Unipolare Depression – psychodynamische Vielfalt

Aus einem Datenpool von ca. 40.000 Psychotherapieanträgen, die im Rahmen des Gutachterverfahrens geprüft wurden, wählten wir 1000 Berichte aus den Jahren 2003 bis 2017 zufällig aus.

Personenidentifizierende Daten wurden geschwärzt und alle Berichte mit einer fortlaufenden Identifizierungsnummer pseudonymisiert. Anschließend wurden Basisinformationen der Patient:innen und Psychotherapeut:innen (zum Beispiel Alter, Geschlecht, Diagnose der Patient:innen, berufliche Qualifikation der Therapeut:innen) sowie des Psychotherapieantrags (zum Beispiel beantragte/befürwortete Stunden, beantragtes Verfahren) extrahiert. Die Prüfung des Studienprotokolls durch die Ethikkommission der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz ergab eine zustimmende Bewertung (#2018-13221).

Die Berichte wurden in Anlehnung an Mayring (2016) mithilfe der qualitativen Inhaltsanalyse ausgewertet. Die Auswertung wurde von zwei Wissenschaftler:innen (L.M. und J.B.) mit der Software MAXQDA (VERBI Software, Berlin, Deutschland) durchgeführt. Ausgehend von vorab definierten Analyseeinheiten (kleinste Analyseeinheit: in sich schlüssige Teilsätze; größte Analyseeinheit: mehrere zusammenhängende Sätze) wurden für die Fragestellung relevante Textsegmente definiert. Unter Einbezug psychodynamischer Konzepte zu Diagnostik, Genese und Theorie von Depressionen wurden diese anschließend schrittweise in ein Kategoriensystem gruppiert und inhaltlich aufgearbeitet. Alle Berichte wurden von beiden Wissenschaftler:innen unabhängig voneinander kodiert. Unklarheiten und Abweichungen in der Zuordnung von Kategorien zu den Textsegmenten wurden im Autorenteam kritisch diskutiert, bis ein Konsens gefunden werden konnte.

Zusätzlich wurden die in den Berichten beschriebenen Abwehrmechanismen in Anlehnung an bestehende Abwehrkonzeptualisierungen (Arbeitskreis OPD 2014; Di Giuseppe und Perry 2021) sowie vor dem Hintergrund der klinischen Erfahrung der Forscher:innen hinsichtlich ihres „Reifegrads“ auf einer Skala von 0 (psychotisch) bis 3 (reif) eingeschätzt. Ausgehend von der Annahme, dass ein Abwehrmechanismus auf unterschiedlichen Strukturniveaus vorkommen kann, wurde der jeweils entsprechende Berichtskontext in diese Beurteilung einbezogen.

Für jeden Patienten/jede Patientin wurde aus den summierten Reifgraden der vorkommenden Abwehrmechanismen sowie der jeweiligen Zahl der Abwehrmechanismen ein Quotient berechnet, der eine Beurteilung des „generellen Abwehrniveaus“ ermöglicht. Zusätzlich verglichen wir das Vorliegen von Komorbidität und die Reife der Abwehr mithilfe des Mann-Whitney-U-Tests.

Neben der Konzeptualisierung der psychischen Beeinträchtigung in den Berichten interessierte uns das soziale und berufliche Funktionsniveau der Patient:innen. Dieses wurde anhand der Global Assessment of Functioning Scale (GAF-Skala; American Psychiatric Association 1996), basierend auf den Berichten, eingeschätzt.

Die Anträge stammten von 3 männlichen und 10 weiblichen Patient:innen. Das Alter der Patient:innen bei Antragsstellung betrug zwischen 18 und 58 Jahre, bei einem Durchschnitt von 38 Jahren. Die Zahl befürworteter Therapiesitzungen umfasste 25 bis 160 h, im Median 50 h (Mittelwert [M] = 76 h, Standardabweichung [SD] ± 50 h). Alle Patient:innen waren gesetzlich versichert. Der GAF-Wert betrug zwischen 41 und 72 Punkte, im Median 57 Punkte (M = 55 Punkte, SD ± 8 Punkte; Tab. 1). Sieben Patient:innen hatten neben der Diagnose F33.1 keine weitere psychische Diagnose, bei 5 Patient:innen lag eine weitere und bei einer Patientin lagen zwei weitere psychische Erkrankungen vor (Abb. 1).

Bei den Psychotherapeut:innen waren 12 Personen weiblich und eine Person männlich. Neun Personen verfügten über eine tiefenpsychologische, 3 Personen über eine analytische und eine Person über eine doppelte Verfahrensqualifikation. Drei Personen gehörten zur Berufsgruppe der Ärzt:innen, und 10 Personen waren Psycholog:innen.

Die 13 Berichte hatten einen Umfang von 3 bis 6 Seiten, im Durchschnitt 4 Seiten. Das gesamte Textmaterial umfasste 56 Seiten und 18.921 Wörter. Hiervon wurden 290 relevante Textstellen identifiziert.

Die deduktiv und induktiv gewonnenen Codes lassen sich in 3 Oberkategorien gruppieren: 1) Psychodynamik, 2) Interaktion zwischen Patient:in und Therapeut:in sowie 3) Behandlungsziele.

Ausgehend von zwischenzeitlich wieder verworfenen Überlegungen in der Gesundheitspolitik über eine normierte Zuordnung von festem Behandlungskontingent anhand der ICD-Diagnose, interessierte uns die Frage der psychodynamischen Homo- bzw. Heterogenität einer realen Patient:innengruppe mit der ICD-10-Erstdiagnose F33.1. Neben einem mangelnden Selbstwertgefühl (Vorstellung eigener Wertlosigkeit) sowie geringem Selbstvertrauen – zentrale Symptome der unipolaren Depression im Sinne des ICD-10 – fanden wir im Großteil der untersuchten Fälle ein konflikthaftes Nähe-Distanz-Erleben. Die aufgefundenen Konflikte decken sich mit den Angaben von Rudolf (2003), der vor dem Hintergrund seines Konzeptes des „depressiven Grundkonflikts“ postuliert, dass es sich, in der Sprache der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik ausgedrückt (Arbeitskreis OPD 2014), um die Konflikte „Autonomie versus Abhängigkeit oder Autarkie versus Versorgung“ handele. Mag die Stichprobengröße von nur 13 Patient:innen als Manko der vorliegenden Studie erscheinen, ist immerhin festzuhalten, dass bereits bei dieser recht geringen Fallzahl eine Varianz aus 5 verschiedenen psychodynamischen Konflikttypen sowie eine hohe Diversität von Abwehrmechanismen gefunden wurde. Somit scheint die Möglichkeit einer Zuordnung von festem Behandlungskontingent und ICD-10-Diagnose aus der Perspektive unseres qualitativ-psychodynamischen Forschungsfokus infrage zu stehen. Die von uns vorgefundene psychodynamische Heterogenität unterstützt die Kritik an diagnosespezifischen klinischen Studien, die häufig an „cherry-picked patient-samples“ (Shedler 2018), welche nicht der realen Praxis entsprechen, durchgeführt werden (Stellungnahme zum Änderungsantrag 49 zum Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung [GVWG] 2021 von Benecke 2021). Wie aber lässt sich ein sinnvoller Umgang finden, mit der Vielfalt des Phänomens Depression einerseits und dem Versuch der einheitlichen Konzeptualisierung andererseits?

Der Versuch, unterschiedliche Typologien der Depression zu entwerfen, ist so alt wie die Psychoanalyse und damit die psychodynamische Denkweise selbst (Fenichel 1945). Die Versuche psychiatrisch-klassifikatorischer Diagnostik, Depression als Phänomen über unterschiedliche deskriptive Kategorien „zu fassen zu bekommen“, können ebenfalls als in dieser Richtung mehr oder weniger gelungen interpretiert werden. Als entgegengesetzte Tendenz zur Bildung unterschiedlicher Depressionstypen wurde in der psychoanalytischen Theoriegeschichte aber auch diskutiert, ob es eine „Grundstruktur der Depression“ (Bibring 1952) gäbe, welche die Essenz unterschiedlicher Depressionstypologien ausmacht. Dieser Denkweise entsprechend wurde später auch von Hoffmann (2003) im Zuges des Wechsels von der ICD‑9 zur ICD-10 das Aufgeben des Konzeptes der „neurotischen Depression“ kritisiert. Bis heute betont Hoffmann (2021) die Bedeutung von Bibrings Verständnis für die psychoanalytisch orientierte Behandlung depressiver Patient:innen. Die Frage nach Einheitlichkeit und Vielfalt der Depression scheint also – psychodynamisch und deskriptiv-diagnostisch – gewissermaßen schon am Gegenstand selbst zu haften.

Ein für unsere Fragestellung wichtiger Aspekt betrifft die Frage, ob die in unserer Studie aufgefundene psychodynamische Vielfalt durch die Komorbiditäten der untersuchten Patient:innengruppe erklärbar sein könnte. Wie soll sich – so könnte ein Einwand lauten – die Frage untersuchen lassen, ob eine psychodynamische Einheitlichkeit oder Vielfalt im Rahmen ein und derselben ICD-10-Diagnose vorliegt, wenn zugleich etwa die Hälfte der untersuchten Patient:innen eine Zweit- oder Drittdiagnose aufweist? Läge eine psychodynamische Vielfalt dann möglicherweise im Phänomen der Komorbidität begründet, sodass letztlich nicht untersucht werden kann, ob eine „Berasterung“ des Behandlungskontingentes anhand der ICD-10-Diagnose F33.1 sinnvoll erscheint? Aus der Perspektive realer psychotherapeutischer Versorgung kann diesem Einwand mit dem Argument begegnet werden, dass Komorbidität bei psychischen Störungen im Allgemeinen und bei der unipolaren Depression im Speziellen keine Ausnahme darstellt. Im Fall der unipolaren Depression wurde in einer Studie gezeigt, dass bei 61 % der Betroffenen eine zusätzliche Diagnose und bei 24 % drei und mehr zusätzliche Diagnosen vorlagen (Jacobi et al. 2014). Zudem hatten 7 unserer 13 untersuchten Fälle ausschließlich die Diagnose F33.1, und auch innerhalb dieser Subgruppe findet sich die beschriebene Varianz in Bezug auf Konflikt, Abwehr, Struktur und Interaktionsverhalten. Insofern kann die Komorbidität nicht als alleinige Erklärung unserer Ergebnisse dienen.

Die Untersuchung der beschriebenen Abwehrmechanismen zeigte, dass sich diese auf einem unreifen bis vorwiegend unreif-neurotischen Niveau bewegen. Innerhalb der deskriptiven Diagnose F33.1 ergab sich jedoch kein einheitliches Bild, was die Verwendung einzelner Mechanismen angeht. Bloch et al. (1993) fanden in einer DSM-III-basierten Studie am Beispiel der Dysthymie, dass diese sich anhand der verwendeten Abwehrmechanismen sinnvoll von der nosologischen Einheit der Panikstörung abgrenzen ließ. Neuere Forschungsergebnisse hingegen legen nahe, dass sich für Depressionen kein spezifisches „Set“ an Abwehrmechanismen ausmachen lässt (Bond 2004). Es konnte jedoch nachgewiesen werden, dass der Reifegrad der Abwehr von Patient:innen, die an Depressionen, Angst- oder Persönlichkeitsstörungen litten, im Verlauf von psychodynamischen Langzeitbehandlungen zunahm (Bond und Perry 2004). Für den Fall, dass sich in einer größeren Untersuchung zeigen ließe, dass für die Diagnose F33.1 ein spezifisches „Set“ an Abwehrmechanismen auszumachen ist, müsste aus unserer Sicht dennoch bezweifelt werden, dass dies für eine Behandlungsplanung im Sinne der Zuordnung eines bestimmten Stundenkontingentes hinreichend wäre. Hierfür müssten weitere psychodynamische Faktoren (zum Beispiel Konflikte, Struktur, szenische Interaktion) mitberücksichtigt werden. Darüber hinaus gilt ebenso zu bedenken, dass ein und derselbe Abwehrmechanismus auf unterschiedlichen Strukturniveaus verwendet werden kann (zu unterscheiden wäre etwa eine zwanghafte Abwehr vor dem Hintergrund eines analen Triebkonfliktes oder zum Schutz vor einem psychotischen Zusammenbruch).

Hinsichtlich der Untersuchung persönlichkeitsstruktureller Merkmale ergab sich patientenübergreifend der Eindruck von Einschränkungen in mehreren Dimensionen. Am häufigsten davon betroffen waren die Selbst- und Objektwahrnehmung sowie die Dimension der Bindung. Es liegen vielfältige Forschungsergebnisse vor, die enge Verbindungen zwischen einer unsicheren Bindung und einer depressiven Erkrankung postulieren (Bifulco et al. 2002).

An den von uns analysierten Interaktionsszenen war auffällig, dass offene Wutaffekte eher durch die Therapeut:innen in der Gegenübertragung wahrgenommen und beschrieben wurden. Dies deckt sich mit der psychodynamischen Annahme, dass die Vermeidung von direkter Aggression gegenüber als wichtig erlebten Anderen ein „Generalnenner“ (Hoffmann 2003) depressiver Phänomene ist. Dies passt ebenso zu unserem Ergebnis, dass bei aller Varianz der vorherrschenden Abwehrformen der Abwehrmechanismus „Wendung gegen die eigene Person“ mit Abstand am häufigsten vorkam. Weiterhin wiesen die Patient:innen in den uns untersuchten Fällen häufig ängstlich-ambivalente Übertragungsgefühle auf. McIntyre und Schwartz (1998) fanden, dass depressive Patient:innen, im Vergleich zu Patient:innen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, von ihren Psychotherapeut:innen in der Gegenübertragung eher als unterwürfig und freundlich erlebt wurden. Wir interpretieren dies vor dem Hintergrund des Zusammenhangs zwischen dem Vorhandensein depressiver Symptome und negativer Erwartungen zukünftiger Ereignisse, hier bezogen auf die therapeutische Situation. Ausgehend von Rudolfs Schilderungen seines Konzepts des depressiven Grundkonflikts (Rudolf 2003) verstehen wir die in dem Material aufscheinende freundlich-unterwürfige, ängstlich-gespannte, direkte Aggression vermeidende und von (narzisstischer) Bedürftigkeit geprägte Interaktion der Patient:innen als Ausdruck des Konfliktes zwischen „Objektbedürftigkeit“ und der Angst vor „Objektenttäuschung“.

Bezüglich der durch die Therapeut:innen und Patient:innen formulierten Therapieziele ergab sich kein einheitliches Bild. Die Unterschiede zwischen den Zielen der Therapeut:innen und Patient:innen lassen sich aus unserer Sicht im Wesentlichen über die jeweils unterschiedliche Perspektive auf den bevorstehenden psychotherapeutischen Prozess verstehen. Während die Patient:innen Behandlungsziele bewusstseinskonform und „lebensweltnah“ vor dem Hintergrund ihres Leidens formulierten, bezogen die Therapeut:innen psychodynamische Überlegungen in ihre Zielformulierung ein; diese betrafen auch unbewusste Prozesse und strukturbildende Maßnahmen. Es kann zwar davon ausgegangen werden, dass die von Therapeut:innen und Patient:innen formulierten Ziele einer Behandlung auch mit der jeweiligen Störung zusammenhängen, die es zu behandeln gilt. Untersuchungen zeigen aber, dass die Formulierung von Therapiezielen auch Lebensbereiche der Patient:innen betrifft, die als der Störung übergeordnet anzusehen sind (Michalak et al. 2007) und dass die Zielformulierung auch von der fachlichen therapeutischen Ausrichtung abhängt (Hasler und Schnyder 2002). Eine inhaltliche Spezifität hinsichtlich der Therapeut:innen- und Patient:innenziele, was einzelne F‑Diagnosen angeht, nehmen wir jedoch auch hier nicht an.

Mögliche Limitation unserer Studie könnten in dem verwendeten Material zu sehen sein, nämlich der retrospektiven Verwendung von Berichten, die im Rahmen von Kassenanträgen zur Übernahme der Kosten von ambulanter Psychotherapie verfasst wurden. Nachteilig könnte sich auswirken, dass die Autor:innen dieser Berichte nicht systematisch zur Psychodynamik ihrer Patient:innen befragt wurden, sondern, dass deren persönliche Arbeitsschwerpunkte und psychodynamische Perspektiven in die Berichte einflossen. Aufgrund der relativ fest vorgegebenen Berichtsstruktur sowie der Tatsache, dass ganz unterschiedliche Therapeut:innen die Berichte verfassten, gehen wir jedoch davon aus, dass die Vorteile des gewählten Materials und der verständnisoffenen Auswertungsmethode gegenüber diesen Nachteilen überwiegen. Eine weitere Einschränkung könnte darin bestehen, dass unsere eigene Erwartung die Datenauswertung beeinflusst haben könnte („confirmation bias“). Dem versuchten wir entgegenzuwirken, indem alle Berichte von zwei der Forscher:innen unabhängig voneinander kodiert wurden. Hierbei ist auch zu bedenken, dass eine Auswertung der vorliegenden Daten ohne ein zugrunde liegendes theoretisches und klinisches Wissen nicht durchführbar gewesen wäre. Nicht zuletzt ist die Repräsentativität der kleineren Fallzahl möglicherweise eingeschränkt, wie bei qualitativer Forschung üblich. Der Vergleich unserer Stichprobe mit der Gesamtzahl der vorhandenen Anträge ergibt jedoch im Wesentlichen ein ähnliches Bild hinsichtlich der wichtigsten demografischen Daten.