Chirurgische Techniken

Ein Vielfalt von chirurgischen Prozeduren stehen zur Revaskularisation der unteren Extremität zur Verfügung. Die Strategien zur chirurgischen Revaskularisation bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit basieren grundsätzlich auf der klinischen Präsentation und der Morphologie des Verschlussprozesses.

Ist die Entscheidung zur Revaskularisation getroffen, sollte die Planung individualisiert erfolgen, welche die Wahl zwischen endovaskulärer und chirurgischer Revaskularisation einschliesst und von verschiedenen Faktoren wie der Morphologie der okkludierenden Läsionen, dem anästhesiologisches Risiko, der Schwere der Komorbiditäten, der Haltbarkeit einer Intervention, dem Umfang des Gewebeverlustes, eventuell vorheriger gescheiterter Interventionen, anatomischer Gegebenheit sowie der Verfügbarkeit autogener venöser Bypassmaterialen abhängt (Vartanian und Conte 2015; Conte et al. 2015).

Klassischerweise werden drei anatomische Etagen der PAVK beschrieben: die aortoiliakale (Einstrom), die femoropopliteale und die tibiopedale (beide Abstrom) Etage. Generell hat die Optimierung des Einstroms vor der Rekonstruktion des Abstroms Vorrang. Patienten mit einer kritischen Extremitätenischämie und Gewebeverlust benötigen gelegentlich eine Rekonstruktion mehrerer Etagen zur Extremitätenrettung.

Verschlussprozesse der aortoiliakaler Achse sollten, wenn technisch und morphologisch möglich, unabhängig von der TASC Klassifikation primär endovaskulär behandelt werden. Hierfür sprechen eine niedrigere periprozedurale Morbidität und Mortalität, sowie, bei geeigneter Morphologie, eine hohe 5-Jahres-Offenheitsrate (Jongkind et al. 2010).

Die Optionen der chirurgischen Revaskularisation der aortoiliakalen Achse beinhalten direkte aortale Rekonstruktionen (aortofemoraler oder aortoiliakaler Bypass, aortoiliakale Endarteriektomie). Sie weisen einerseits die höchsten Durchgängigkeitsraten im Langzeitverlauf aber andererseits auch eine signifikante Morbidität und Mortalität auf. Bei Patienten mit geeigneter Anatomie oder bei Patienten mit hohem Risiko für offene, aortale Eingriffe sind extraanatomische Bypässe (axillo-femoraler, iliako-femoraler oder femoro-femoraler Bypass) Alternativen, die mit einer niedrigeren Morbidität aber auch mit einem schlechteren Langzeitergebnis assoziiert sind.

Aortale Verschlüsse, die meistens den Bereich der infrarenalen Aorta betreffen sind bei geeigneten Patienten am besten mit einer direkten Rekonstruktion (Thrombendarteriektomie und Anlage eines End-zu-End Kunststoffbypasses) zu behandeln. Der Umfang des Verschlussprozesses und der Status der Beckenstrombahn (insebesondere der A. iliaca interna) sind signifikante Entscheidungsfaktoren für die Wahl (End-zu-End oder End-zu-Seit Anastomose) der aortalen, prothetischen Konfiguration (Abb. 1) (Jaquinandi et al. 2008; Juleff et al. 1992). Die langfristigen Ergebnisse von End-zu-End und End-zu-Seit aortofemoralen Kunststoffbypässen sind vergleichbar. Allerdings ist bei der End-zu-End Technik ein kürzerer, „gesunder“ Anteil der Aorta ausreichend und die Prothese kann einfacher von retroperitonealem Gewebe gedeckt werden. Grundsätzlich sollte die proximale Anastomose an dem unmittelbar infrarenalen Segment der Aorta (Zone zwischen Nierenarterien und Arteria mesenterica inferior) ausgeführt werden, da ein Progress der Atherosklerose meistens in der distalen abdominellen Aorta stattfindet. Eine proximale Ananstomose im Bereich der distalen abdominellen Aorta kann daher das Langzeitergebnis der Rekonstruktion beeinträchtigen.

Im Bereich der iliakalen Strombahn kann das Muster der atherosklerotischen Läsionen sehr variabel sein. Bei bilateralen Läsionen (Verschluss beider Aa. iliacae communes und Aa. iliacae externae) oder unilateralem Verschluss der Arteria iliaca externa stehen direkte, anatomische (aortobifemoraler Bypass oder iliakofemoraler Bypass) oder extraanatomische (femorofemoraler oder axillofemoraler Bypass) operative Rekonstruktionsstrategien zur Verfügung.

Die Wahl der Rekonstruktion ist von den folgenden Faktoren abhängig: Operationsrisiko des Patienten, Status der kontralateralen iliakofemoralen Strombahn und kontralateralen Leiste, Eignung der proximalen Arteria iliaca communis oder der Aorta zur Anlage der proximalen Bypassanastomose (Einstrom), Vorhandensein von Stents oder Stent-Prothesen in der aortoiliakalen Strombahn.

Die 10 Jahren Offenheitsraten von Y-Prothesen erreichen >70 % bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie und >80 % bei Patienten mit Claudicatio intermittens (de Vries und Hunink 1997). Ipsilaterale iliakofemorale und crossover Bypässe sind nach 5 Jahren bei 75 % der Patienten offen (Ricco et al. 2008).

Alloplastische Materialen (Dacron oder ePTFE Prothesen) werden normalerweise für aortofemorale und iliakofemorale Bypässe verwendet und weisen sehr gute Langzeitergebnisse auf. Autogene oder kryopräservierte, xenogene Conduits können bei infiziertem Operationssitus oder bei Exzision einer infizierten vorbestehenden Prothese verwendet werden. Trotz einer 12–18 % systemischer Morbidität beträgt die perioperative Mortalität bei direkten operativen Rekonstruktionen der aortoiliakalen Achse zwischen 2,7 und 4 % (Chiu et al. 2010).

Extraanatomische Rekonstruktionen (Abb. 2) stellen eine Alternative bei Patienten mit ausgeprägten Verschlussprozessen der aortoiliakalen Achse dar, bei denen aufgrund eines hohen operativen Risikos (extensive Komorbidität) oder technischer Komplexität eine direkte anatomische Rekonstruktion nicht indiziert ist. Im Vergleich zu direkten Rekonstruktionen sind die extraanatomischen Rekonstruktionen mit einer niedrigen perioperativen Morbidität aber auch mit schlechteren Langzeitresultaten verbunden. Der femorofemorale Bypass eignet sich für Patienten mit unilateralen, aortoiliakalen Läsionen und mit einer kontralateralen Achse, die frei von einer hämodynamisch relevanten Stenose ist (z. B. Patienten mit vorbestehendem iliakofemoralem Bypass oder aortobifemoralem Bypass und einem einseitigen, verschlossenem Prothesenschenkel). Die spendende iliakale Achse sollte frei von hämodynamisch signifikanten Läsionen sein. Stenosen der spendenen iliakalen Achse sollten mittels endovaskulärer Verfahren vor oder während der Bypassanlage (Hybrid-Prozedur) korrigiert werden (Aburahma et al. 2001). Die verschiedenen alloplastischen Prothesen (Dacron oder ePTFE Prothesen) haben vergleichbare und akzeptable Ergebnisse, autogene oder xenogene Bypassmaterialen konnten in Rahmen eines infizierten Situs verwendet werden. Die Mortalität (< 2 %) und Morbidität (10 %) sind niedrig und die 5-Jahres-Offenheitsraten schwanken zwischen 55 % und 80 % und sind primär vom Status der Abstromgefäße (z. B. ausgeprägte Verkalkungen in der A. femoralis superficialis oder A. profunda femoris) auf der Empfängerseite sowie von einem Progress der Atherosklerose im spendenden iliakalen System beeinflusst (Ricco et al. 2008).

Der axillofemorale Bypass eignet sich für Patienten mit extremitätenbedrohender Ischämie aufgrund eines fortgeschrittenen aortoiliakalen Verschlussprozesses, bei dem eine direkte Revaskularisation mit einem erhöhten Risiko verbunden ist, sowie für Patienten mit ungünstigem abdominellem Situs (mehrere abdominelle Voroperationen, vorherige Strahlungstherapie, vorbestehende intestinale Stomaanlage, intraabdominelle Sepsis). Gefäßprothesen mit externer Verstärkung (Dacron oder ePTFE) bieten einen Kompressionswiderstand entlang der Brustwand. Die perioperative Morbidität und Mortalität des axillofemoralen Bypasses ist niedrig und vergleichbar zur Anlage eines femorofemoralen Bypasses. Allerdings liegen die 5-Jahres-Offenheitsraten zwischen 50 % und 75 % deutlich niedriger im Vergleich zu den direkten Rekonstruktionen oder dem femorofemoralen Bypass (Passman et al. 1996).

Operative Rekonstruktionen im Bereich der Leistengefäße schließen die verschiedenen Desobliterationstechniken (offene, halb offene, geschlossene, Eversionsdesobliteration) sowie die Patchplastik ein. Die offene Desobliteration (Abb. 3) wurde erstmals durch Dos Santos im Jahre 1946 erfolgreich durchgeführt und ist ein Verfahren, bei dem die stenosierende Plaque/der arteriosklerotische Verschluss direkt aus dem Gefäßlumen nach Längseröffnung des Gefäßes „herausgeschält“ wird. Um die Absatzstufen adäquat zu kontrollieren, sollte die Arteriotomie die obstruierende Gefäßläsion proximal und distal um ca. 1–2 cm überschreiten. Mit dem Dissektor wird eine geeignete Dissektionsschicht im Mediabereich aufgesucht, aus der die stenosierende Plaque sicher und bequem ausgelöst werden kann. Da sich die Plaque häufig in einem weniger ausgeprägten Maß nach zentral und peripher fortsetzt ist in den meisten Fällen ein queres Absetzen der Plaque im Mediabereich notwendig. In diesen Fällen wird anschließend aufgrund der Dissektionsgefahr im Bereich der distalen Stufe eine Adaptations- oder Fixierungsnaht erforderlich. Bei der Eversions-Desobliteration wird das zu behandelnde Arteriensegment im Bereich der Mündung quer oder schräg abgesetzt. Im freiliegenden Lumen wird eine geeignete zirkuläre Schicht am Übergang der Media zur Serosa disseziiert. Anschließend wird die Gefäßserosa über der Plaque umgestülpt bis diese nach distal überschritten ist. Der Vorteil dieser Technik ist die Vermeidung einer Stenose nach Verschluss einer Längsarteriotomie. Der Nachteil besteht in der fehlenden Möglichkeit einer suffizienten Beherrschung der distalen Absatzstufe. Die Patchplastik oder Erweiterungsplastik (Abb. 4) kann allein oder in Kombination mit einer lokalen Desobliteration durchgeführt werden. Die Rationale des Verfahrens ist die Vermeidung einer einengenden Längsnaht im Bereich einer operierten Gefäßregion. Die am häufigsten eingesetzten Patches sind autogene Venenpatches (z. B. V. saphena magna oder parva), alloplastische Patches (Polyester, PTFE) oder xenogene Patches (aus denaturiertem bovinem Perikard). Die Vorteile von autologem Material liegen in der ausgezeichneten Einheilungstendenz, der überzeugenden Offenheitsrate und der geringen Infektanfälligkeit. Die alloplastischen Materialien bieten gute Langzeitsergebnisse, sind aber infektanfälliger. Das xenogene Material kombiniert die Vorteile von Biomaterial (Infektresistenz, Compliance, ausgezeichnete Offenheitsraten) mit denen alloplastischer Materialien (unbegrenzte Verfügbarkeit). Darüber hinaus ist eine spätere Punktion für eine invasive Diagnostik oder eine katheterinterventionelle Behandlung bei Biomaterialien unkompliziert möglich. Erweiterungsplastiken können mit einem gerade verlaufenden oder mit einem Y-Patch im Bereich von Gefäßgabelungen (v.a. Femoralisgabel) durchgeführt werden.

Die halb offene und die geschlossene Ring-Desobliteration wird bei längerstreckigen Gefäßläsionen angewandt, die eine vollständige Freilegung der Pathologie nicht oder nur mit erhöhtem präparatorischem Aufwand zulassen. Eine Arteriotomie wird in einer operativ gut zugänglichen Gefäßregion (A. iliaca externa retroperitoneal, A. femoralis communis in der Leiste, A. poplitea supra- oder infragenual) vorgenommen und die ideale Dissektionsschicht präpariert. Über die quer durchtrennte Plaque wird ein Ring-Stripper geführt und mit alternierend rotierenden Bewegungen nach proximal oder distal vorgeschoben. Man spricht von der retrograden (geschlossenen) Ringdesobliteration, falls die Iliakalstrombahn der Prädilektionsort für die Gefäßpathologie ist (Zugang über die A. femoralis communis), da eine operative Freilegung des Endpunktes der Desobliteration nicht erforderlich wird. Falls von der Leiste aus nach distal desobliteriert wird, spricht man von einer antegraden (halb offenen) Ringdesobliteration, da eine möglicherweise verbleibende Stufe in Abstromrichtung über eine distale Gefäßfreilegung fixiert wird, um eine Dissektion zu verhindern (alternativ kann ein Stent an diese Stelle die Intimastufe fixieren). Langzeitergebnisse nach Desobliteration der A. femoralis communis sind ausgezeichnet mit einer 10-Jahres-Offenheitsrate > 90 % (Ballotta et al. 2010). Ein Progress der atherosklerotischen Läsionen proximal der desobliterierten Stelle oder die myointimale Hyperplasie können zu einem späteren Zeitpunkt zur Restenosierung führen.

Verschlussprozesse der femoropoplitealen Arterien sollten unabhängig von der TASC Klassifikation primär endovaskulär behandelt werden. Bei Versagen dieser Therapieform oder bei Patienten mit langstreckigem Verschluss ohne erhöhtes Operationsrisiko, ohne deutlich eingeschränkte Lebenserwartung (<2 Jahre) und idealerweise mit Verfügbarkeit einer autologen Vene können primär gefäßchirurgische Verfahren eingesetzt werden.

Im Bereich der femoro-poplitealen Etage ist der femoro-popliteale Bypass die am häufigsten durchgeführte Rekonstruktion. Der Bypass wird proximal meist auf der Femoralisgabel angeschlossen (aber auch auf Arterien distal der Femoralisgabel, „distal origin“ Bypass) und kann distal auf alle drei Segmente der A. poplitea anastomosiert werden. In der Oberschenkelregion finden vornehmlich autologe Venen (V. saphena magna/parva, seltener epifasziale Armvenen oder tiefe Beinvenen) als Rekonstruktionssubstrat Verwendung. Die Anlage kann orthotop (in der tiefen Gefäßloge) oder in situ (im eigenen Gefäßbett) erfolgen. Bezüglich der Venenklappen ist bei der Verwendung von autologem Material darauf zu achten, die Venenklappen mit geeigneten Kathetersystemen zu zerstören oder die Vene zu drehen (reversed – Venenbypass).

Alloplastische Materialien finden im Falle fehlender autologer Materialien Anwendung und liefern supragenual etwas schlechtere Langzeitergebnisse als autologe Venen. Am häufigsten werden ePTFE Prothesen verwendet, gegebenfalls sind Beschichtungen mit Carbon oder Heparin zur Reduktion der Verschlussrate angezeigt. Eine Besonderheit des femoro-poplitealen Segment-III-Bypasses (Abb. 5) ist der gelenkübergreifende Charakter der Rekonstruktion. Sie muss dann im Falle eines alloplastischen Bypasses mit einer Spiral- oder Ringversträrkung in diesem Bereich durchgeführt werden. Im Falle eines Verschlusses der distalen A. femoralis superficialis/A. poplitea im Adduktorenkanal kann der Bypass als distal-origin-Bypass ausgeführt werden. Dabei wird die infektgefährdete Leistenregion als operativer Zugang umgegangen.

Die Bypasslänge ist für die Haltbarkeit der Rekonstruktion wichtig. Die sekundäre 5-Jahres- Offenheit von femoropoplitealen Venenbypässe beträgt ca. 70 % bei Patienten mit Claudicatio und ca. 60 % in Patienten mit kritischer Ischämie, und sinkt auf ca. 50 % bei dsitalen Anastomosen unterhalb des Knies (Albers et al. 2003; Johnson und Lee 2000; Pereira et al. 2006). Bei femoropoplitealen PTFE Bypässen liegt die 5-Jahre-Offenheit oberhalb des Knies bei ca. 40–50 % (Norgren et al. 2007) und unterhalb bei 30–40 % (Berglund et al. 2005; Tangelder et al. 2000). Neu ist die Beschichtung von PTFE-Bypässen mit Heparin. Hierdurch können supragenual mit der Vene vergleichbare Ergebnisse erzielt werden (Daenens et al. 2009; Hugl et al. 2009; McAnelly et al. 2017)

Patienten, bei denen kruropedale Verschlussprozesse vorliegen, haben die geringste Möglichkeit der Kompensation durch Ausbildung von Kollateralen. Daher befinden sich diese Patienten häufig in einem fortgeschrittenen PAVK-Stadium (Fontaine Stadium III oder IV). Die Unterschenkelarterien sind vor allem bei Diabetikern von arteriosklerotischen Verschlussprozessen betroffen, während der femoropopliteale Einstrom und die Pedalarterien oft erhalten sind. (van der Feen et al. 2002; Diehm et al. 2006). Nur im Falle der kritischen Extremitätenischämie ist überhaupt eine operative Therapie in diesem Gefäßabschnitt angezeigt.

Langstreckige Verschlüsse der Unterschenkelarterien erfordern Venenbypässe, wobei die proximale Anastomose häufig im Bereich der A. poplitea liegt („distal-origin“ Bypass) (Albers et al. 2006). Die distalen Anastomosen sollten auf die für die Fußversorgung am aussichtsreichtesten erscheinenden Arterien angelegt werden. Dies schliesst auch Fußarterien mit ein (pedaler Bypass). Die direkte Revaskularisation des Fußes durch pedale Bypässse ist allerdings oft nicht besser als die indirekte über die distale Arteria fibularis, was für die Bedeutung der perimaleoralen und pedalen Kollateralen spricht (Varela et al. 2010; Dosluoglu et al. 2008; Ballotta et al. 2008). Die primäre und sekundäre 5-Jahres-Offenheitsrate solcher Venenbypässe liegt bei 63 % bis 70 %, die Beinerhaltungsrate bei 73 %. Die Venenkonfiguration (umgedreht, nicht umgedreht oder „in situ“) hat kein Einfluss auf die Ergebnisse. (Norgren et al. 2007). Langstreckige Kombinationsverschlüsse der Ober- und Unterschenkelarterien werden mittels eines femorocruralen, kniegelenküberschreitenden Bypasses behandelt. Die Ergebnisse entsprechen denen der distalen Bypässe. (Adam et al. 2005)

Infrapopliteale Bypässe aus PTFE haben eine schlechtere Prognose mit primärer und sekundärer Offenheitsrate nach 5 Jahren von 31 % bis 40 % und einer Beinerhaltungsrate von 56 % (Albers et al. 2003; Debus et al. 2013; Bisdas et al. 2016). Allogene Bypässe (kryokonservierte Leichenvene, Umbilikalvene) zeigen keine besseren Ergebnisse als PTFE, während allternative Venenbypässe schlechter als Bypässe aus VSM, aber besser als allogene, xenogene oder alloplastische Bypässe sind (Arvela et al. 2012; Albers et al. 2004, 2005).

Infrapopliteale Bypässe sollten möglichst aus einem zusammenhängenden Segment der VSM bestehen, da sie anderen Bypassmaterialien überlegen sind. Wenn die VSM nicht verfügbar oder unbrauchbar ist, sollten infrapopliteale Bypässe aus autologer Vene alternativer Quellen (tiefe Beinvene, Armvene) bestehen. Wenn keine Bypassvene zur Verfügung steht und eine Amputation droht, können allogene, xenoge oder alloplastische Bypässe verwendet werden. Die proximale Anastomose für einen Bypass am Bein sollte so distal wie möglich liegen und einen uneingeschränkten proximalen, arteriellen Einstrom ermöglichen. Als Empfängerarterie sollte die am besten erhaltene und für die Fußversorgung optimal erachtete Arterie gewählt werden.