Adipositas bei Kindern und Jugendlichen

In diesem Kapitel wird ausführlich und verständlich auf die Definition von Übergewicht und Adipositas im Kinder-und Jugendalter eingegangen. Das Kapitel beschreibt anthropometrische Parameter, die zur Definition von Übergewicht und Adipositas herangezogen werden können und zeigt deutschen Referenzwerte für BMI, Körperumfänge, Hautfalten und Fettmasse.

Dieses Kapitel befasst sich mit der Epidemiologie der Adipositas, wobei epidemioloigsche Grundbegriffe sowie typische Untersuchungsszenarien (Korrelationsstudien oder analytische Studien) beschrieben werden. Risikofaktoren für Adipositas im Kindes- und Jugendalter werden, aufgeschlüsselt in nichtbeeinflussbare und potenziell beeinflussbare Faktoren, werden herausgearbeitet.

Der kindliche BMI ist sensibel gegenüber den Lebensbedingungen und dem Lebensstil. Die deutlichen Veränderungen Beider resultierten von 1980 an in einem außerordentlichen Anstieg der Adipositasraten im Kindesalter, wobei unerwarteter Weise während der letzten 10–15 Jahre teils ein Rückgang der Prävalenzraten in entwickelten Ländern berichtet wurde. Öffentliche Gesundheitsprogramme, die auf die Reduktion der adipositasfördernden Lebensstile abzielen, könnten für die Abschwächung der Adipositasraten verantwortlich sein. Jedoch muss beachtet werden, dass trotz der berichteten Stabilisierung der Prävalenzraten für Übergewicht und Adipositas bei Kindern, diese weiterhin auf einem hohen Niveau bleiben und nach wie vor ein signifikantes Gesundheitsproblem darstellen

Die Ätiologie der Adipositas ist multifaktoriell. Bei Betroffenen tragen Umwelteinflüsse und mindestens ein, in der Regel aber mehrere bis hin zu vielen Genvarianten zu Entstehung und Verlauf der Störung bei. Adipositas kann mutmaßlich ohne genetische Veranlagung nicht entstehen; die entsprechenden Umweltbedingungen stellen ein sine qua non dar. Die genetische Prädisposition resultiert aus der Wirkung vieler Genvarianten eines Individuums auf Energiezufuhr, -aufnahme und -verbrauch. Hierbei haben einzelne Genvarianten einen nur kleinen, andere hingegen einen großen quantitativen Einfluss auf das Körpergewicht. Die Allele wirken sich auf Stoffwechsel ebenso wie Verhalten aus. Individuelle Unterschiede in Art und Anzahl der zu Übergewicht prädisponierenden Allele entscheiden mit darüber, wann, unter welchen Umweltbedingungen, über welche Mechanismen und in welchem Umfang Adipositas resultiert. Genetische Faktoren nehmen auch Einfluss auf Art und Schweregrad der Folgestörungen.

Dieses Kapitel beschreibt klassische syndromale Formen der Adipositas.

Das Wissen über monogene Adipositasformen hat in den letzten Jahren enorm zugenommen und gewinnt zunehmend an Bedeutung in der pädiatrischen Endokrinologie. Zum einen kann es für die Betroffenen eine ausgeprägte Erleichterung bedeuten, die Ursache ihrer Adipositas zu verstehen. Außerdem kann einigen wenigen Patienten kann sogar eine kausale oder zumindest optimierte Therapie angeboten werden. Selten vorkommende biallelische Varianten im Leptin-Melanokortin-Signalweg führen zu einer schweren frühkindlichen Adipositas. Bei Patienten mit extremer Hyperphagie und einem BMI über 25 kg/m² im 2. Lebensjahr oder von >30 kg/m² im 5. Lebensjahr bzw. einem BMI-SDS >4 sollte auf jeden Fall eine Diagnostik hinsichtlich einer monogenen Adipositas eingeleitet werden.

Eine sogenannte hypothalame Adipositas wurde ursprünglich bei Patienten beschrieben, die unter hypothalamen Tumoren litten oder deren Hypothalamus durch neurochirurgische Eingriffe verändert oder zerstört worden war. Inzwischen ist die Definition der hypothalamen Adipositas erweitert worden und schließt Adipositas ein, die nach einer Reihe von Störungen wie Infektionen im ZNS, Infiltrationen, Verletzungen und Traumen sowie Gefäßerkrankungen und einem Hydrozephalus auftreten kann. Zusätzlich können andere erworbene oder angeborene funktionelle Defekte der zentralen Energiehomöostase als hypothalame Adipositas zusammengefasst werden. Die Pathogenese, die einer hypothalamen Adipositas zugrunde liegt, ist komplex und multifaktoriell. Die Gewichtszunahme resultiert aus einer Schädigung des ventromedialen Hypothalamus. Diese führt in unterschiedlicher Ausprägung zu Hyperphagie und einem niedrigen Ruheumsatz. Außerdem folgen eine autonome Regulationsstörung und Störungen der Wachstumshormon-, Gonadotropin- und TSH-Achse. Schließlich sind Betroffene auch gekennzeichnet durch verminderte Mobilität und Schlaflosigkeit oder einer Störung des Tag-Nacht-Rhythmus. Häufig werden Patienten mit hypothalamen Adipositasformen aufgrund von fehlenden aussagekräftigen Studien nicht ausreichend untersucht und entsprechend behandelt

Während bei der Thematik Übergewicht häufig primär an eine erhöhte Energieaufnahme gedacht wird, sollten stets beide Komponenten der Energiebilanz betrachtet werden. Dies wird auch dadurch untermauert, dass sich spezifische zentrale biophysiologische Regulationsmechanismen sowohl auf Energieaufnahme als auch -verbrauch auswirken. Bei der Therapie der Adipositas ist in den letzten Jahren diskutiert worden, inwieweit eine dauerhafte Gewichtsabnahme nicht besser über eine Erhöhung des Energieverbrauchs als über eine Einschränkung der Energiezufuhr zu erzielen ist. Eine Erhöhung des Energieverbrauchs kann gerade bei Kindern und Jugendlichen auch durch eine Reduktion sitzender Tätigkeiten und hier insbesondere des Fernseh-, Video- und PC-Konsums erzielt werden.

Kinder und Jugendliche sind heute attraktiven Essensangeboten und Verzehranreizen ausgesetzt. Welche Faktoren der Ernährung die Entwicklung einer Adipositas begünstigen, ist dabei nur schwer nachzuweisen, denn Ernährung ist komplex. Selbstangaben sind meist nicht valide. Biologisch und hedonisch plausibel ist ein positiver Zusammenhang zwischen der Energiedichte der Nahrung. Dementsprechend ist ein hoher Verzehr zuckerhaltiger Getränke mit dem Adipositasrisiko bei Kindern und Jugendlichen assoziiert. Auch lassen sich risikomindernde und risikoerhöhende Verzehrmuster identifizieren. Präventive Empfehlungen, allerdings meist nur auf der Stufe von Expertenmeinungen, sprechen für eine Optimierte Mischkost mit reichlich pflanzlichen Lebensmitteln und Wasser als Regelgetränk in Prävention und Therapie der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen.

Das Kind braucht Nahrungsenergie für die Aufrechterhaltung der Homöostase, für das Körperhöhenwachstum und für die Funktionen des Körpers und die Infektabwehr. Der Organismus ist in der Lage, die Energieaufnahme effizient zu steuern und sie über einen angemessenen Zeitraum an den Energieaufwand und damit an den Energiebedarf anzupassen. In diesem Kapitel werden die komplexen Zusammenhänge der Regulation von Wachstum, Stoffwechsel und Energiehomöostase verständlich dargestellt.

In der heutigen Zeit wird der natürliche Bewegungsdrang von Kindern und Jugendlichen immer stärker eingeschränkt, da v. a. sitzende Tätigkeiten in den Vordergrund rücken. So haben Internet, Handys, Fernseher und weitere digitale Medien im Alltag eine zentrale Bedeutung. Bei der Betrachtung des Lebenslaufs von Kindern und Jugendlichen ist festzustellen, das sedentäres Verhalten einen Großteil der Wachzeit einnimmt und im Zusammenhang mit einer hohen Mediennutzung sowie einer geringen körperlichen Aktivität steht. Diese inaktive Lebensweise hat Auswirkungen auf die kognitive und motorische Entwicklung sowie auf die physische und psychische Gesundheit der Kinder und Jugendlichen. Bewegung in jungen Jahren ist nicht nur wichtig für die motorische Entwicklung, sondern auch in Hinblick auf die Persönlichkeitsentwicklung von Bedeutung. Im Vorschulalter sollte die Schulung von koordinativen Bewegungsabläufen im Vordergrund stehen, im Grundschulalter sind vermehrt motorische Beanspruchungsformen zu berücksichtigen. Es ist von zentraler Bedeutung Aktivitätsmuster bereits in frühen Jahren zu etablieren, um die Grundlage für einen gesunden Lebensstil zu schaffen.

Klassischerweise unterscheidet man zwei Arten des Fettgewebes. Das weiße Fettgewebe besteht aus weißen, univakuolären Adipozyten und ist für die Speicherung und Bereitstellung von Energie verantwortlich. Im thermogenen, braunen Fettgewebe findet man hingegen multivakuoläre, mitochondrienreiche, braune Adipozyten. Erst vor kurzem wurde ein dritter Fettgewebstyp beschrieben, dem die Farbe beige zugeordnet wurde. Beige Adipozyten entstehen in weißen Fettgewebsdepots durch anhaltende Kälteexposition oder adrenerge Stimulation und zeigen eine Morphologie ähnlich den braunen Adipozyten, unterscheiden sich aber von ihnen anhand ihres Genexpressionsprofil. Dieses Kapitel behandelt die Entwicklung und das Wachstum des weißen Fettgewebes im Kindes- und Jugendalter und gibt einen Einblick in zelluläre und metabolische Prozesse, die die Fettmasse beeinflussen.

Um die Körpertemperatur zu regulieren, besitzen Säugetiere braunes Fettgewebe (brown adipose tissue, BAT), welches erhebliche Mengen chemischer Energie in Wärme umwandelt. Aufgrund seines bemerkenswerten Energiebedarfs wird BAT derzeit als Zielorgan zur Behandlung von Fettleibigkeit und damit assoziierten Erkrankungen diskutiert. Obwohl BAT vorwiegend bei Säuglingen vorhanden ist und seine relative Masse mit dem Alter abnimmt, deuten neue Erkenntnisse darauf hin, dass BAT eine relevante Rolle bei der Regulation der Energiehomöostase sowie bei der Regulation des Glukose- und Lipidstoffwechsels spielt. Der Zusammenhang der BAT-Aktivität mit dem Glukosestoffwechsel und der Insulinsensitivität scheint aus neueren Studien ersichtlich zu sein und impliziert die BAT als einen wichtigen Einflussfaktor im Zusammenhang mit dem metabolischen Syndrom.

Eine große Anzahl an epidemiologischen und tierexperimentellen Studien gibt Hinweise darauf, dass Einflüsse während der prä- und frühen postnatalen Periode das Risiko für die Entwicklung von Adipositas und Stoffwechselerkrankungen lebenslang „programmieren“ können. In diesem Kapitel wird die zu Grunde liegende Idee der „perinatalen Programmierung lebenslanger Krankheitsrisiken“ beschrieben und es werden die Ergebnisse aus zentralen Studien hinsichtlich der spezifischen Rolle mütterlicher Faktoren, wie dem prägraviden BMI, im Hinblick auf die (Fehl)programmierung der Hunger- und Sättigungsmechanismen und der (Fehl)programmierung des Insulinstoffwechsels sowie die neuesten Erkenntnisse zur Rolle der Epigenetik zusammengefasst.

In diesem Kapitel wird die Physiologie der Köpergewichtsregulation allgemein verständlich dargestellt. Dabei wird grundlegend Bezug genommen auf den Zusammenhang zwischen Evolution und Regelung sowie auf das Prinzip der Kybernetik.

Botenstoffe wie Leptin, GLP-1, Ghrelin und Insulin beeinflussen das hypothalamisch regulierte Sättigungsgefühl und das Körpergewicht. Sie wirken auf Neuronenpopulationen, die u. a. im Nucleus arcuatus die Gene POMC/CART und ArRP/NPY exprimieren. Dadurch erfolgt die Sekretion von Peptiden, die den MC4R regulieren. Durch diese komplexen Verbindungen wird Sättigungsgefühl und Energieumsatz reguliert. Die Bedeutung dieser Signalwege wird insbesondere deutlich, wenn durch eine Mutation die Funktion gestört ist. Es kommt bei den bekannten Mutationen im Leptin-Melanokortin-Signalweg zu einer schweren Hyperphagie und Adipositas. Darüber hinaus sind diverse syndromale Erkrankungen bekannt, bei denen ebenfalls aufgrund einer Interaktion mit dem hypothalamischen Kerngebieten sich eine massive Adipositas bei den betroffenen Patienten entwickelt. Die Diagnose sowie Wissen, über die zugrundeliegenden physiologischen Zusammenhängen, sind für eine optimale Therapieplanung von besonderer Bedeutung.

Der GI-Trakt stellt ein aktives endokrines Organ dar, das den Energiehaushalt sowie Hunger und Sättigung reguliert. Eine Fülle verschiedener Peptide wird im Magen-Darm-Trakt und der Bauchspeicheldrüse produziert. Diese GI-Hormone passieren nicht nur die Blut-Hirn-Schranke, sondern binden auch an spezifische Rezeptoren in den Gehirnregionen, die für die Regulierung des Körpergewichts relevant sind. Dieses Kapitel gibt eine Übersicht über die wichtigsten Hormone aus dem Magen-Darm-Trakt, die eine entscheidende Rolle in der Regulation der Nahrungsaufnahme und Energiehomöostase spielen. Die Erkenntnisse der zugrunde liegenden biologischen Regelmechanismen ermöglichen die Gestaltung effektiver Strategien zur Prävention und Behandlung der Adipositas einschließlich der Entwicklung neuer Medikamente mit erhöhter Wirksamkeit und Sicherheit zur Behandlung der Adipositas. Die bekannten Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung des Gewichtsverlusts nach Lebensstiloptimierung, aber auch die dramatische Körpergewichtsreduktion sowie das schnelle Verschwinden des Typ-2-Diabetes nach bariatrischer Chirurgie lassen sich zumindest teilweise durch Veränderungen der GI-Hormone erklären.

Für zahlreiche Nährstoffe gibt es Hinweise, dass sie beim Menschen die Gewichtsentwicklung beeinflussen können. Für die Energieträger Protein, Kohlenhydrate und Fett ist bekannt, dass sie eine unterschiedliche Wirkung auf die Sättigung und die Energiebilanz haben können. Es ist davon auszugehen, dass die Zufuhr von Kohlenhydraten und Proteinen durch efferente Signale des ZNS relativ gut reguliert wird, während die Zufuhr von Fett im menschlichen Körper wenig akute Sättigung vermittelt und keiner guten Regulation unterworfen ist. Darüber hinaus ist gezeigt worden, dass Nahrungsmittel mit hohem Nahrungsfasergehalt eine bessere Sättigung vermitteln als Nahrungsmittel mit niedrigem Faseranteil. Für zahlreiche weitere Nährstoffe wurde eine Wirkung auf Hunger- und Sättigungsempfinden sowie auf davon unabhängige Stoffwechselvorgänge beschrieben, die die Gewichtsentwicklung beeinflussen

Kinder benötigen über die Nahrung zugeführte Energie, um den Stoffwechsel, die Körperfunktionen, die Gesundheit und das Wachstum aufrechtzuerhalten. Ein Kind ist in der Lage, die Energiezufuhr in Abhängigkeit vom Energieverbrauch zu regulieren und letzteren sehr effizient zu gestalten. Unterschiede in diesem Regulationsvermögen und dem Grad der Effizienz zwischen einzelnen Individuen werden durch genetische Faktoren verursacht. Die Mechanismen, die eine akkurate Anpassung der Energiezufuhr an den Energiebedarf steuern, sind nicht genau bekannt und deshalb ist es schwierig, geeignete molekulare Ziele im Rahmen der Prävention und Therapie der Adipositas zu identifizieren. Allerdings wurden einige relevante Faktoren gefunden, die einen Teil des komplexen Regulationssystems erklären, in dem Energiezufuhr, Energieverbrauch, Körpergewicht und Körperzusammensetzung ständig direkt und indirekt in einem dynamischen Prozess miteinander interagie ren.

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Regulation des Energieverbrauchs über körperliche Bewegung. Hierzu wird auf die Energiebereitstellung bei körperlicher Belastung, die körperliche Leistungsfähigkeit, den Energieumsatz bei Aktivität, den Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Adipositas sowie den Einfluss von Belastung auf die körperliche Aktivität eingegangen.

Das Fettgewebe, das zunächst nur als Speicherorgan gesehen wurde, ist eigentlich ein hoch aktives endokrines Organ, in dem eine Vielzahl von Hormonen produziert werden, die sowohl parakrin (innerhalb des Gewebes) als auch endokrin im Sinne einer Informationsvermittlung an andere Organe von Bedeutung sind. Die zukünftige Erforschung der Funktionen der sezernierten Produkte des Fettgewebes wird die Grundlage für neue Therapien sein, um die Adipositas und das metabolische Syndrom besser behandeln zu können.

Der Begriff Insulinresistenz beschreibt den klinischen Zustand einer herabgesetzten Insulinwirkung auf die Glukosehomöostase. Die Insulinresistenz ist ein etablierter Risikofaktor für die Entwicklung von gestörter Glukosetoleranz und Diabetes mellitus Typ 2. Dieses Kapitel stellt die Grundlagen von Physiologie und Pathophysiologie der Insulinwirkung sowie die organsystembezogene Pathogenese der Insulinresistenz dar. Aufgrund des großen klinischen und wissenschaftlichen Interesses an der Insulinresistenz als zentralem Motiv des metabolischen Syndroms, wurden in den zurückliegenden Jahrzehnten eine Vielzahl von Methoden und Indizes zur Messung und Beschreibung des Ausmaßes der Insulinresistenz entwickelt. Im zweiten Teil des Kapitels werden daher häufig eingesetzte Methoden und Surrogatparameter beschrieben und hinsichtlich ihrer in den meisten Fällen nur eingeschränkten Einsetzbarkeit und Aussagekraft bei Patienten im Kindes- und Jugendalter diskutiert.

Der Diabestes mellitus Typ 2 (T2DM), der sogenannte „Altersdiabetes“ wird zunehmend häufiger bei adipösen Jugendlichen beobachtet wird. Der T2DM tritt v. a. bei Afroamerikaner, Hispanier, Asiaten und Indianern und weitaus seltener bei Kaukasiern auf. Die Manifestation des T2DM ist meist asymptomatisch, sodass ein Screening in Risikogruppen wie extreme Adipositas, erstgradige Verwandten mit T2DM, Zeichen einer Insulinresistenz (arterieller Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung, polyzystisches Ovarsyndrom oder Acanthosis nigricans) sinnvoll erscheint. Die Behandlung der Wahl besteht in einer Lebensstilintervention, gefolgt von einer Behandlung mit Metformin. Neue Medikamente sind DPP-IV-Hemmer und GLP-1-Mimetika, welche jedoch für das Jugendalter noch nicht zugelassen sind. Ein großes klinisches Problem stellt fehlende Therapieadhärenz von Jugendlichen mit T2DM dar.

Übergewicht und Adipositas gehen bereits im Kindes- und Jugendalter mit veränderten Serumlipid-/-lipoproteinwerten einhergehen. Dieses Kapitel zeigt, wie entsprechende Messwerte interpretiert werden sollten. Eine pharmakologische Intervention ist nur dann indiziert, wenn sich eine vom Übergewicht unabhängige Störung im Fettstoffwechsel, z. B. eine familiäre Hypercholesterinämie diagnostizieren lässt.

Hypertonie bei Adipositas ist häufig und hat als kardiovaskulärer Risikofaktor große Bedeutung. Es besteht ein klarer Zusammenhang zwischen der Zunahme des Bauchumfangs bzw. des Gewichts und der Zunahme des Blutdrucks. Trotzdem ist die Pathophysiologie der mit Adipositas assoziierten Hypertonie unter Beteiligung vieler Komponenten komplex. Die Behandlung besteht in erster Linie in der richtigen Kombination von Ernährung und Bewegung, bedarf aber oft auch einer medikamentösen Unterstützung.

Die NAFLD (non-alcoholic-fatty-liver-disease) ist eine in den letzten Jahren immer häufiger auftretende Lebererkrankung, die v. a. bei Kindern mit Übergewicht bzw. metabolischem Syndrom und erhöhten Leberwerten als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen und ggf. behandelt werden muss. Dies gilt auch für die Cholezystolithiasis, hier ist ebenfalls bei Zunahme von Adipositas und Übergewicht vermehrt mit symptomatischen Kindern und Jugendlichen, entsprechend den Symptomen wie bei Erwachsenen, zu rechnen.

Das metabolische Syndrom (MetS) ist definiert durch das Zusammentreffen der Risikofaktoren viszerale Adipositas, Bluthochdruck, Dyslipidämie, Insulinresistenz und ggf. gestörte Glukoseregulation. Longitudinale Untersuchungen zeigen, dass dieser Symptomenkomplex bereits im Kindesalter der Motor für die Entwicklung von kardiovaskulären Erkrankungen und des Altersdiabetes ist. Für das MetS gibt es eine deutliche genetische Prädisposition. Die Symptome des MetS werden durch eine energiereiche Ernährung und durch Bewegungsmangel verstärkt. Ein zentraler pathogenetischer Befund des MetS ist die Insulinresistenz verschiedener Zellsysteme sowie eine chronische Inflammation des Fettgewebes. In den Industrienationen liegt die Prävalenz des metabolischen Syndroms je nach Definition bei normalgewichtigen Kindern bei ca. 0,1 %, bei übergewichtigen Kindern bei 5–8 % und bei adipösen Kindern bei 20–35 %. Es gibt bislang keine kausale Therapie des MetS. Therapeutische Ansätze bestehen in der Modifikation des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens. Die medikamentöse Behandlung zielt direkt auf die Behandlung der einzelnen Risikofaktoren ab. Neuere Untersuchungen lassen vermuten, dass durch verhaltenspräventive Maßnahmen in Kindertagesstätten und Schulen unter Einbeziehung der Eltern ein Beitrag zur Prävention des MetS geleistet werden kann.

In diesem Kapitel wird dargestellt, dass Adipositas im Kindes- und Jugendalter auch zur nächtlichen Unterversorgung mit Sauerstoff und nächtlichen Atemstillständen führen kann, die im Erwachsenenalter kaum noch durch Gewichtsreduktion zu behandeln sind. Diese Veränderungen können auch zu einem Abfall der schulischen Leistungen führen. Im Kapitel wird auch die Pathophysiologie der gestörten Atmung bei extremer Adipositas beschrieben.

Kinder und Jugendliche mit Übergewicht und Adipositas beklagen häufig belastungsabhängige Beschwerden des Haltungs- und Bewegungsapparats. Neben funktionellen Behinderungen infolge des vermehrten Körperumfangs stellen strukturelle Veränderungen und Gelenkfehlstellungen, insbesondere im Bereich der unteren Extremitäten die häufigste Ursache für Beschwerden dar. Übergewicht und Adipositas ist ein wissenschaftlich klar belegter Risikofaktor zur Manifestation von Gelenkarthrosen im Erwachsenenalter. Nicht zuletzt wird für Kinder und Jugendliche mit Übergewicht und Adipositas eine erhöhte Gefahr für akute Verletzungen und Frakturen beschrieben. Die Frage nach der sportlichen Belastbarkeit sollte bei adipösen Kindern und Jugendlichen daher sehr individuell beantwortet aber keinesfalls generell verneint werden. Für die im folgenden Kapitel dargestellten Erkrankungen am wachsenden Skelett werden Stammfettsucht und Übergewicht als Risikofaktoren diskutiert.

Es gibt eine Reihe seltener endokriner Ursachen für eine Adipositas einschließlich definierter genetischer Syndrome. Jedoch gibt es häufige Veränderungen endokriner Funktionen bei Adipositas, die charakteristisch für die Adipositas sind, wie z. B. Störungen der Insulinsekretion und -wirkung, Wachstumshormon-IGF-I-Achse, Hypophysen-Schilddrüsen-Achse, Hypophysen-Gonaden-Achse und Nebennierenrindenfunktion. Die charakteristischen endokrinen Veränderungen bei Adipositas haben sekundär einen Einfluss auf den Energiestoffwechsel und die Energiespeicherung. Am Beispiel der veränderten Glukokortikoidproduktion und der verminderten Wachstumshormonproduktion wird deutlich, dass die sekundären endokrinen Veränderungen eine weitere Gewichtszunahme begünstigen können. Ungeachtet dieser Tatsache sind alle in diesem Kapitel beschriebenen endokrinen Veränderungen unter einer Kalorienrestriktion und durch eine Gewichtsabnahme ganz oder teilweise reversibel.

Die psychiatrische Komorbidität bei Kindern und Jugendlichen mit Adipositas ist ein bislang zu wenig beachteter Bereich in der Kinder- und Jugendmedizin. Dieses Kapitel informiert über Stigmatisierung und deren Folgen sowie über die Assoziation zwischen Adipositas und psychischen Störungen inklusive Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, Depression, Suizid, Essstörungen, Intelligenzminderung, Adipositas als Suchtstörung.

In diesem Kapitel wird anhand der unterschiedlichen Zugänge zu Gesundheit und Krankheit – objektiv, subjektiv, intersubjektiv – untersucht, inwiefern Adipositas bei Kindern und Jugendlichen als Krankheit zu bewerten ist. Es wird gezeigt, dass es wesentlich wäre, bei Adipositas schon vor den Folgeerkrankungen zu intervenieren, um den Kindern und Jugendlichen eine bessere Lebensqualität zu gewährleisten und das Gesundheitssystem zu entlasten.

Das folgende Kapitel beschäftigt sich mit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen mit Adipositas. Es werden die Instrumente KINDL-R, KIDSCREEN und DISABKIDS vorgestellt, die eine standardisierte Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von gesunden und chronisch kranken Kindern und Jugendlichen ermöglichen. Ergebnisse der WHO-Jugendgesundheitsstudie, der KiGGS-Studie und der Kinderrehabilitationsstudie geben einen Einblick in die Lebensqualitätsforschung bei Kindern und Jugendlichen mit Adipositas. Aus den Forschungsergebnissen werden Ansätze und Handlungsempfehlungen für die Prävention und Versorgung abgeleitet.

Das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) manifestiert sich häufig bereits im Jugendalter. Die Diagnose wird bei der Kombination aus Hyperandrogenämie und oder Hirsutismus und einer Zyklusstörungen (z. B. Oligomenorrhoe mit Zyklusintervall >45 Tage oder weniger als 9 Blutungen pro Jahr) gestellt. Differenzialdiagnostisch müssen alle androgenisierenden Prozesse ausgeschlossen werden. Das PCOS beruht auf einer Insulinresistenz, sodass weitere mit Insulinresistenz assoziierte Erkrankungen wie Diabetes Typ 2, metabolisches Syndrom und Fettleber gehäuft beim PCOS auftreten. Die Therapie der Wahl besteht in einer Gewichtsreduktion, welche sich im Alltag häufig nicht realisieren lässt.

Durch eine sinnvolle somatische und laborchemische Diagnostik soll auf der einen Seite das Ausmaß des Übergewichts erfasst werden sowie auf den anderen Seiten eine ursächliche Grunderkrankung und die medizinischen Folgen der Adipositas möglichst vollständig erkannt werden. Praxisnah wird das diagnostische Vorgehen bei Adipositas im Kindesalter dargestellt.

Eine umfassende Diagnostik in der Adipositastherapie ist unabdingbar. Die Diagnostik verfolgt das Ziel, Kontraindikationen zu überprüfen, den Therapieprozess zu steuern und kontinuierlich anzupassen sowie die Therapieergebnisse zu evaluieren. Um diese Ziele zu erreichen, stehen eine Reihe gut evaluierter Messinstrumente zur Verfügung, die zum Einsatz kommen können. Gerade für die Evaluation der Therapieergebnisse sollte darauf geachtet werden, diese umfassend zu erfassen und neben dem Essverhalten auch das psychische Wohlbefinden zu berücksichtigen.

In diesem Kapitel werden in verständlicher Weise Methoden zur Messung der Körperzusammensetzung erläutert sowie die zugrundeliegenden theoretischen Überlegungen. Nach Lektüre dieses Kapitels ist der Leser in der Lage, die unterschiedlichen Methoden zur Messung der Körperzusammensetzung zu verstehen und die dadurch erhaltenen Messwerte zu interpretieren.

Dieses kurze Kapitel zeigt auf wie man den Gesamtenergieverbrauch messen bzw. abschätzen kann.

Oft werden die Begriffe körperliche Aktivität und körperliche Leistungsfähigkeit gleichgesetzt, was aber nicht der Realität entspricht. Bei körperlicher Aktivität wird der Energieumsatz durch Muskelbewegung gesteigert, während körperliche Fitness zu einem Großteil genetisch determiniert ist, sich aber durch Training beeinflussen lässt. Beide Parameter lassen sich messen: Die körperliche Aktivität mittels Energieumsatzmessung, indirekter Kalorimetrie, Herzfrequenzmonitoring, Bewegungs- und Verhaltensmessung und die körperliche Leistungsfähigkeit mit Hilfe der Ergometrie und der Kraftmessung. Diese Messverfahren werden in dem Kapitel erörtert.

Die Energiezufuhr kann mit Hilfe verschiedener Ernährungserhebungsinstrumente gemessen werden, die alle nicht frei von Fehlern sind. Retrospektive Methoden (24-Stunden-Befragung, Ernährungsgeschichte und Verzehrshäufigkeitsfragebogen) beeinflussen die Ernährung nicht, sie erfordern jedoch ein gutes Erinnerungsvermögen; genau entgegensetzt verhält es sich bei den prospektiven Methoden (Ernährungsprotokoll, Checklistprotokoll, Beobachtung, digitale Fotografie-Methode): die aktuelle Ernährung könnte bewusst für die Dauer des Erfassungszeitraums verändert werden, aber es besteht jedoch nicht die Gefahr, dass der Verzehr von Lebensmitteln vergessen wird. Daher besteht die aktuelle Empfehlung verschiedene Methoden miteinander zu kombinieren, um die Fehler einer Methode durch die Vorteile einer anderen Methode auszugleichen

Dieses Kapitel informiert über grundsätzliche Überlegungen zu Grenzen und Möglichkeiten von therapeutischen Ansätzen.

In diesem Kapitel werden grundsätzliche Überlegungen zu den Indikationen einer Behandlung und den Therapiezielen bei Adipositas im Kindes-und Jugendalter dargestellt. Diese Überlegungen basieren auf den aktuell gültigen Leitlinien.

Behandlungsziel bei wachsenden Kindern ist ein Gewichtsstillstand. Als Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter wird in nationalen und internationalen Leitlinien übereinstimmend eine langfristige ambulante Behandlung von Kind, Jugendlichen und ihren Eltern (Lifestyle-Intervention) in Form von Schulungsprogrammen empfohlen. Diese langfristigen multidisziplinären Schulungen sollten aus den Bausteinen Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie bestehen. Die Verhaltenstherapie ist dabei die Grundlage, wobei durch Selbstbeobachtung und Selbstbewertung Veränderung des Verhaltens in kleinen Schritten anzustreben sind. Ernährungsempfehlungen sollten lebensmittelbezogen dargestellt werden mit dem Fokus auf langfristige alltagstaugliche Empfehlungen statt kurzfristiger hypokalorischer Diätpläne. Die Steigerung der Bewegung im Alltag und eine Verminderung des Medienkonsums sind effektiver als zeitlich limitierte Sporttherapie. Eltern müssen in Therapie eingebunden sein. Ohne Motivation und Bereitschaft zur Verhaltensänderung ist eine Lebensstilintervention nicht sinnvoll. Extrem adipöse Jugendliche und retardierte Kinder sprechen nicht auf eine Lebensstilintervention an.

Körperliche Aktivität spielt eine entscheidende Rolle in der Entstehung, vor allem in der Therapie von Übergewicht im Kindes- und Jugendalter. Neben dem reinen Kalorienverbrauch geht es v. a. um die Effekte auf die Körperkomposition und den damit verbundenen gesundheitlichen Nutzen. In der Regel wird ein kombiniertes Sportprogramm aus Kraft- und Ausdauertraining empfohlen. Im Wesentlichen geht es aber darum, Betroffene (/wieder) an einen aktiven Lebensstil heranzuführen.

Alltagsbewegung und körperliche Aktivität geraten bei Kindern und Jugendlichen immer mehr in den Hintergrund, sodass Bewegungsempfehlungen von einem Großteil nicht erfüllt werden. Folgen der unzureichenden Bewegung sind Defizite in der motorischen Leistungsfähigkeit v. a. in den Bereichen Kraft, Ausdauer und Koordination. Daraus resultieren Risikofaktoren, wie Übergewicht und Adipositas verbunden mit Folgeerkrankungen. Körperliche Aktivität führt zu vielfältigen metabolischen, muskulären und kardiovaskulären Adaptationen. Zu erwähnen ist die entzündungshemmende Wirkung und die Reduktion der inflammatorischen Parameter wie Fibrinogen und CRP. Ungünstige inflammatorische Werte in Verbindung mit einer geringen muskulären Fitness führen zu einem höheren Risiko für metabolische Erkrankungen. Dies ist im Hinblick auf die Entzündungsgenese der Arteriosklerose von entscheidender Bedeutung. Sportprogramme zur Kompensierung der gesundheitlichen Folgen sollten auch die motorischen Defizite mit einbeziehen. Ziel ist es, die Leistung im Bereich der Kraft und Ausdauer aber auch der koordinativen Fähigkeiten zu verbessern und Kindern und Jugendlichen den Spaß an der Bewegung zu vermitteln.

Die Behandlung der kindlichen Adipositas erfolgt entsprechend den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter und anderen Expertenempfehlungen in der Regel mit einer Kombination von Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Zur gesunden Ernährung von Kindern wird in Deutschland das Konzept der optimierten Mischkost empfohlen. Adipöse Kinder und Jugendliche benötigen keine Diäten oder andere spezielle Ernährung aber eine besondere Beratung und Schulung, die neben der Ernährung bzw. der Lebensmittelauswahl auch das Essverhalten und die Bewegung integrieren, um ihnen die dauerhafte Verbesserung ihrer bisherigen Gewohnheiten zu erleichtern.

In der Adipositastherapie haben sich verhaltenstherapeutische Techniken bewährt. Im Rahmen dieses Beitrags werden die Grundprinzipien der Verhaltenstherapie verdeutlicht und zentrale Techniken wie Verhaltensverträge, Selbstbeobachtung, Verstärkerpläne, Selbstkontrolle, Stimuluskontrolle, Verhaltensübungen (wie Rollenspiele), Informationsvermittlung und Veränderung ungünstiger Kognitionen erläutert. Diese Methoden kommen in der Regel nicht einzeln, sondern in Kombination zum Einsatz. Am Beispiel eines verhaltenstherapeutisch-fundierten Schulungsprogramms für adipöse Kinder und Jugendliche soll dies erläutert werden. Aktuellere Studien zur Wirksamkeit des Vorgehens werden diskutiert und abschließend wird auf neuere Entwicklungen in der Verhaltenstherapie kurz eingegangen.

Die aktuellen Erkenntnisse im Verständnis der molekularen Mechanismen der Gewichtsregulation bieten potenziell Möglichkeiten für neue pharmakologische Interventionen. Im Blick auf die begrenzte Wirksamkeit von verhaltenstherapeutischen Therapiemaßnahmen werden zukünftig diese neuen pharmakologischen Therapien auch im Kindes-und Jugendalter an Bedeutung gewinnen. Die europäische Kommission hat im Jahr 2021 das im Erwachsenenalter bereits zugelassene Adipositasmedikament Liraglutide nun für Jugendliche mit Adipositas im Alter von 12–17 Jahren in der Europäischen Union zugelassen. Die hierfür zugrundeliegende Evidenz wurde zuvor im Fachjournal „New England Journal of Medicine“ publiziert. Diese Entwicklung ist nur der erste Schritt auf dem Weg zu neuen pharmakologischen Therapien für Adipositas im Kindes- und Jugendalter.

In diesem Kapitel werden die Möglichkeiten einer adipositaschirurgischen Therapie bei Jugendlichen mit extremer Adipositas dargestellt. Es werden die Vor-und Nachteile dieses Vorgehens erläutert basierend auf einer Konsensusempfehlung der Fachgesellschaften sowie der aktuellen Evidenz-basierten Leitlinie. Bei dieser nach wie vor nicht ausreichend durch Langzeitdaten geprüften Therapie, ist eine sorgfältige Indikationsstellung, eine intensive Vorbereitung des Patienten und eine strukturierte Nachsorge über viele Jahre die Mindestanforderung.

Interdisziplinäre Adipositasschulungen für Kinder bzw. Jugendliche und ihre Eltern sind das Kernstück der Therapie der chronischen Erkrankung „Adipositas“ im Kindes- und Jugendalter. Schulung bedeutet dabei Hinführung zu Empowerment und Selbstmanagement und ist in der Regel ein langjähriger Prozess in Form bzw. Rahmen einer Behandlungskette. Unterschiedliche Bedürfnisse der Patienten und ihrer Familien erfordern unterschiedliche Settings und Maßnahmen zu unterschiedlichen Zeitpunkten: Ambulante Gruppenschulungen, ambulante Einzelschulungen, Gruppenschulungen im Rahmen stationärer Rehabilitationsmaßnahmen, ambulante Rehabilitationsnachsorgen etc. Primäre langfristige Zielsetzung ist dabei Erhaltung von Struktur und Funktion des Körpers, v. a. die Förderung von Aktivität und Teilhabe der Kinder und Jugendlichen mit Adipositas sowie ihrer Eltern.

Für eine erfolgreiche Behandlung der Adipositas und ihrer Begleit- und Folgeerkrankungen im Kindes- und Jugendalter haben ambulante wie stationäre Behandlungsangebote nebeneinander und miteinander vernetzt gleichermaßen ihre Bedeutung. Genutzt wird in der Rehabilitation die Überlegenheit der Kombination der Therapiebausteine gegenüber den Einzelkomponenten Ernährungstherapie, Bewegungstherapie, Verhaltenstherapie und familienbasierte Therapie, um eine höhere Gewichtsreduktion, bessere Langzeitwirkung (und somit bessere „Aufrechterhaltung“) sowie ein langfristig besseres kardiovaskuläres Risikoprofil zu erzielen.

Das folgende Kapitel möchte die Bedeutung eines Migrationsstatus für die Entstehung und die Folgen einer Adipositas bei Kindern und Jugendlichen darstellen. Ziel ist es dabei, die vorhandene Evidenz zu nutzen, um daraus diagnostische und therapeutische Empfehlungen abzuleiten, die zu einer besseren Betreuung der betroffenen Kinder, Jugendlichen und ihren Familien führen. Den Autoren sind sich dabei der individuellen, familiären und gesellschaftlichen Vielfalt bewusst. Ziel ist es deshalb ausdrücklich nicht, einer Kategorisierung oder gar Stigmatisierung Vorschub zu leisten. Es soll vielmehr eine differenzielle Diagnostik und Therapieplanung ermöglicht werden, die (auf der Grundlage der Salutogenese und des Diversity Management) Biografie, aktuelle Lebenswelten und Bedarfe der Familien berücksichtigen.

Gewichtsbezogene Stigmatisierung bezeichnet die Tendenz, eine Person aufgrund ihres Gewichts negativ zu bewerten. Diese gewichtsbezogene Stigmatisierung umfasst gewichtsbezogene Stereotype, Vorurteile und Diskriminierung und betrifft Kinder und Jugendliche mit Adipositas in vielen Lebensbereichen. Kinder und Jugendliche, die eine solche Stigmatisierung erfahren, neigen dazu, das Gewichtsstigma zu internalisieren. Erfahrene, in stärkerem Maße jedoch internalisierte gewichtsbezogene Stigmatisierung, prädiziert eine Reihe von negativen medizinischen und psychologischen Begleiterscheinungen, die über die gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch die Adipositas selbst hinausgehen. Um diese durch gewichtsbezogene Stigmatisierung verstärkten Gesundheitsprobleme zu vermindern, bedarf es wissenschaftlich fundierter Strategien zur Stigmareduktion bei Kindern und Jugendlichen.

Übergewicht und seine Komorbiditäten sind die heute größten Herausforderungen für unsere Gesundheitssysteme; Übergewicht beginnt z. T. schon in der Kindheit oder Jugend und bleibt ein Leben lang bestehen. Der vorliegende Beitrag behandelt präventive Strategien, geeignete Perioden für frühzeitige Interventionen, Empfehlungen, Settings sowie geeignete Endpunkte präventiver Maßnahmen. Die bisher begrenzten Erfolge in Prävention und Behandlung von Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen mögen andeuten, dass unser aktuelles und meist unidirektionales Verständnis der Ursachen der Adipositas unzureichend ist. Eine erfolgreiche Prävention von Adipositas erfordert ein gesamtgesellschaftliches Vorgehen, welches verschiedene Bereiche außerhalb des Gesundheitswesens (wie z. B. Bildung, Sozialpolitik, Städtebau, Wirtschaft, Umwelt) für ein gemeinsames Vorgehen zusammenbringt.

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die gesundheitsökonomische Relevanz von Adipositas im Kindes- und Jugendalter. Internationale Krankheitskostenstudien zeigen, dass juvenile Adipositas zu erheblichen zusätzlichen Kosten im Erwachsenenalter führt, was die Notwendigkeit unterstreicht, möglichst frühzeitig zu intervenieren. Die Studienergebnisse wichtiger gesundheitsökonomischer Evaluationen zeigen jedoch, dass Prävention und Therapie in Kindes- und Jugendalter, obwohl klinisch relevant, nicht immer ökonomisch empfehlenswert sind.

Dieses Kapitel gibt einen kurzen Überblick über den Umgang mit dem Kind bzw. Jugendlichen und seinen Eltern. Zunächst erhält der Leser grundsätzliche Empfehlungen und als zweites eine Übersicht über die Basisinformationen, die vom Behandelnden Kind bzw. Jugendlichen und seinen Eltern zur Verfügung gestellt werden sollten.

Dieses Kapitel gibt sehr kurz einen Überblick über die derzeitigen Diagnostikempfehlungen.

In diesem Kapitel werden praktische Empfehlungen zum therapeutischen Vorgehen dargestellt, die Grundprinzipien, ein möglicher Stufenplan sowie ganz praktische und direkt vermittelbare Empfehlungen zur Vermeidung von körperlicher Inaktivität, zur Steigerung der körperlichen Aktivität, zur Optimierung der Ernährung, zum Umgang mit Medien und Werbung.

Die Körpergewichte der Kinder im Schulalter haben in den letzten 30 Jahren in Deutschland deutlich zugenommen. Das Übergewicht ist mit gesundheitlichen Folgen gesundheitlichen Folgen vergesellschaftet. Dieses Kapitel stellt Lehrern grundlegende Informationen über die Regulation des Körpergewichts und mögliche Störfaktoren vor zudem erörtert es wichtige über Unterstützungsmaßnahmen, die Lehrer im Umgang mit übergewichtigen Kindern und Jugendlichen anwenden sollten.