Die psychosozialen Belastungen einer Brustkrebserkrankung betreffen nicht nur die erkrankte Frau, sondern auch die unmittelbaren Angehörigen, insbesondere die Partner. Neben individuellen Belastungen wie Ängsten, Depressivität oder Sorgen kann es auch zu dyadischen Belastungen des Paars und der Partnerschaft kommen. Insbesondere die partnerschaftliche Kommunikation stellt eine besondere Herausforderung dar. Über eigene Ängste und Sorgen oder Tod und Sterben zu sprechen, führt oft zu einer Sprachlosigkeit innerhalb eines Paars. Dies kann wiederum in einer Unzufriedenheit in der Beziehung und in fehlender partnerschaftlicher Unterstützung resultieren. Das Trennungsrisiko kann sich erhöhen. Hinzu kommen Veränderungen in der sexuellen Funktion, die durch die medizinische Behandlung, die psychische Belastung und/oder das veränderte Körperbild entstehen können. Auch hier findet häufig keine offene Kommunikation sowohl innerhalb des Paares als auch mit dem medizinischen Team statt. Eine Krebserkrankung ist ein Stressor für die Patientin, den Partner und die Partnerschaft. Daher ist ein gemeinsamer Umgang als Paar mit dem Stress durch die Erkrankung – das sog. dyadische Coping – bedeutsam für die Krankheitsbewältigung und Stärkung des „Wir-Gefühls“, welches wiederum zu einer höheren Partnerschaftszufriedenheit und einem höheren Kohäsionsgefühl beiträgt. Für die klinische Versorgung sind somit auch der Einbezug des Angehörigen und die Berücksichtigung partnerschaftlicher Aspekte sehr sinnvoll.
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Einige Paare erleben die Auseinandersetzung mit einer Brustkrebserkrankung und die gemeinsame Bewältigung als Stärkung ihrer Beziehung. Allerdings kann der Umgang mit der Erkrankung und den Folgen auch eine Herausforderung für die Partnerschaft darstellen, z. B. hinsichtlich der partnerschaftlichen Kommunikation oder der Sexualität. Unsicherheiten bezüglich der richtigen partnerschaftlichen Unterstützung sowie unterschiedliche Erwartungen können die Beziehung belasten, die partnerschaftliche Zufriedenheit verschlechtern und auch zu Trennungen führen. Paarinterventionen können dabei helfen, Belastungen zu reduzieren und Paare zu stärken.
Die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit, wie z. B. Brustkrebs, kann sich auf alle Familienmitglieder auswirken, insbesondere auf den Partner, und zu einer Beeinträchtigung der Paarbeziehung führen [12]. Bei der Bewältigung einer Brustkrebserkrankung berichten einige Frauen über positive Veränderungen in ihren Beziehungen zu anderen und zu sich selbst, einschließlich einer Zunahme des sog. posttraumatischen Wachstums [13]. Die gemeinsame Bewältigung einer Krebserkrankung kann sich positiv im Sinne einer Stärkung und höheren Kohäsion des Paars auswirken. Brustkrebspatientinnen in Partnerschaft erhalten mehr soziale und emotionale Unterstützung durch die Beziehung [24] sowie mehr finanzielle Unterstützung und zeigen eine höhere Adhärenz, was sich auch auf das Überleben auswirken kann [23]. Soziale Beziehungen gehören zu den wichtigsten Resilienzfaktoren. Die Partnerschaft stellt dabei die wichtigste soziale Beziehung dar. Allein in einer Partnerschaft zu sein, wirkt schon protektiv. Dieser Effekt ist noch stärker, wenn die Beziehung auch glücklich ist. Dem gegenüber geht eine unglückliche Partnerschaft mit einem höheren Risiko für psychische Störung und somatische Erkrankungen einher [8]. Studien zeigen, dass verheiratete Patientinnen eine bessere Prognose haben als unverheiratete, alleinstehende Frauen und bessere Überlebenschancen als geschiedene, getrennte oder verwitwete Frauen mit Brustkrebs [23].
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Ca. 10–40 % der Brustkrebspatientinnen geben negative Veränderungen in ihren Paarbeziehungen an [6]. Unzufriedenheit in der Partnerschaft geht zudem mit anderen psychosozialen Faktoren wie emotionalem Stress und erhöhtem Depressionsrisiko sowie einer geringeren Lebensqualität einher. Diese Faktoren können wiederum prädiktiv für die körperliche Gesundheit von Brustkrebspatientinnen sein, indem sich z. B. eine schlechte Lebensqualität als prädiktiv für das Ansprechen auf die Behandlung, die Überlebensdauer und das Ansprechen des Tumors auf die Behandlung bei fortgeschrittenem Brustkrebs erwiesen hat [20]. Ebenso wurden depressive Störungen und Angststörungen mit einem höheren Mortalitätsrisiko in Verbindung gebracht [22]. Daher ist es wichtig, die psychische Belastung der Frau und des Partners sowie die partnerschaftliche Zufriedenheit zu berücksichtigen und Faktoren zu identifizieren, die Paare mit Krebs stärken oder belasten (siehe Abb. 1).
Abb. 1
Positive und negative Auswirkungen einer Krebserkrankung auf die Partnerschaft
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Krebs und Trennung
Bisherige Studien liefern uneindeutige Ergebnisse hinsichtlich des Trennungsrisikos bei Krebs. Eine deutsche Studie [17] mit Angehörigen von Erkrankten unterschiedlicher Tumorentitäten fand eine niedrigere Trennungsrate (23,4 %) verglichen mit der Allgemeinbevölkerung (35,8 %). Wird zudem der Trennungsgrund „Tod des Erkrankten“ ausgeschlossen, liegt die Rate nur bei 13,2 % [17]. In einer US-Studie waren 14,1 % der Krebsüberlebenden im Alter von 20 bis 39 Jahren geschieden, verglichen mit 9,6 % der Kontrollpersonen [11]. In einer schwedischen Registerstudie zeigte sich bei Brustkrebspatientinnen ein signifikant erhöhtes Scheidungsrisiko von fast 25 % [9]. Eine Scheidung ist zudem ein unabhängiger prognostischer Faktor für das Überleben von Brustkrebspatientinnen [5]. In einer aktuellen Kohortenstudie mit Brustkrebspatientinnen wies die geschiedene Gruppe (N = 3044) ein höheres Risiko für brustkrebsspezifische Todesfälle (HR 1,11, 95 %-CI 1,05–1,18, p < 0,001) und für Todesfälle insgesamt (HR 1,27, 95 %-CI 1,22–1,32, p < 0,001) auf als die Gruppe, die verheiratet blieb (N = 17623; [7]). In einer weiteren Studie [9] waren ein jüngeres Alter, geringere Bildung und Berufstätigkeit zum Zeitpunkt der Diagnose mit einem höheren Scheidungsrisiko verbunden. Geschiedene Brustkrebspatientinnen hatten zudem eine signifikant niedrigere Lebensqualität, soziale Funktionsfähigkeit, ein schlechteres Körperbild, mehr Schmerzen und Schlaflosigkeit sowie größere finanzielle Schwierigkeiten als diejenigen in Partnerschaft [9]. Jüngere Patientinnen sind möglicherweise weniger belastbar gegenüber den Stressoren der Krebsbehandlung und erleben weitere Belastungen, z. B. durch die Versorgung von kleinen Kindern oder eine geringere Arbeitsplatzsicherheit [9].
Darüber hinaus kann die Behandlung von Brustkrebs die Sexualität [2] und das wahrgenommene Körperbild [4, 23] beeinträchtigen, was auch zu partnerschaftlichen Problemen und einem höheren Scheidungsrisiko führen kann [16].
Zusammenfassend sind die bisherigen Daten zum Scheidungsrisiko bei Krebs insgesamt eher uneindeutig. Bei Frauen mit Brustkrebs scheint das Trennungsrisiko allerdings höher zu sein. Eindeutiger belegt sind bisher die negativen Auswirkungen einer Scheidung auf die psychische (z. B. Lebensqualität, Körperbild), soziale (z. B. finanzielle Probleme) und physische Funktionsfähigkeit (z. B. höhere Mortalität, Schmerzen) bei Frauen mit Brustkrebs.
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Psychische Belastungen
Die vielfältigen Stressoren im Rahmen einer Krebserkrankung wie z. B. Ängste, Depressivität, Hilf- und Hoffnungslosigkeit sowie eine verringerte Lebensqualität und die Veränderungen der Lebens- und Zukunftsplanung beeinträchtigen nicht nur die erkrankte Frau, sondern auch ihren Partner [28] und können auch die Partnerschaft belasten [3]. Innerhalb eines Paars können sich z. B. die gewohnte Rollenaufteilung, Interaktionsmuster und die Dynamik der Beziehung verändern. Häufig findet eine Aufteilung in Gesunden- und Krankenrolle statt, die zu einer Asymmetrie in der Beziehung führt. Kurzfristig ist dies unproblematisch, wird jedoch herausfordernd, wenn eine Rückkehr zu den ursprünglichen Rollen nicht mehr möglich ist und sich diese Rollen festschreiben. Hinzu kommen die psychischen Belastungen (wie z. B. Distress, Ängste, Depressivität) bis hin zu psychischen Störungen (z. B. Depression, Angststörungen, Anpassungsstörungen; [15]), die nicht nur die erkrankte Frau, sondern auch die Partner betreffen können [28]. Paare erleben somit eine hohe psychische Belastung, die sich auch negativ auf die Zufriedenheit mit der Partnerschaft auswirken kann [17].
Herausforderungen für die partnerschaftliche Kommunikation
Eine Krebserkrankung stellt einen chronischen Stressor für die Betroffenen und die Partnerschaft dar. Insbesondere bei Paaren führt chronischer Stress zu einer Verschlechterung der partnerschaftlichen Kommunikation, einer Verringerung der Intimität und des emotionalen Wohlbefindens [21]. Oft fällt es schwer, bestimmte Themen, z. B. Tod oder Sterben, anzusprechen, sodass zwischen dem Paar eine Sprachlosigkeit entstehen kann. Gespräche über Alltäglichkeiten sind oft gut möglich, aber über die eigene Belastung, die Ängste und Sorgen miteinander zu sprechen, fällt vielen Paaren schwer. Insbesondere die Partner halten oft ihre eigenen Ängste und Sorgen zurück und vermeiden Konflikte, um die erkrankte Frau nicht noch zusätzlich zu belasten. Bei diesem sog. „protective buffering“ versteckt eine Person ihre innersten Gefühle, um die andere Person nicht noch zusätzlich zu belasten [14]. Allerdings beruht diese Annahme oft auf einer Vermutung oder dem sog. „Gedankenlesen“ („Ich weiß, dass das für meinen Mann oder meine Frau zu viel ist“) und nicht auf tatsächlichem Wissen [28]. Eine offene Kommunikation dazu hat nicht stattgefunden. Es zeigt sich, dass Paaren eine bessere Anpassung an die Stressoren der Krebserkrankung gelingt, wenn sie es schaffen, ihre Verbundenheit und Nähe neu zu bestimmen unter Einbezug von Themen wie Krankheit, ihrer Bedeutung und der möglichen Bedrohung durch einen Verlust [19]. Allerdings ist hier eine Balance wichtig: Den ganzen Tag über Krebs zu sprechen ist genauso wenig hilfreich wie gar nicht darüber zu sprechen. Zudem haben sich Kommunikationsfertigkeiten wie Sprecher- und Zuhörerregeln als sinnvoll erwiesen, um Paaren Gespräche über belastende Themen zu erleichtern [27, 28].
Bedingt durch die vielfältigen emotionalen Stressoren entsteht, insbesondere bei den Partnern, häufig eine Unsicherheit oder Hilflosigkeit bezüglich der „richtigen“ Unterstützung für die erkrankte Frau. Partner sind in einer Doppelrolle: Zum einen sind sie die wichtigste Quelle für emotionale und praktische Unterstützung für die Frau, zum anderen benötigen sie ebenfalls Unterstützung, um mit der eigenen Belastung umgehen zu können. In der klinischen Versorgung wird dies meist nicht berücksichtigt, da der Fokus auf der Erkrankten liegt und nicht auf den Angehörigen [26].
Die Frage nach der „richtigen“ partnerschaftlichen Unterstützung ist sehr individuell. Dennoch haben sich zwei Bereiche als hilfreich erwiesen: die emotionsbezogene und die problembezogene Unterstützung [28]. Emotionsbezogene Unterstützung gelingt am besten durch Kommunikation. Sie beinhaltet Wertschätzung und Verständnis, Interesse für den Stress des anderen, Mithilfe bei der Umbewertung oder zur Gefühlsberuhigung, Solidarisierung, Mutmachen, aber auch zärtliche Umarmungen und Körperkontakt. Bei der problembezogenen Unterstützung geht es um praktische Aspekte, wie z. B. entlasten, materiell unterstützen, Freiräume ermöglichen, Hilfe anbieten, aber auch Ratschläge geben oder Informationen weitergeben [28]. Auch bei der praktischen Unterstützung ist eine offene und direkte Kommunikation der beste Weg, um hilfreiche Unterstützung zu erhalten oder um sicherzugehen, dass die gegebene Unterstützung auch gut ankommt. Bei Paaren sollte Unterstützung nicht nur einseitig erfolgen, da dies die Asymmetrie in der Partnerschaft weiter verstärkt, sondern wechselseitig – vom Erkrankten zum Gesunden und andersherum [28].
Eine Krebserkrankung stellt einen Stressor für die erkrankte Frau, den Partner und die Partnerschaft dar und wird daher häufig auch als sog. „we-disease“ bezeichnet [10]. Beide können belastet sein, beide haben aber auch Ressourcen zur Bewältigung. Eine offene Kommunikation – auch über belastende Themen – sowie der gemeinsame Umgang mit den Stressoren der Erkrankung und Behandlung, das sog. „dyadische Coping“ [1], haben sich als wichtige Ressourcen für die Krankheitsbewältigung und die Stärkung des „Wir-Gefühls“ erwiesen, welches mit einer höheren Partnerschaftszufriedenheit und einem höheren Kohäsionsgefühl einhergeht [18].
Körperbild und Sexualität
Eine Brustkrebserkrankung kann zu Problemen mit dem Körperbild und der Sexualität führen. Die körperlichen Veränderungen, wie z. B. Haarverlust, Narben, Entstellungen, Verlust von Körperteilen oder -funktion sowie Taubheitsgefühle, können zu einer Unzufriedenheit mit der körperlichen Erscheinung führen, die das Körperbild beeinträchtigt. Der subjektiv empfundene Verlust der Weiblichkeit oder Attraktivität kann das Gefühl, begehrenswert zu sein, verändern und sich somit auch auf die Sexualität auswirken. Auch die Veränderungen in der Rollenfunktion können die sexuelle Aktivität hemmen. Von der Rolle des Pflegenden wieder in die Rolle des Liebenden oder des Sexualpartners zu wechseln, kann schwer fallen [26].
Krebs und Sexualität: zwei Tabuthemen treffen aufeinander
Bei beiden Themen fällt eine offene Kommunikation oft schwer. Die Krebserkrankung geht mit körperlichen Veränderungen einher, die die Identität einer Person beeinträchtigen können. Die körperliche und psychische Funktion kann gestört oder eingeschränkt sein. Dies kann sich auf das Selbstwertgefühl auswirken. Mitunter sind auch Ekelgefühle möglich. Hinsichtlich der Sexualität gibt es viele Mythen, die sich z. B. auf die Häufigkeit von sexuellem Kontakt oder den Orgasmus beziehen. Diese Mythen können Unwissen und Unverständnis hervorrufen und ebenfalls zu einer Sprachlosigkeit führen. Sexualität kann zudem mit Schamgefühlen verknüpft sein. Hinzu kommen möglicherweise Schuldgefühle, aber auch Versagensängste. Das Gefühl von Vollständigkeit und Integrität des Körpers als intakte Einheit wird durch die Krankheit und Behandlung bedroht. Der Körper fühlt sich anders an, macht sich eher durch Beschwerden und Schmerzen bemerkbar. Zudem ist das Genussverhalten generell eingeschränkt. Dies kann zu Verunsicherungen in der Partnerschaft führen.
Die Auswirkung von Krebs auf Sexualität sind als multifaktorielles Modell zu betrachten. Wesentliche Komponenten sind Körperbild und -funktion, psychosoziale Funktion, Partnerschaft sowie Begleiterkrankung und -medikation [25]. Beim Körperbild und der Körperfunktion kann es zum Verlust oder zur Schädigung von Sexualorganen kommen, zu Veränderungen der körperlichen Erscheinung (z. B. Narben, Haarverlust, Entstellungen), Veränderungen der Körperfunktion (z. B. Fatigue, Taubheitsgefühle, Inkontinenz), Unzufriedenheit, Scham- und Ekelgefühlen sowie zum Verlust der Attraktivität oder Weiblichkeit. Bei der psychosozialen Funktion spielen eine wesentliche Rolle Ängste und Sorgen, Depressivität, Selbstwertprobleme, Versagensängste und Erfolgsdruck, aber auch Wissensdefizite und Missverständnisse. Auch die Partnerschaft hat einen Einfluss auf die Sexualität. Hier sind insbesondere die Rollenveränderungen und Beeinträchtigungen in der Kommunikation zu nennen. Diese können zu Nähe oder Distanz innerhalb eines Paars führen. Ebenso spielen Erwartungen und Unsicherheiten eine Rolle. Hinzu kommen bei Krebserkrankten, aber auch Partnern Begleiterkrankungen oder -medikation, die die sexuelle Funktion beeinträchtigen können, wie z. B. Diabetes, Herzerkrankungen, Substanzmissbrauch, psychische Störungen etc. [25].
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Viele Paare pausieren ihre sexuelle Aktivität während der akuten medizinischen Behandlung. Nach Abschluss der Behandlung wieder zu einer aktiven Sexualität zurückzufinden, kann jedoch eine große Herausforderung sein. Körperbildprobleme führen oft zu einer Verunsicherung, ob die andere Person überhaupt noch an Sexualität interessiert ist. Hinzu kommen Ängste vor Schmerzen, aber auch Sorgen, ob eine Wiederaufnahme sexueller Aktivitäten gelingt. Partner sind verunsichert bezüglich des richtigen Zeitpunkts. Somit können neben dem Geschlechtsverkehr auch jeglicher Körperkontakt sowie Nähe und Intimität vermieden werden [25].
Eine offene Kommunikation ist sowohl innerhalb eines Paars als auch im ärztlichen Gespräch häufig noch ein Tabuthema. Vielen fällt es schwer, über die Veränderungen der sexuellen Funktionsfähigkeit und die Auswirkung auf die Beziehung zu sprechen. Hinzu kommen Missverständnisse und Wissensdefizite, welche die Unzufriedenheit noch erhöhen können. Sowohl für die Erkrankten als auch für das Paar ist es wichtig, Informationen über die Nebenwirkungen der Krebstherapie auf Sexualität zu erhalten. Die Initiative für diese Gespräche sollte durch das medizinische Team kommen (siehe Tab. 1).
Tab. 1
Mögliche Fragen zu Sexualität bei Krebserkrankten im ärztlichen Gespräch [25]
Wie zufrieden sind Sie aktuell mit Ihrer Sexualität?
Hat sich durch die Krebserkrankung etwas in Ihrer Sexualität verändert? Wie war es vor der Krebserkrankung?
Erleben Sie Beeinträchtigungen in der sexuellen Funktion?
Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer körperlichen Erscheinung/der körperlichen Veränderung/der körperlichen Funktion?
Können Sie in Ihrer Partnerschaft offen über Sexualität sprechen? Wie war es vor der Krebserkrankung?
Falls sexuelle Probleme beschrieben werden: Haben Sie sich schon Unterstützung/Informationen gesucht?
Gerne kann ich Ihnen weitere Informationen geben, wenn Sie das möchten, oder Ihnen Ansprechpersonen aus der Psychotherapie oder Psychoonkologie nennen
Fazit für die Praxis
Eine glückliche Partnerschaft stellt eine zentrale Gesundheitsressource dar.
Da eine Krebserkrankung eine Belastung sowohl für die Patientin als auch für den Partner und die Partnerschaft darstellt, ist es wichtig, in der klinischen Versorgung nicht nur auf die erkrankte Frau zu fokussieren, sondern auch die Belastung des Partners zu berücksichtigen und partnerschaftliche Aspekte zu betrachten.
Sowohl der Einbezug des Partners als auch ein offenes Ansprechen möglicherweise schambehafteter Themen wie z. B. Sexualität oder auch angstbesetzter Themen wie z. B. Tod und Sterben sollten Bestandteil einer ganzheitlichen onkologischen Versorgung und eines medizinischen Gesprächs sein.
Die Initiative sollte aus dem medizinischen Team kommen.
Psychoonkologische Interventionen können bei der Bewältigung psychischer Stressoren und partnerschaftlicher Herausforderungen unterstützen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
T. Zimmermann gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Unter modernen Systemtherapien versechsfacht sich das VTE-Risiko. Warum diese Daten relevant für die Behandlung krebsassoziierter Thrombosen sind, erläutert Prof. F. Langer im Interview. So kann es durch Immuntherapien zu inflammatorischen Syndromen z.B. im GI-Trakt kommen. Nebenwirkungen wie Durchfall oder Mukositis haben dann Einfluss auf die Wirksamkeit oraler Antikoagulantien. Aber auch in punkto Blutungsrisiko ist Vorsicht geboten. Wann hier bevorzugt NMH eingesetzt werden sollten, erläutert Prof. Langer im Interview.
Krebsassoziierte venöse Thromboembolien (CAT) haben in den vergangenen Jahren stetig zugenommen. Was hat der Anstieg mit modernen Antitumortherapien zu tun? Venöse Thromboembolien sind relevante Morbiditäts- und Mortalitätsfaktoren in der Onkologie. Besonders hoch sind die Risiken bei Tumoren des Abdominalraums. Eine antithrombotische Primärprophylaxe ist daher gerade bei gastrointestinalen (GI-) Tumoren auch im ambulanten Setting wichtig.
Die Thromboembolie ist neben Infektionen die zweithäufigste Todesursache bei Krebspatienten. Die Behandlung der CAT (cancer associated thrombosis) ist komplex und orientiert sich am individuellen Patienten. Angesichts einer Vielzahl zur Verfügung stehender medikamentöser Behandlungsoptionen finden Sie hier Video-Experteninterviews, Sonderpublikationen und aktuelle Behandlungsalgorithmen zur Therapieentscheidung auf Basis von Expertenempfehlungen.
Die Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) hat am 02. März 2024 ihre aktualisierten Empfehlungen präsentiert.[1,2] Welchen Stellenwert CDK4 & 6 Inhibitoren in der Therapie des Hormonrezeptor-positiven (HR+), HER2-negativen (HER2-) Mammakarzinoms haben, erfahren Sie hier im Update.
In der MONARCH-3-Studie erhielten Patientinnen mit fortgeschrittenem HR+, HER2- Brustkrebs Abemaciclib [1,a] in Kombination mit nicht-steroidalem Aromatasehemmer (nsAI). Die finalen Daten bestätigen den in früheren Analysen beobachteten Unterschied zugunsten der Kombinationstherapie. [2] Details dazu vom SABCS 2023.
Es erwarten Sie praxisrelevante Patientenfälle, kompakte Studiendarstellungen, informative Experteninterviews sowie weitere spannende Inhalte rund um das HR+, HER2- Mammakarzinom.
