Nichttraumatischer prähospitaler Herz-Kreislauf-Stillstand bei einer Schwangeren

Das vorliegende Fallbeispiel mit Literaturübersicht soll kritisch die Versorgungsoptionen in einem hoch entwickelten Rettungsdienstsystem bei einem außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstand einer schwangeren Patientin evaluieren. Dabei wird sich konzeptionell an den Empfehlungen der „case report guidelines“ und den Empfehlungen für „systematische Literaturreviews“ orientiert [1, 2]. Zur möglichst exakten Rekonstruktion der Geschehnisse wurden alle verfügbaren Quellen wie Leitstellenrechnerdaten, Einsatzprotokolle, Geräteaufzeichnungen, Informationen des Krankenhausinformationssystems und individuelle Dokumentationen genutzt. Es verbleibt dennoch eine Unschärfe der Zeitangaben (in Minuten) und der genauen Abläufe. Der zeitliche Ablauf der Ereignisse ist in Abb. 1 dargestellt.

Im vorliegenden Fallbericht kontaktierte die Begleitperson einer schwangeren Restaurantbesucherin am frühen Nachmittag die regionale Rettungsdienstleitstelle eines deutschen Landkreises, weil die Patientin über plötzlich neu aufgetretene pektanginöse Beschwerden und Luftnot klagte (Zeitpunkt [T] Beginn Kreislaufstillstand: −29 min).

Es erfolgte unmittelbar die parallele Alarmierung eines Rettungswagens (RTW) und eines Notarzteinsatzfahrzeugs (NEF), wobei der RTW zeitnah (T: −23 min) und das NEF im kurzen Abstand (T: −17 min) eintrafen. Im lokalen Rettungsdienstsystem ist ein RTW regelhaft mit zwei Notfallsanitätern besetzt und nach DIN EN 1789 (Typ C) u. a. mit einem Defibrillator ausgestattet. Im NEF wurde durch einen weiteren Notfallsanitäter ein Facharzt für Anästhesiologie als Notarzt an die Einsatzstelle gebracht. Das NEF verfügt u. a. über eine mechanische Reanimationshilfe (corpuls cpr mit Recboard, GS Elektromedizinische Geräte G. Stemple GmbH, Kaufering, Deutschland).

Durch die NEF-Besatzung wurde in der Folge zurückgemeldet, dass die Patientin im 9. Monat schwanger sei und in der Anwesenheit des Rettungsdiensts einen außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstand erlitten habe (T = 0 min, „EMS-witnessed OHCA“).

Die Leitstelle entschied sich nach Abwägung der möglichen Ressourcen (Örtlichkeit, Entfernung des nächsten Kindernotfallteams und der nächstgelegenen geburtshilflichen Abteilung, Abb. 2) zur zusätzlichen Alarmierung der Feuerwehr als Tragehilfe und eines Rettungstransporthelikopters (RTH; Landung RTH T: +12 min). Mit dem RTH wurden ein weiterer Notfallsanitäter (HEMS) und ein chirurgisch qualifizierter Notarzt der Einsatzstelle zugeführt. Das RTH-Team führt u. a. ein Sonographiegerät mit. Alle Teams vor Ort verfügten nicht über ein gesondert geschultes Konzept für die präklinische Notfallsectio.

Zum Zeitpunkt des Ereignisses bestanden keine präformierten Strukturen für die Zuführung eines Pädiaters oder Gynäkologen zu einer Einsatzstelle. Aus der benachbarten Großstadt hätte nach individueller Organisation mit unklarer Vorlaufzeit ein pädiatrisches Team luftgebunden zugeführt werden können.

Grundsätzlich ist in einer peripartalen Reanimationssituation bei einer Schwangeren nach der 20. Gestationswoche ein Notfallkaiserschnitt eine zu prüfende Therapieoption. Im Falle eines außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstands sind zwei taktische Vorgehen zu unterscheiden. Eine prähospitale perimortale Crash-Sectio (PPCS), die unmittelbar durch das Team vor Ort mit den verfügbaren Ressourcen durchgeführt wird, oder eine innerklinische perimortale Sectio (PMCS), die das Verbringen der Patientin unter Reanimation nach Voranmeldung in die nächste geeignete Klinik notwendig macht. Hierbei sollen die innerklinischen Experten die PMCS durchführen. Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel, beide Optionen kritisch zu bewerten.

Die Einsatzstelle befand sich im 1. Obergeschoss und war über eine große Außentreppe und eine Terrasse ohne Einschränkungen zu erreichen.

Beim Eintreffen des RTW präsentierte sich eine auf dem Boden neben einem Restauranttisch liegende 40-jährige Patientin (1. Gravida, SSW 35). Als Anamnese wurde ein beobachteter Kollaps aus der Ruhe im Sitzen ohne Lagewechsel berichtet, dem ein spontanes retrosternales, nicht ausstrahlendes Druckgefühl mit Dyspnoe vorausgegangen sei. Ein reißendes Gefühl im Rücken oder ein Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme wurden verneint.

Die Patientin war zu allen Qualitäten orientiert und normotherm. Bei 18 Atemzügen pro Minute betrug die initiale periphere Sauerstoffsättigung vor Sauerstoffgabe 92 %. Es lag ein seitengleiches vesikuläres Atemgeräusch vor. Das 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) zeigte eine monomorphe Breitkomplextachykardie mit einem Rechtsschenkelblock (bis zu 160 Schläge/min). Der erste systolische Blutdruck war 95 mm Hg, ohne dass vaginale Blutungen berichtet wurden. Fremdanamnestisch wurden keine Vorerkrankungen der Schwangeren berichtet. Der Mutterpass dokumentierte eine unauffällige Schwangerschaft.

Im weiteren Verlauf entwickelte sich aus der bestehenden Tachykardie in Anwesenheit des RTW- und NEF-Teams eine pulslose elektrische Aktivität (PEA), die zum beobachteten Herz-Kreislauf-Stillstand der Patientin führte. Es wurde verzögerungsfrei ein suffizienter Advanced-life-support(ALS)-Ablauf etabliert.

Bei Eintreffen des RTH-Teams im Restaurant lag die Patientin in Rückenlage zwischen Esstischen. Der Atemweg war videolaryngoskopisch durch den Bodennotarzt gesichert worden, die endexspiratorischen (et)CO₂-Werte unter manuellen Thoraxkompressionen lagen um max. 12 mm Hg, die Patientin befand sich zu diesem Zeitpunkt in einer Asystolie. Es war ein suffizienter i.o.-Zugang an der rechten proximalen Tibia etabliert (EZ i.o. rot, Teleflex©, Wayne, PA, USA). Adrenalin wurde leitliniengerecht alle 4 min über diesen Zugang verabreicht (1 mg/1 ml Epinephrin +9 ml Kristalloidbolus).

Der Transport der Patientin war durch die Feuerwehr mit einer bereitgelegten Schaufeltrage vorbereitet worden. Um den Zeitvorteil beim Einsatz des RTH für den Patiententransport zu maximieren, wurde ein Landeplatz unmittelbar auf dem Restaurantgelände forciert. Dadurch konnte die Patientin direkt in den RTH verbracht werden.

Bei typischen pektanginösen Beschwerden und Dyspnoe mussten, neben der Lungenarterienembolie (LAE) oder der peripartalen Kardiomyopathie, auch eine Aortendissektion oder ein akutes Koronarsyndrom (AKS) im Rahmen der Schwangerschaft bei der Patientin in Erwägung gezogen werden. Die Inzidenz eines peripartalen AKS ist gering (1:10.000 bis 1:35.000), wobei die Mehrzahl im 3. Trimenon bzw. postpartal beobachtet wird. Ein schwangerschaftsassoziierter Myokardinfarkt (MI) ist mit einer hohen mütterlichen (11–38 %) und kindlichen Sterblichkeit (9 %) assoziiert [3, 4]. Im Gegensatz zu schwangerschaftsunabhängigen Ereignissen ist der peripartale MI häufig auf persistierende Koronarspasmen, Koronarthrombosen oder auf Koronardissektionen zurückzuführen. Eine klassische Koronarsklerose mit begleitender Plaqueruptur lässt sich hingegen nur in etwa 40 % der Fälle nachweisen [5]. Das Akronym BEAUCHOPS (Blutung, Embolie, anästhesieassoziiert, Uterusatonie, „cardial“ – kardiale Ursachen, Hypertension bei Präeklampsie, „others“ – andere Ursachen: z. B. Trauma, Plazentalösung, Sepsis) kann hier differenzialdiagnostisch sowohl prähospital als auch innerklinisch eine Struktur für die Differenzialdiagnostik bieten [6].

Die Diagnosestellung ist im prähospitalen Setting eine Herausforderung. Neben der obligatorischen Anamnese und der klinischen Untersuchung (Hinweise auf eine Thrombose, Halsvenenstauung etc.) kann ein 12-Kanal-EKG mitunter Hinweise auf die Genese des Indexereignisses geben (hier vor Arrest: monomorphe Breitkomplextachykardie um 160 bpm, Rechtsschenkelblock). Ergänzend kann die Durchführung einer fokussierten Ultraschalldiagnostik erwogen werden. Entsprechend der aktuellen Empfehlung der Leitlinien soll diese nur durch einen erfahrenen Anwender erfolgen [7]. Die Detektion einer akuten LAE ist in der Periarrest-Situation herausfordernd. Zudem können die schwangerschaftsassoziierten physiologischen Veränderungen die Interpretation der echokardiographischen Befunde im Rahmen einer peripartalen Reanimationssituation erschweren. Ergänzend sollte deshalb während der Reanimation die 2‑Punkt-Venensonographie erwogen werden, um unabhängig von echokardiographischen Befunden die Diagnose einer LAE besser eingrenzen zu können [8].

Der geschilderte Fall demonstriert den enormen personellen und materiellen Ressourcenbedarf, den die Behandlung eines außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstands bei einer Schwangeren fordert. Diese Entität fordert wegen der wiederholt notwendigen Therapieentscheidung mit relevanten Folgen eine konsequente Entscheidungsfindung.

Nach der stabilen Etablierung von ALS-Maßnahmen muss zeitnah durch das Team eine Entscheidung für oder gegen die Durchführung einer PPCS in Abwägung gegen einen verzögerungsfreien Transport gestellt werden.

Sowohl die europäischen als auch die amerikanischen Leitlinien (LL) nehmen in den aktuellen Versionen Stellung zum Umgang mit peripartalen Reanimationssituationen. Hier erwägen die LL des ERC nach vier Minuten Reanimation ohne „return of spontaneous circulation“ (ROSC) einen Notkaiserschnitt bei Schwangeren nach der 20. Gestationswoche (Fundus auf Höhe des Bauchnabels; [9]). Die Zielsetzung dieser Maßnahme ist es, durch eine Entlastung der V. cava den venösen Rückstrom zum mütterlichen Herzen und die mütterliche Lungencompliance zu verbessern. Dieses auf den Kreislauf der Mutter ausgerichtete Handeln kann auch die Überlebenschance des Kindes erhöhen [11]. Auf Basis eines Expertenkonsensus empfiehlt die AHA die PMCS fünf Minuten nach CPR-Beginn („in-hospital cardiac arrest“ [IHCA]), um die Überlebenschancen von Mutter und Kind zu verbessern [12]. Hierbei handelt es sich allerdings explizit um Vorgaben zum Vorgehen in einem innerklinischen Setting, sodass Richtlinien für außerklinische Kreislaufstillstände in der Schwangerschaft und die Durchführung einer PPCS am Einsatzort fehlen. In Analogie zur prähospitalen „resuscitative thoracotomy“ ist diese in Leitlinien geforderte Maßnahme von großer Invasivität. Sie bindet Ressourcen und kann allein durch reale Anwendererfahrung nicht ausreichend trainiert bzw. beherrscht werden. Für die PPCS gibt es darüber hinaus in Deutschland keine verbreiteten interdisziplinären Kursformate und lediglich kunststoffbasierte Simulatoren, die ein Real-tissue-Training nicht ermöglichen. Es ist daher zu fordern, dass die prähospital tätigen Teams selbst beim Beherrschen dieser Maßnahme eine reflektierte Haltung („attitude“) bei der Umsetzung der Leitlinienempfehlungen haben.

Der Fokus des Handelns liegt primär auf der Rettung der Mutter. Denkbar sind deshalb drei mögliche Szenarien:

Alle drei Szenarien beinhalten Vor- und Nachteile.

Bei einer präklinischen Sectio ist der zeitliche Abstand zwischen dem Herzstillstand und der Geburt am geringsten. Dadurch kann das Risiko neurologischer Beeinträchtigungen, die sich bereits nach vier Minuten entwickeln können, vermindert werden [13]. Die Sectio vor Ort erfordert ein Team, welches in der Sectio geschult ist, und verlangt neben geringen materiellen Voraussetzungen große personelle Voraussetzungen, da neben dem durchführenden Team je ein Team die Reanimation der Mutter sicherstellen muss und ein Team Reanimationsbereitschaft für das Neugeborene herstellen muss. Die AHA empfiehlt daher eher eine Sectio in der Klinik [13].

Der Transport in die nächste chirurgische Abteilung (Gynäkologie/Chirurgie) bedeutet einen zeitlichen Verlust, sichert aber eine geschulte(-re) Durchführung der Notsectio mit dem Ziel, Komplikationen (Blutung, Verletzung etc.) zu minimieren. Es besteht das Risiko, dass lokale Ressourcen mit der notfallmäßigen Versorgung überfordert sind.

Der Transport zum Maximalversorger stellt sicherlich die bestmögliche Komponente im Hinblick auf die verfügbare Expertise dar, jedoch ist diese nicht immer zeitnah zu erreichen. Die AHA empfiehlt, dass der Transport durch die Entscheidung für eine Klinik der höheren Versorgungsstufe nicht um mehr als zehn Minuten verlängert werden darf [13].

Mit dem Ziel, die präklinische Entscheidungsfindung zur PPCS/PMCS evidenzbasierter zu gestalten, wurde eine strukturierte Literaturrecherche zu „out-of-hospital cardiac arrest“ (OHCA) mit und ohne begleitende PPCS/PMCS im Mai 2022 über PubMed und LIVIVO durchgeführt. Die Suchstrategie wurde nach dem PICO-Schema formuliert:

Es wurden die Stichworte: „OHCA, pregnancy“, „CPR, out of hospital, pregnancy“, „cardiac arrest, prehospital, pregnancy“ und „out of hospital perimortem caesarean section“ verwendet. Die Literaturangaben der Artikel wurden auf ergänzende Studien überprüft. Zunächst wurden nur die Abstracts durch zwei Autoren gelesen und dabei zwölf Veröffentlichungen ausgesucht. Durch ein vollständiges Lesen konnten neun Artikel identifiziert werden, die den Kriterien entsprachen. Bei diesen handelt es sich um „case reports“, „clinical papers“ und einen „research article“. In der ausgewählten Literatur sind detaillierte Beschreibungen zu 23 Fällen aus den Jahren 1995 bis 2021 von präklinischen Kreislaufstillständen bei Schwangeren zu finden (Literatur und Auswertung siehe Tab. 1).

In den Niederlanden wurden wiederholt PPCS am Einsatzort durchgeführt, wobei laut Moors et al. bei sieben präklinischen Sectiones keine Mutter und nur drei Kinder (43 %) überlebten [19]. Ein in den Niederlanden eingeführtes strukturiertes Trainingsformat (Managing Obstetric Emergencies and Trauma [MOET]) konnte dabei die Indikationsstellung zur perimortalen Sectio (PMCS) signifikant erhöhen (vorher 0,36/Jahr, nachher 1,6/Jahr). Über den gesamten Betrachtungszeitraum von 1993 bis 2008 betrug die maternale Mortalität mit PMCS 83 % (10/12) und ohne PMCS 86 % (37/43). Im Zeitraum von 2006 bis 2008 – nach Einführung des MOET-Kurses 2004 – betrug die maternale Mortalität nach PMCS 75 % (3/4) und ohne PMCS 67 % (6/9). In 8 von 12 Fällen konnte bei der Mutter eine ROSC-Situation nach der Prozedur etabliert werden. Ein Überleben konnte nur für innerklinische Fälle gezeigt werden. Die Entscheidungsfindung und die verzögerungsfreie Durchführung der PPCS/PMCS sind von größter Relevanz, da kein maternales Überleben 15 min und kein kindliches Überleben 30 min nach Beginn der Reanimation gezeigt werden konnte [11].

In der analysierten Literatur liegt der durchschnittliche Zeitpunkt des Beginns der PPCS/PMCS bei 21 min (14,5–31,5 min, Tab. 1). Es gilt zweifelsfrei, dass ein früher Zeitpunkt die Wahrscheinlichkeiten für ein neurologisch intaktes Überleben erhöht, dennoch sollte das oben genannte Zeitfenster bei der Entscheidungsfindung für eine PPCS berücksichtigt werden. Ein vordefinierter, strukturierter, lokal adaptierter Ablauf wie die SOP „Crash-Sectio“ der Berliner Feuerwehr erleichtert die Entscheidungsfindung zusätzlich [14].

Zudem sollte die Ursache des Kreislaufstillstands berücksichtigt werden. Wie in Tab. 1 ersichtlich, erlitten in den recherchierten Fällen knapp die Hälfte der Frauen einen traumatisch bedingten Herz-Kreislauf-Stillstand. Der damit assoziierte Blutverlust kann die Überlebenschancen der Mutter darüber hinaus verschlechtern und der ohnehin bei der Versorgung von schwerverletzten Patienten dominierende Faktor „Zeit“ kann die Entscheidung für eine Entbindung in der Klinik unterstützen („Load-and-go-Strategie“). Im hier geschilderten Fall ist eine Thrombolyse aufgrund des Verdachts der Lungenembolie eingesetzt worden, was das prähospital ohnehin begrenzte Blutungsmanagement zusätzlich erschwert.

Die Entscheidung, die perimortale Sectio erst in der Klinik und nicht am Einsatzort durchzuführen, wird durch die Literaturrecherche unterstützt [16, 18‐25]. Die Überlebensrate der Mutter erhöhte sich von 0 % (PPCS) auf 18,2 % (hospitale PMCS), das Überleben von Neugeborenen verringerte sich allerdings von 50 % (PPCS) auf 45,5 % (hospitale PMCS). Zusätzlich stehen in der Klinik weitere Therapieoptionen wie die ECLS-Therapie als Salvage-Maßnahme zur Verfügung (Abb. 4 und 5). Die durch die erfolgte Literaturrecherche generierte Evidenz lässt aber aufgrund ihrer Qualität (vorwiegend retrospektive Fallberichte) keinen direkten, abschließenden Vergleich des Outcomes zwischen PPCS und PMCS zu.

Abschließend sollte die Notarztqualifikation und -erfahrung berücksichtigt werden, da die Durchführung einer PPCS nicht Teil der Weiterbildung zum Notarzt ist [15]. In einer entsprechenden geburtshilflichen Klinik könnte dies ein Gynäkologe übernehmen, der mit der Durchführung und den möglichen Komplikationen einer PMCS vertraut ist. Eine Alternative ist die beschriebene Möglichkeit, dass ein Gynäkologe die Einsatzkräfte per Telefon in den Schritten einer PMCS anleitet [14]. Allerdings ist die Entscheidung zum zeitnahen Transport von Faktoren wie der Entfernung zur nächsten geeigneten Klinik und der Möglichkeit der Neugeborenenversorgung abhängig.

Zur Durchführung einer PPCS werden in der Theorie lediglich ein Skalpell, zwei Nabelklemmen (oder alternativ Ligaturen) und Bauchtücher zum Uteruspacking benötigt. In einem von Woods et al. beschriebenen Fall haben die Notärzte der Luftrettung und des bodengebundenen Rettungsdiensts gemeinsam die Sectio begonnen und anschließend die Behandlung von Mutter und Kind aufgeteilt [16].

Die Erstversorgung und Reanimation von Neugeborenen wird sowohl in der Notarzt- als auch in der Notfallsanitäterausbildung trainiert. Routiniertes Vorgehen fehlt jedoch oftmals ohne entsprechende fachärztliche Ausbildung, denn nur 2,9–11 % aller rettungsdienstlichen Einsätze in Deutschland haben einen pädiatrischen Hintergrund und wenige davon sind Reanimationen [17].