Schlafmedizinische Qualifizierung in Deutschland – eine Bestandsaufnahme

Die schlafmedizinische Primärversorgung ist derzeit nicht strukturiert und es existieren bisher keine zertifizierten schlafmedizinischen Qualifikationsmöglichkeiten im hausärztlichen Bereich, die über die kontinuierliche Fortbildung in Eigenverantwortung hinausgehen. Für einzelne Fachgruppen gibt es jedoch die Möglichkeit, eine Zusatzbezeichnung Schlafmedizin zu erwerben. Nach der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer [1] sind dies die Fachärztinnen für Allgemeinmedizin, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Innere Medizin, Innere Medizin und Kardiologie, Innere Medizin und Pneumologie, Kinder- und Jugendmedizin, Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Neurologie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychiatrie und Psychotherapie. Die Umsetzung der ärztlichen Weiterbildung obliegt den Landesärztekammern, sodass die Rahmenbedingungen für die Zusatzbezeichnung Schlafmedizin von Landesärztekammer zu Landesärztekammer abweichen. Abweichungen von den genannten Fachärztinnenweiterbildungen als Voraussetzung zum Erwerb der Zusatzbezeichnungen sind den Autoren jedoch nicht bekannt.

Das Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung des Bundes [2] weist für 2018 eine Gesamtzahl von 1255 Schlafmedizinerinnen in Deutschland aus. Die zeitliche Entwicklung der Zahl der Schlafmedizinerinnen kann der Abb. 1 entnommen werden. Hierbei zeigt sich, dass nach der Einführung der Zusatzbezeichnung zwischen 2005 und 2015 zwar eine rasche Zunahme der Anzahl zu verzeichnen ist, die Zahl allerdings seitdem weitgehend stagniert.

Eine Aufgliederung nach Fachdisziplinen ist anhand dieser Daten jedoch nicht möglich. Zur Erfassung der Anzahl der Schlafmedizinerinnen in Deutschland im Allgemeinen und bezogen auf die Bundesländer erfolgte daher eine Abfrage bei den Landesärztekammern im Dezember 2020, wobei alle Landesärztekammern entsprechende Daten bereitgestellt hatten. Nach den zur Verfügung gestellten Daten waren 1436 Schlafmedizinerinnen in Deutschland verzeichnet. Die Zahl der berufstätigen Ärztinnen in Deutschland im Jahr 2019 lag bei 402.119 [3]. Demnach verfügen nur etwa 0,4 % aller berufstätigen Ärztinnen über eine Zusatzbezeichnung Schlafmedizin. Betrachtet man nur die Fachärztinnen, die eine solche Zusatzbezeichnung erwerben können (s. oben), so liegt die Zahl bei 1436/142.779, entsprechend also bei 1,0 %, wobei die Fachärztinnen für Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie hier nicht einberechnet wurden, da diese in der genannten Statistik des statistischen Bundesamtes nicht aufgeführt sind.

Die Verteilung der Fachärztinnen mit der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin auf die einzelnen Landesärztekammern in absoluten Zahlen und im prozentualen Verhältnis zu den berufstätigen Ärztinnen der jeweiligen Landesärztekammern [3] zeigt die Tab. 1.

Die Abfrage bei den Landesärztekammern ermöglichte darüber hinaus eine Zuordnung der Schlafmedizinerinnen zu den zuvor genannten Fachgruppen. Die Mehrzahl der Schlafmedizinerinnen in Deutschland sind Fachärztinnen für Innere Medizin (66,6 %), gefolgt von Fachärztinnen für HNO-Heilkunde (12,5 %) und Neurologie (10,7 %). Eine detaillierte Auswertung kann der Abb. 2 und der Tab. 2 entnommen werden (Fachärztinnen für Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie mit der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin existieren nach Angaben der Landesärztekammern nicht). Die Zuordnung zu den in der Darstellung gewählten Fachgruppen ist jedoch nicht in jedem Einzelfall möglich, insbesondere bei den Fachärztinnen, die mehreren Fachgruppen zugeordnet werden können (z. B. Nervenärztinnen). Die Nervenärztinnen wurden der Gruppe der Neurologinnen zugeordnet, dies führte zwar zu einer geringfügigen Verzerrung der Daten, der Effekt war jedoch aufgrund der vernachlässigbaren Zahl an schlafmedizinischen Nervenärztinnen minimal, und der alternative Verzicht auf eine getrennte Darstellung für die Fachrichtungen Neurologie und Psychiatrie hätte die Aussagekraft insgesamt reduziert.

Basierend auf den vorgenannten Daten muss daher festgehalten werden, dass unabhängig vom Bundesland bzw. der Landesärztekammer und unabhängig von der Fachgebietszugehörigkeit sehr wenige Fachärztinnen die Zusatzbezeichnung Schlafmedizin in Deutschland erwerben und eine flächendeckende schlafmedizinische Versorgung auf dieser Basis kaum gewährleistet ist. So leiden in Deutschland möglicherweise bis zu 35 % der erwachsenen Bevölkerung an einer schlafbezogenen Atmungsstörung [4], ungefähr 5–10 % an einer Insomnie [5] und etwa 5–10 % an einem Restless-Legs-Syndrom [6]. Es ist nicht genau bekannt, in welchem Ausmaß diese Schlafstörungen komorbid miteinander auftreten. Selbst bei sehr konservativer Schätzung leiden aber mindestens 10 % der Bevölkerung in Deutschland aktuell unter mindestens einer behandlungsbedürftigen Schlafstörung, sodass auf jede Fachärztin mit Zusatzbezeichnung Schlafmedizin mehr als 6500 Patientinnen mit Schlafstörungen kommen. Insbesondere in den Disziplinen Kinder- und Jugendmedizin, Psychiatrie und Psychotherapie und Allgemeinmedizin ist in zahlreichen Bundesländern keine Fachärztin mit der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin verzeichnet.

Die ambulante Polygrafie stellt die Basisuntersuchung bei schlafbezogenen Atmungsstörungen dar und entspricht der Stufe 3 nach dem Konzept der Stufendiagnostik der schlafbezogenen Atmungsstörungen des Gemeinsamen Bundesausschusses [7]. Die Anwendung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung setzt eine Zulassung (niedergelassene Ärztinnen) bzw. Ermächtigung (Ärztinnen an Krankenhäusern) voraus, die nach entsprechenden Qualifizierungsmaßnahmen Fachärztinnen der folgenden Disziplinen erwerben können: Innere Medizin, Allgemeinmedizin, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie und Kinder- und Jugendmedizin. Zur Voraussetzung gehört die erfolgreiche Teilnahme an einem zertifizierten Kurs zur Diagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen (dem sogenannten „BUB-Kurs“). Deutschlandweit bieten verschiedene regionale Schlafgesellschaften und andere Organisationen diese Kurse an. Den Autoren sind regelmäßige Kurse an 12 Standorten in Deutschland bekannt, die zum Teil mehrmals jährlich angeboten werden. Auf der Internetseite der DGSM können aktuelle Kurse eingesehen werden, allerdings ist die dortige Aufstellung nicht vollständig. Aus der angenommenen Anzahl der pro Jahr durchgeführten Kurse (15) und der geschätzten durchschnittlichen Anzahl der Teilnehmer pro Kurs (40) ließe sich orientierend die Anzahl der Fachärztinnen abschätzen, die sich jährlich entsprechend qualifizieren (600). Eine systematische Erhebung der Teilnehmer ist jedoch nicht verfügbar.

Um Informationen über Ärztinnen mit der hierauf aufbauenden Zulassungen und Ermächtigungen zu erhalten, erfolgte eine Abfrage bei den Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland. Die Kassenärztlichen Vereinigungen Berlin und Westfalen-Lippe stellten auch nach mehrfacher Anfrage keine Daten bereit. Hier wurde zumindest die Gesamtzahl der Ärztinnen mit Genehmigung zur Polygrafie und Polysomnografie aus dem Qualitätsbericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung entnommen [8] und lag bei 178 bzw. 16 (Berlin) und bei 527 bzw. 84 (Westfalen-Lippe). Die Kassenärztliche Vereinigung Bayern verwies lediglich auf einen Qualitätsbericht, aus dem jedoch nur die Gesamtzahl der Ärztinnen mit Genehmigung zur Polygrafie bzw. Polysomnografie hervorging (735 bzw. 64), nicht jedoch die Zugehörigkeit zu den einzelnen Fachdisziplinen. Nach diesen Angaben verfügten 4694 Ärztinnen über eine Genehmigung zur Polygrafie und 504 über eine Genehmigung zur Polysomnografie. Die Angaben der Kassenärztlichen Vereinigungen bezogen sich vornehmlich auf die Jahre 2018 und 2019. Die entsprechenden Ergebnisse können den Tab. 3, 4, 5 und 6 entnommen werden. Die Zuordnung zu den in der Darstellung gewählten Fachgruppen ist jedoch nicht in jedem Einzelfall möglich, insbesondere bei den Fachärztinnen, die mehreren Fachgruppen zugeordnet werden können (Neurologie/Neurologie und Psychiatrie/Nervenärztinnen). Wie aus den Tabellen zu erkennen ist, wird die ambulante schlafmedizinische Diagnostik vornehmlich durch Fachärztinnen mit einer Zulassung zur ambulanten Polygrafie sichergestellt, eine Polygrafie basierend auf einer Ermächtigung spielt hingegen eine untergeordnete Rolle.

Die Abb. 3 zeigt die Verteilung der Fachärztinnen mit der Zulassung zur ambulanten Polygrafie nach Fachgruppen in Prozent. Ca. 80 % der Fachärztinnen mit Zulassung entstammen den beiden Disziplinen Innere Medizin und HNO-Heilkunde, mit nahezu identischen prozentualen Anteilen. Der Anteil der Allgemeinmedizinerinnen mit 15 % geht vornehmlich auf eine außergewöhnlich große Anzahl an Allgemeinmedizinerinnen mit entsprechender Zulassung im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zurück, während er in allen anderen Kassenärztlichen Vereinigungen kaum eine Rolle spielt. Obwohl Fachärztinnen für HNO-Heilkunde zahlenmäßig zur kleinsten Gruppe der Fachärztinnen zählen, die eine Zulassung erwerben können, stellen sie fast 40 % der Fachärztinnen mit Zulassung zur Polygrafie. Die Anzahl der durchgeführten Untersuchungen kann hieraus allerdings nicht abgeleitet werden.

Interessant ist hier unter anderem, dass die Anzahl der Ärztinnen mit Ermächtigung bzw. Zulassung zur Polygrafie die Anzahl der Ärztinnen mit der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin wesentlich übersteigt, je nach Bundesland z. T. um den Faktor 5. Dies könnte damit erklärbar sein, dass die Zulassung direkte abrechnungstechnische Konsequenzen hat – im Gegensatz zum Erwerb der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin.

Der Qualifikationsnachweis Somnologie stellt einen freiwilligen Qualifikationsnachweis der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) dar und hat damit zunächst keine unmittelbare berufsrechtliche oder abrechnungstechnische Bedeutung. Er hat jedoch seine Bedeutung im Prozess der Zertifizierung und Qualitätssicherung innerhalb der DGSM, da die Zertifizierung eines Schlaflabors durch die DGSM eine Somnologin (d. h. eine Person mit Qualifikationsnachweis Somnologie) als Leiterin des Schlaflabors voraussetzt. Auch die Zertifizierung hat jedoch keine unmittelbaren berufsrechtlichen oder abrechnungstechnischen Konsequenzen. Der Qualifikationsnachweis Somnologie steht sowohl ärztlichen als auch nichtärztlichen Berufsgruppen offen. Im Folgenden soll die Situation in Bezug auf die ärztlichen Somnologinnen dargestellt werden.

Nach den Informationen der Geschäftsstelle der DGSM (Stand Oktober 2020) existieren in Deutschland 700 ärztliche Somnologinnen. Dies entspricht 700/402.118 (0,17 %) aller berufstätigen Ärztinnen [3], wobei nicht alle gelisteten Somnologinnen noch berufstätig sind, was den prozentualen Wert nochmals reduziert. Der Anteil der verschiedenen Berufsgruppen in Bezug auf die Gesamtzahl der Somnologinnen ergibt sich aus Abb. 4. Die weit überwiegende Zahl der Somnologinnen sind Internistinnen.

Dieses Verhältnis der Berufsgruppen zueinander spiegelt sich auch in der Leitung der DGSM-zertifizierten Schlaflabore wider. Nach den Informationen der Kommission Zertifizierung und Qualitätssicherung der DGSM (Stand August 2020) existieren 304 zertifizierte Schlaflabore, 71 % davon werden durch eine Pneumologin geleitet.

Seit dem Jahr 2018 bietet die DGSM eine Fortbildung zur kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) an, der in nationalen und internationalen Leitlinien empfohlenen Erstlinientherapie für Insomnien bei Erwachsenen [9, 10]. Auch diese Fortbildung ist ein freiwilliger Qualifikationsnachweis und hat keine berufsrechtliche oder abrechnungstechnische Bedeutung. Bislang haben 75 Personen dieses Fortbildungsangebot wahrgenommen. Darüber hinaus ist die KVT‑I Bestandteil der theoretischen und praktischen Ausbildung an einem uns nicht präzise bekannten, aber vermutlich eher geringen Anteil der Ausbildungsstellen für ärztliche und psychologische Psychotherapeutinnen in Deutschland. Die Versorgungsdaten, die in den letzten Jahren von Krankenkassen publiziert wurden, legen allerdings nahe, dass in Deutschland nur ein sehr geringer Anteil von maximal ca. 1 % der Betroffenen mit Insomnie die empfohlene Behandlung erhält [11, 12].

Die vorgelegten Daten machen deutlich, dass nur vergleichsweise wenige Fachärztinnen den Weg hin zu einer schlafmedizinischen Weiterbildung bzw. Qualifizierung wählen. Die geringe Zahl an entsprechend qualifizierten Fachärztinnen steht hierbei im erheblichen Kontrast zur weiten Verbreitung der schlafmedizinischen Störungen, insbesondere der schlafbezogenen Atmungsstörungen und der Insomnien, die klassische Volkskrankheiten darstellen.

Über die Gründe für die offenbar relativ geringe Akzeptanz bzw. das relativ geringe Interesse an einer weiteren schlafmedizinischen Qualifikation innerhalb der Fachärztinnen in Deutschland kann nur spekuliert werden. Zum einen haben viele der vorgenannten Qualifikationsmaßnahmen nur geringe oder keine berufsrechtliche oder abrechnungstechnische Relevanz, sodass sich aus dem Erwerb dieser Qualifikationen für die niedergelassenen Ärztinnen kaum ein monetärer Vorteil ergibt. Zudem werden schlafmedizinische Leistungen insgesamt relativ schlecht vergütet. Darüber hinaus sind aufgrund der geringen Zahl an Schlafmedizinerinnen und Somnologinnen die Qualifizierungsmöglichkeiten begrenzt, insbesondere existieren relativ wenige weiterbildungsermächtigte Fachärztinnen, in Bezug auf den Erwerb sowohl der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin als auch des Qualifikationsnachweises Somnologie. Auch die geringe Anzahl an akademischen Karrieremöglichkeiten kann als Hemmnis für eine weitere schlafmedizinische Qualifikation gewertet werden. So existieren nur wenige explizit schlafmedizinisch ausgerichtete Professuren oder Lehrstühle an den deutschen Universitäten.

Auf Basis dieser Daten möchten wir eine Diskussion darüber anregen, wie die Attraktivität der vorgenannten Qualifizierungsmaßnahmen gesteigert werden könnte. Insbesondere die Einbindung der primärärztlichen Versorgung erscheint von großer Bedeutung, um die Lücke zwischen dem Versorgungsbedarf und der derzeit geringen Anzahl an qualifizierten Fachärztinnen zu schließen. Das Stufenkonzept der schlafmedizinischen Versorgung, welches derzeit seitens des Vorstands der DGSM entwickelt wird und explizit eine Einbindung der primärärztlichen Versorgung zum Ziel hat, könnte in die entsprechende Richtung weisen. Darüber hinaus erscheint es erforderlich, die Zugangsmöglichkeiten für die genannten Qualifizierungsmaßnahmen zu verbessern. Insbesondere die vergleichsweise hohe Anzahl an Fachärztinnen mit einer Zulassung zur ambulanten Polygrafie zeigt, dass gut strukturierte Qualifizierungsmaßnahmen sowie die damit verbundenen Möglichkeiten der Leistungserbringung die Akzeptanz steigern können.