvorgaben und Kundenstressoren. Stress resultiert aus einem fehlenden Gleichgewicht zwischen Unter- und Überforderung. Der folgende Artikel beleuchtet den Einfluss der Ausbildung und die Möglichkeit mit effektiven Ausbildungsmethoden das Selbstmanagement im Sinne von Stressprävention positiv zu entwickeln.

Durch zunehmende Änderungen in der demographischen Struktur, verändertes Patientenverhalten und Ausdünnung einer durchgehend verfügbaren medizinischen Versorgung im niedergelassenen Bereich besteht seit Jahrzehnten ein steigender Andrang von Patienten in die jederzeit verfügbaren Notfall-Ambulanzen der Krankenhäuser. Diesem Trend wird mit nicht nur international oder auch national, sondern auch regional unterschiedlichen Konzepten Rechnung getragen. Erschwerend in einer einheitlichen Entwicklung ist die Tatsache, dass in vielen Ländern die Spezialisierung eines Facharztes für Notfallmedizin noch nicht etabliert ist.

Der Zuweisungsmodus eines Patienten in die Notfallstation hängt von vielen Faktoren ab. Je schwerer die vitale Gefährdung, desto eher wird der Patient aber mit dem Rettungsdienst zugewiesen. Mit Hilfe der Ergebnisqualitätsmessung „emerge – schnelle und sichere Hilfe in der Notfallaufnahme“ kann die Notfallversorgung im Krankenhaus individuell abgebildet werden. Durch detaillierte Erhebung können Patienten mit unterschiedlichem Aufnahmemodus getrennt voneinander betrachtet werden. Eine Modularisierung der Messung ermöglicht es den Kliniken, speziell auf ihre Abläufe und Bedürfnisse Parameter zu erheben, die im Anschluss an die Messung in sogenannten Benchmarking-Workshops verglichen werden können.

Notaufnahmen sind das Portal für ungeplante Patienten. Wie Krankenhausstrukturen sich darauf einstellen, ist vielfältig. Dabei sind viele Spitalseinrichtungen in ihrer Managementfunktion und Notfallkompetenz gefordert. Getragen von den klinischen Schwerpunktfächern wie Innere Medizin, Anästhesie, Unfallchirurgie, Chirurgie und Neurologie entwickelt sich die innerklinische Notfallmedizin zunehmend zur eigenständigen Disziplin. Über standardisierte Beurteilungen von Patienten (Triage), einheitliche Behandlungsrichtlinien (Standard-Operating-Procedures), Vidierung von medizinischen Leistungen und Ausbildungsfunktionen entwickelt sich ein neues Qualitätsbewusstsein in der klinischen Notfallmedizin.

Vielerorts werden in den Kliniken Zentrale Notaufnahmen (ZNA) eingerichtet. Die Einrichtung und Zertifizierung von Qualitätsmanagementsystemen (QMS) verbreitet sich sowohl im Rettungsdienst als auch in den Kliniken. Der Ärztliche Leiter Rettungsdienst (ÄLRD) in Bayern soll im Zusammenwirken mit allen Beteiligten die Qualität rettungsdienstlicher Leistungen sichern und nach Möglichkeit verbessern. Dies gilt auch für die Zusammenarbeit mit den Betreibern von medizinischen Behandlungseinrichtungen. Qualitätsmanagement (QM) betrachtet Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Spannend wird dies an der Schnittstelle zweier Bereiche. Durch konsequente gemeinsame Bearbeitung soll sie zur Nahtstelle werden. Ausgehend von den zeitlichen Vorgaben der Fachgesellschaften werden aus Sicht des ÄLRD die wesentlichen, (kontinuierlich) verbesserbaren Merkmale im QM mit Vorschlägen zur Umsetzung dargestellt.

Notfallmedizinisches Qualitätsmanagement (QM) fokussiert vier Ebenen: lokal, regional, überregional-national und international. Initiativen und Regelungen können von jeder dieser Ebenen ausgehen und sich miteinander vernetzen. Klassische Beispiele sind die Identifizierung, die Messung und das Benchmark von zeitkritischen Intervallen, von medizinischen Surrogat-Markern oder die Teilnahme an Registern. Neben Aussagen aus diesen harten Daten aus dem Notfallprozess sind auch Tools zur regelmäßigen Messung der lokalen Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit, zum internen Fehler- und externen Beschwerdemanagement zu entwickeln und regional oder national einzuführen.

Der plötzliche Herztod ist mit einer Inzidenz von ca. 120–180/100.000 Einwohner und Jahr ein epidemiologisch bedeutsames Ereignis und stellt eine besondere Herausforderung für den Notarzt und Rettungsdienst dar. Das Reanimationsregister der DGAI richtet sich an die verantwortlichen ärztlichen Leiter in der Notfallmedizin und bietet diesen ein umfassendes Werkzeug zum Qualitätsmanagement (QM). Die Überlebensraten nach Kollaps und Reanimation werden im Reanimationsregister differenziert – unter Nutzung eines Vorhersage-Scores, von Inzidenzen und prozentualen Raten – dargestellt, so dass jeder Verantwortliche im Notarzt- und Rettungsdienst eine Stärken- und Schwächenanalyse in seinem Verantwortungsbereich erstellen kann.

Qualitätsmanagement (QM) im Notarzt- und Rettungsdienst sollte nicht nur die Analyse und Bewertung der Struktur- und Prozessqualität umfassen, sondern insbesondere auf die Evaluation der Ergebnisqualität fokussiert werden. Basis hierfür ist die umfassende Dokumentation der medizinischen Versorgung mittels aussagekräftiger Protokolle auf der Basis des aktuellen MIND3-Standards. Für jeden relevanten Notarzteinsatz ist die Ergebnisqualität mittels des Δ MEES zu beschreiben. Das NADOK-Projekt Baden-Württemberg bietet diesbezüglich und darüber hinausgehend eine umfassende halbjährige Auswertung an.

Der Rettungsdienst von Schutz & Rettung Zürich (SRZ) leistet pro Jahr rund 32.000 Einsätze. Dabei werden die von den Rettungsteams per Knopfdruck dem Leitrechner übermittelten „Statusmeldungen“ – d. h. die relevanten Zeitpunkte des Einsatzes (Verlassen der Wache, Ankunft am Einsatzort etc.) – erfasst. Während wichtige Qualitätsinstrumente wie ein CIRS (Critical Incident Reporting System) oder ein klares Dokumentenmanagement von wichtigen medizinischen Dokumenten (z. B. Algorithmen) die medizinische Qualität mit beeinflussen, gestaltet sich die eigentliche „medizinische Qualitätsmessung“ schwieriger. Dabei werden bei SRZ auf zwei Ebenen Daten erfasst, welche zur Beurteilung der medizinischen Qualität dienen können. Einerseits werden sämtliche Einsatzprotokolle hinsichtlich der korrekten Anwendung der medizinischen Maßnahmen – d. h. der betriebsinternen Algorithmen – ausgewertet. Andererseits werden nach Einsatzende relevante medizinische Daten erfasst.

Die Sicherung von Qualität in der prähospitalen Notfallmedizin ist inhärenter Bestandteil eines modernen Rettungssystems. Qualität bedeutet, den Bedürfnissen von Patienten sowie dem Stand der Wissenschaft zu entsprechen, aber auch sich selbst einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu unterstellen. Zwei Maßnahmen bzw. Werkzeuge dazu sind das Fehler- und das Beschwerdemanagement. Fehlermanagement ist ein komplexes System, bestehend aus verschiedenen Teilprozessen und bedient sich verschiedener Hilfsmittel zur Fehlererfassung. Für Patienten sowie sonstige Anspruchsgruppen ist es sinnvoll und notwendig, ebenso ein Beschwerdemanagement anzubieten. Die Sicherheitskultur im gesamten Gesundheitswesen durchläuft mittlerweile einen Veränderungsprozess und bleibt auch vor der prähospitalen Notfallmedizin nicht stehen. Der folgende Beitrag beschreibt die Möglichkeiten und Vorteile solcher Managementsysteme am Beispiel des Österreichischen Roten Kreuzes (ÖRK).

Die Erkenntnis, dass ein modernes Rettungswesen nicht mehr ohne qualifizierte Ärzte in führenden Positionen durchgeführt werden kann, hat zur Aufnahme des Ärztlichen Leiter Rettungsdienst (ÄLRD) in zahlreiche Rettungsdienstgesetze geführt, zuletzt etwa in die Novelle des Bayerischen Rettungsdienstgesetzes und in das neu gestaltete Gesetz des österreichischen Bundeslands Tirol. Wenn auch die gesetzlichen Grundlagen verschieden und somit die den einzelnen ÄLRD zugestandenen Kompetenzen und Möglichkeiten deutlich unterschiedlich sind, bleibt dennoch als zentrale Aufgabe die Zusammenführung und vor allem Moderation der Interessen der am vielschichtigen Prozess Rettungsdienst Mitwirkenden zum Wohl der Notfallpatienten. Hierzu ist neben der fundierten notfallmedizinischen Ausbildung eine zusätzliche Qualifikation im Bereich des Qualitätsmanagements, der Gremienarbeit und letztlich auch Erfahrung im Umgang mit politischen Strukturen unabdingbar.

Von 2007–2010 wurde in Tirol – am Notarztstützpunkt Innsbruck-Stadt – das Forschungsprojekt „Patientenzufriedenheit in der prähospitalen Notfallmedizin“ mit dem Ziel durchgeführt, einen standardisierten, psychometrisch geprüften Fragebogen zur Zufriedenheit von Notfallpatienten zu entwickeln. Dieses Projekt gab den Anstoß für ein kontinuierlich weiterentwickeltes Konzept zum „Integrierten Qualitätsmanagement (IQM) im prähospitalen Notfallwesen“, das hier in drei Schritten vorgestellt wird: (a) von der Patienten- zur Mitarbeiterzufriedenheit, (b) vom Aufbaumodell zum Ablaufmodell, (c) vom Silodenken zum IQM. Das wichtigste Ergebnis ist: Der Patient erlebt die notfallmedizinische Versorgung als einen horizontalen Prozess, der nicht mit der Übergabe im Zielkrankenhaus endet.

Mit dem Tiroler Rettungsdienstgesetz 2009 wurde im Bundesland Tirol und erstmalig in Österreich die Funktion des Ärztlichen Leiter Rettungsdienst (ÄLRD) eingeführt. Im nachfolgenden Artikel werden die Aufgaben des ÄLRD beleuchtet und anhand von Beispielen seine bisherigen qualitätssichernden Maßnahmen illustriert sowie die mit dem neuen Rettungsdienstgesetz verbundene Neustrukturierung des Rettungswesens dargestellt.

Der Ärztliche Leiter Rettungsdienst (ÄLRD) ist in Deutschland eine Funktion, die beim öffentlichen Träger des Rettungsdienstes angesiedelt ist. Seit der ersten Beschreibung dieser Funktion durch die Bundesärztekammer im Jahr 1994 haben immer mehr öffentliche Träger des Rettungsdienstes diese Funktion eingeführt. Die Ansiedelung beim Träger ist in Deutschland sehr unterschiedlich geregelt (Vollzeit-, Teilzeitmodelle). Eine der wesentlichen Aufgaben des ÄLRD ist das Qualitätsmanagement (QM). Der Rettungsdienst liegt in Deutschland in der Zuständigkeit der 16 Bundesländer, was zu sehr unterschiedlichen Systemen führt. Die Aufgaben und Möglichkeiten des ÄLRD sind deshalb ebenfalls sehr unterschiedlich geregelt. Die starke Zunahme der Anzahl der ÄLRD in Deutschland von einigen wenigen im Jahr 1995 bis zu über 200 in 2012 zeigt jedoch, dass die Notwendigkeit dieser ärztlichen Funktion in Deutschland erkannt und umgesetzt worden ist.