Multiplikatorenkonzepte zu Stress- und Emotionsregulation im Rettungsdienst – ein Scoping-Review

Die Arbeit im Rettungsdienst findet in unterschiedlichen Lebenswelten statt und erfordert nicht selten Entscheidungen über Leben und Tod [1]. Diese Arbeitsanforderungen spiegeln sich u. a. in einem viermal höheren Risiko für psychische Erkrankungen im Vergleich zur allgemeinen erwerbstätigen Bevölkerung wider [2, 3]. So zeigt eine Befragung von britischen Beschäftigten im Rettungsdienst, dass sich vor allem unter dem Einfluss der Coronapandemie deren psychische Gesundheit bei 77 % der Befragten verschlechtert hatte [4]. Um diesen speziellen Arbeitsanforderungen in der Berufsgruppe gerecht zu werden, bedarf es einer arbeitsstrukturellen und personellen Stärkung durch die Unternehmen. Im Sinne der Verschränkung von Verhaltens- und Verhältnisprävention bietet es sich hier an, Interventionen zur Stress- und Emotionsregulation durch Multiplikatorenkonzepte fest im Arbeitsalltag zu verankern. Aus bisherigen Studien ist bekannt, dass die Inanspruchnahme organisationaler Unterstützung auf der einen Seite mit einer höheren Arbeitszufriedenheit und psychischen Gesundheit einhergeht [5]. Auf der anderen Seite werden durch das Fehlen dieser Unterstützung das Gefühl der Isoliertheit und schlechtere psychische Gesundheit berichtet. Die Relevanz entsprechender Ansätze zum Erhalt bzw. der Stärkung der Widerstandsfähigkeit wird dadurch untermauert, dass Mitarbeitende des Rettungsdiensts – neben denen der Akutmedizin – gegenüber der Allgemeinbevölkerung als besonders resilient gelten [6].

Eines der wichtigsten Modelle, welche Gesundheit im weitesten Sinne erklären, ist die Salutogenese [7]. Gesundheit wird aber nicht als Gegenpol der Krankheit definiert, sondern in ein Gesundheits-Krankheits-Kontinuum eingeordnet. Stressoren und Ressourcen sind nach diesem Modell auch nicht sich gegenseitig ausschließende Pole, sondern bedingen sich wechselseitig, da Widerstandsressourcen bei der Bewältigung der Stressoren einen wichtigen Unterstützungsbeitrag leisten. Nach Antonovsky [7] ist einer der bedeutenden Faktoren für Gesundheit und Krankheit der Umgang mit Stress. Hier spielen der Aufbau und die Stärkung sog. Widerstandsressourcen eine entscheidende Rolle. Diese beschreiben bestimmte Merkmale von Personen, welche den erfolgreichen Abbau von Spannungszuständen begünstigen. Diese Widerstandsressourcen haben in aktuellen Forschungsgebieten, wie der Emotionsregulation und Resilienzforschung, Eingang gefunden. Mittlerweile gehen diese Ansätze eher von einer Prozessorientierung aus und postulieren Resilienz als Ergebnis einer guten psychischen Gesundheit trotz Belastungen [8]. Bisher konzentrieren sich Resilienzinterventionen eher auf Beschäftigte im Krankenhaussektor, von denen u. a. ein geringes Maß an Stresserleben berichtet wurde [9]. Außerdem weisen diese Studien hohe Verzerrungseffekte auf und betrachten nicht explizit das Berufsfeld Rettungsdienst. Diese Aussage bekräftigt die Stärkung der psychischen Gesundheit.

Auf der individuellen Ebene spielen vor allem Mechanismen der Emotionsregulation eine wichtige Rolle. Emotionsregulation ist konzeptualisiert als Prozess, welcher es Menschen ermöglicht, Einfluss darauf zu haben, welche Emotionen wann vorhanden sind und wie diese erlebt und zum Ausdruck gebracht werden [10]. Stressbewältigung bzw. Coping zeigen zwar Überlappungen zur Emotionsregulation, sind aber per se übergeordnete Konzepte. Aus der Forschung der Emotionsregulation existieren verschiedene Ansätze, welche eine Klassifikation verschiedener Strategien vorgenommen haben. Ein prominentes Modell stellt der Erklärungsansatz von James Gross dar [11]. Er beschreibt vor allem den zeitlichen Verlauf der Emotionsentstehung in Form von Auslösern, aber auch Verhaltenstendenzen. Besonders häufig sind in diesem Zusammenhang in den vergangenen Jahren die Strategien der Unterdrückung des emotionalen Ausdrucksverhaltens sowie der kognitiven Neubewertung untersucht worden, welche auch in den Emotional Regulation Questionnaire (ERQ; [12]) Eingang gefunden haben. Die Studien zu diesen beiden Strategien zeigen, dass nicht jede Strategie der Emotionsregulation zum gleichen Effekt führt.

Insofern scheint es entscheidend, welche Strategien der Emotionsregulation gezielt trainiert und im Arbeitssetting wirksam sind. Interventionen zur Regulation der eigenen Emotionen mit achtsamkeitsbasierten Methoden werden seit einigen Jahren erfolgreich auf der Verhaltensebene in Unternehmen eingesetzt und zeigen mittlere Effekte in Bezug auf eine Erhöhung des psychischen Wohlbefindens sowie Stress- und Burn-out-Reduktion [13, 14]. Die Wirkung solcher Interventionen auf der Ebene der Arbeitsorganisation wird indessen sehr selten untersucht. Hier bieten Multiplikatorenkonzepte eine Möglichkeit des Wissenstransfers, um Interventionen zur Stress- und Emotionsregulation strukturell im Arbeitskontext zu verankern. In der betrieblichen Gesundheitsförderung (BGF) kommen Multiplikatorenkonzepte jedoch eher zum Einsatz, um Prozesse zur Planung und Umsetzung zu realisieren [15, 16]. Achtsamkeitsbasierte Konzepte der Emotionsregulation als Methode zu nutzen, um durch Multiplikatoren arbeitsorganisatorische Probleme zu lösen, finden sich bisher kaum, um die Gesundheit der Beschäftigten zu unterstützen.

Grundlage des vorliegenden Scoping-Reviews ist die vom Joanna Briggs Institute (JBI; [17]) entwickelte Methodik sowie die Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for scoping reviews (PRISMA-ScR-Checklist; [18]). Die Dokumentation erfolgt anhand des Rechercheprotokolls für systematische Literaturrecherchen [19]. (Die ausführliche Berichterstattung des methodischen Vorgehens ist dem Online-Zusatzmaterial zu entnehmen.)

Für das Scoping-Review werden insgesamt 22.346 Datensätze identifiziert (s. Abb. 1). Nach der Überprüfung können vier Treffer eingeschlossen werden, welche in der Kerninhaltstabelle gegenübergestellt sind (siehe Online-Zusatzmaterial). Diese Treffer sind Originalarbeiten. Zum Großteil werden die Datensätze via PubPsych generiert. In einzelnen Datenbanken der Suchoberflächen sowie in der Datenbank des Kooperationsverbunds Gesundheitliche Chancengleichheit [23] findet sich keine einschlägige Literatur.

Ein webbasiertes Trainingsprogramm für Ersthelfer beschreiben Tan et al. [26]. Ziel der Studie war es, die Durchführbarkeit, Benutzerfreundlichkeit und Akzeptanz des Resilienztrainings sowie die Wirksamkeit des Programms in Bezug auf die psychische Gesundheit, adaptive kognitive Strategien und Arbeitsproduktivität zu untersuchen. Die sechswöchige Schulung (7,57 h Schulungszeit) richtete sich an 42 Ersthelfer (Beschäftigte von Feuerwehr, Rettungsdienst, Strafverfolgung und Leitstellen) aus den USA. Die sechs Module umfassen bspw. Resilienzbildung oder Verbesserung der Leistungsfähigkeit mit einer Dauer von 20 bis 45 min. Vor und nach der Intervention wurden die Teilnehmenden befragt. Akzeptanz, Benutzerfreundlichkeit und Häufigkeit der Anwendung wurden als hoch eingestuft. Die sekundären Ergebnisse zeigten eine signifikante Verbesserung der adaptiven kognitiven Strategie des Stressbewusstseins, während alle weiteren Outcomes nicht signifikant waren. Stelnicki et al. [27] unterstützen die psychische Gesundheit von Einsatzkräften der Feuerwehr, Polizei und des Rettungsdiensts (Before-Operational-Stress[BOS]-Programm). Durch die Intervention soll die Stärkung der Resilienz erfolgen, um die Auswirkungen beruflichen Stresses zu mildern (n = 136). Das einjährige Programm basiert auf kognitiver Verhaltenstherapie und gruppentherapeutischen Techniken. Das 16-stündige Programm ist in acht Module unterteilt und wird in Gruppen von bis zu zwölf Teilnehmenden durchgeführt. Jede Sitzung beinhaltet die Präsentation von didaktischen Inhalten (Psychoedukation) sowie Gruppenarbeiten, um die Inhalte zu reflektieren. Es können geringe statistisch signifikante Verbesserungen bei PTSD-Symptomen, Lebensqualität, Stigmatisierung und der wahrgenommenen Unterstützung nachgewiesen werden, wobei Verbesserungen vor allem zwischen den Messzeitpunkten 1 (Ausgangswert) und 2 (nach Abschluss des Programmes) erkennbar sind. Wild et al. [28] evaluieren die Wirksamkeit einer gruppenbasierten Resilienzintervention (n = 317) gegenüber Psychoedukation (n = 113). Die Zielgruppe umfasst Angehörige von Feuerwehr, Polizei und Rettungsdienst. Basis der Resilienzintervention sind Stressmanagement und Achtsamkeitsinstrumente. Die Schulung erfolgte in sechs Sitzungen (je eine pro Woche). Lineare Mixed-effects-Modelle (lineare gemischte Modelle, bei denen geprüft wird, ob eine abhängige Variable von mehreren unabhängigen Faktoren beeinflusst wird) zeigen zu allen Messzeitpunkten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Marks et al. [29] überprüfen das Peer-support-Schulungsprogramm unter dem Titel Recognize, Evaluate, Advocate, Coordinate and Track (REACT). Ziel ist die Förderung der psychischen Gesundheit von Angehörigen der Feuerwehr und Notfallkommunikationszentren (n = 30). Das eintägige Training besteht aus vier Modulen, welche theoretische und praktische Komponenten beinhalten. Paarweise Vergleiche ergaben signifikante Unterschiede zwischen dem Wissen vor, während, zwei Wochen und drei Monate nach der Schulung sowie zwischen der Selbstwirksamkeit vor, während und zwei Wochen nach dem Training.

Das vorliegende Scoping-Review ging der Hauptfragestellung nach, ob und in welcher Form Interventionen zu Stress- und Emotionsregulation im Rettungsdienst Anwendung finden. Aus den eingeschlossenen Volltexten geht hervor, dass neben Wissensvermittlung und Persönlichkeitsentwicklung im Sinne der Salutogenese durch die Interventionen eine Fülle an psychosozialen Widerstandsressourcen im Fokus der Studien stand. Die Ergebnisse liefern jedoch nur bei einigen wenigen Ressourcen überzeugende Effekte und Zusammenhänge. Als primäre Studienziele wurden Resilienz, Stress- und Emotionsregulation sowie die psychische Gesundheit formuliert und diese auch bei einer Studie webbasiert realisiert. Allerdings weisen nur drei der vier eingeschlossenen Studien Verbesserungen im Umgang mit Stress sowie eine Erhöhung der Lebensqualität und der Selbstwirksamkeit auf [26, 27, 29]. Ein Erklärungsansatz kann die Anzahl der erhobenen Konstrukte sein, welche die Vielfalt der definierten Widerstandsressourcen widerspiegeln. Methodisch führt dies jedoch zu einer Konfundierung und Überlappung aus den theoretischen Zugängen. Aufgrund der höheren Erkrankungsrisiken im Rettungsdienst zeigen die eingeschlossenen Volltexte jedoch die Relevanz von Interventionen zur Stress- und Emotionsregulation auf [2, 3]. Bisher wurden für diese noch keine Übersichtsarbeiten zu psychologischen Interventionen mit diesem Schwerpunkt realisiert.

Allerdings zeigt sich bezogen auf die Zielpopulation auch eine große Heterogenität der Studien, da verschiedene Berufsgruppen als Ersthelfer zusammengefasst wurden. Auch die Häufigkeit und Intensität der eingeschlossenen Volltexte variiert stark. Klassische Multiplikatorenansätze im Sinne der vier Stufen der Kriterien für gute Praxis zur soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung [23] kamen nicht zum Einsatz. Der Schwerpunkt wird auf die Darlegung der Schulung von Multiplikatoren sowie die Evaluation durch die Messung von Outcomes gelegt. Konkrete Anpassungen des Schulungsformats werden nicht berichtet. Zudem stellen Stelnicki et al. [27] und Marks et al. [29] nur unkonkret dar, wie potenzielle Multiplikatoren angesprochen werden. In Tab. 1 ist zusammengefasst, inwiefern die Stufen des Konzepts erfüllt sind.

Lediglich zwei Studien nutzen Train-the-trainer- bzw. Peer-support-Methoden, um die Studienziele zu realisieren. Ein Erklärungsansatz stellt hier das Vorhandensein von Grundwissen über Stress- und Emotionsregulation dar, welches nicht per se in diesen Berufsgruppen vorausgesetzt werden kann und aus diesem Grund durch ausgebildete Fachkräfte vermittelt werden muss. Zum anderen kommen Peer-Ansätze nur selten bei Erwachsenen im Kontext der BGF zum Einsatz [31]. Die Ausbildung von Rettungsdienstmitarbeitenden erfolgt in Deutschland auf Basis einer Berufsausbildung [32]. Obwohl es sich bei Notfallsanitätern um die höchste nichtärztliche Qualifikation innerhalb der Gesundheitsfachberufe handelt, erfolgt die Ausbildung nicht akademisiert. Somit kann fehlendes Hintergrundwissen dazu führen, dass solche Ansätze nicht implementiert werden, da es an Akzeptanz und Teilnahmebereitschaft mangeln könnte. Das bezieht sich einerseits auf therapeutische Maßnahmen, umfasst aber andererseits auch die Ebene der Beschäftigten, auf welcher mit gesundheitsförderlichen Maßnahmen – wie bspw. der Stärkung der Emotions- oder Stressregulation – die Mitarbeitendenbindung gestärkt werden kann. Am Beispiel des australischen Gesundheitssystems wird deutlich, wie eine Akademisierung der Rettungsdienstangehörigen realisiert werden kann [33].

Eine Möglichkeit, um Interventionen der Stress- und Emotionsregulation als Peer-Ansätze erfolgreich zu etablieren, stellt die Vernetzung unterschiedlicher Ansätze dar. Auf EU-Ebene ist das bisher leider nur im Bereich der Suchtprävention gelungen [31]. Die Erforschung von Peer-Projekten hat seit den 1990er-Jahren in Deutschland noch keine neuen Erkenntnisse bezüglich der Wirksamkeit der Projekte liefern können. So erklären sich auch die Studienorte der eingeschlossenen Volltexte, welche sich zum Großteil nicht im europäischen Raum befinden. Umso wichtiger ist in der Zukunft die Durchführung belastbarer Studien zur Wirksamkeit von Peer-education-Ansätzen in den unterschiedlichen Berufsfeldern. Multiplikatorenkonzepte umfassen die Schulung von Mitarbeitenden, um bestimmte Inhalte an eine Zielgruppe zu vermitteln [23]. Mitarbeitende des Rettungsdienstes können als Peers fungieren, um Inhalte der Stress- und Affektregulation zu schulen. In Abgrenzung zu Train-the-trainer-Konzepten kann „peer support“ auch im Sinne von Selbsthilfegruppen realisiert werden [34].

Die gegenseitige Unterstützung zwischen Beschäftigten als Interaktion stellt auch in den Konzepten der Emotions- und Interaktionsarbeit eine wichtige Ressource dar [35, 36]. Es finden sich in diesem Kontext unterstützende Ergebnisse, welche zeigen, dass Personen, welche Emotionsregulation als eine positive Form der sozialen Investition wahrnehmen, von Interventionen dieser Art stärker profitieren [37]. Prosoziale Gründe stellen hier die entscheidende Motivation dar, um die komplexen sozialen Anforderungen durch eine differenzierte und reflektierte Betrachtung als Austauschbeziehung zu gestalten. Diese Ergebnisse zeigen, dass die Motivation der Teilnehmenden an der Intervention die entscheidende Grundlage für die Annahme oder Ablehnung darstellt und damit indirekt auch die Selbsteinschätzung der psychosozialen Widerstandsressourcen. Diese Motive können sich vielfältig von Hedonismus, Aufgaben- und Leistungsbezogenheit bis hin zu sozialen Bedürfnissen abbilden [38].

Zu verstehen, warum Mitarbeitende ihre Emotionen steuern und managen, fördert die Erkenntnisse über die individuellen Motive des Mitarbeitendenverhaltens und eröffnet neue Wege zur Verbesserung der Leistungsergebnisse in Organisationen und der Entwicklung zielgruppenspezifischer Interventionen zur Stress- und Emotionsregulation. Leider zeigen die Ergebnisse der Übersicht, dass solche Interventionen, selbst allgemein zu Stress- und Emotionsregulation, bisher im Rettungsdienst nicht existieren.

Ziel des Reviews war es, Evidenz zum Thema unabhängig von der Qualität zu synthetisieren und Forschungslücken zu identifizieren [25]. Die methodische Grundlage bilden die JBI-Methodologie [39] sowie die PRISMA-ScR [18]. Die Studienpopulation umfasst Mitarbeitende des Rettungsdiensts und damit nur eine Gruppe Beschäftigter im Gesundheitswesen. Auch ehrenamtlich Tätige bleiben unberücksichtigt. Die Suche wird auf deutsch- und englischsprachige Veröffentlichungen beschränkt. Vor dem Hintergrund von Resilienz und Belastungsfaktoren in der Berufsgruppe, die bei Teilnehmenden akute Belastungssymptome auslösen können, hätte die Suche weitere Interventionen, die über Multiplikatorenkonzepte hinausgehen, einschließen können. Multiplikatoren benötigen dazu entsprechendes Hintergrundwissen. Um einen realistischen Zeit- und Ressourcenrahmen sicherzustellen, beschränkt sich die Recherche auf zwei Suchoberflächen sowie die Datenbank des Kooperationsverbunds Gesundheitliche Chancengleichheit [23]. Jedoch handelt es sich bei PubPsych um eine Metadatenbank. Insofern konnte auf mehrere Datenbanken zur Evidenzrecherche zurückgegriffen werden. Die Suche stützt sich im Wesentlichen auf die Überprüfung der verfügbaren Evidenz anhand der Datenbanken, sodass bspw. weitere Best-practice-Beispiele nicht berücksichtigt wurden. Bei der Entwicklung des Suchstrings war insbesondere die Abbildung der Komponente Multiplikatorenkonzept komplex, da es keine identische englische Übersetzung gibt. Die Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention zu „Peer“ werden auch im Englischsprachigen oft für Jugendliche und Personen mit unterschiedlichen Problemlagen verwendet. Jedoch finden sich diese Formulierungen auch bei organisational ausgerichteten Studien, weshalb „Peer“ und „train the trainer“ in diese Suchkomponente aufgenommen wurden [31]. Um die Suche sensitiver auszurichten und einen umfassenden Überblick über die verfügbare Evidenz zu erhalten, wurden neben den Suchkomponenten der Stress- und Emotionsregulation auch Begriffe der BGF bzw. des betrieblichen Gesundheitsmanagements (BGMs) eingeschlossen. Um eine unabhängige Begutachtung sicherzustellen, werden alle Schritte der Datenselektion und -extraktion von zwei unabhängigen Personen durchgeführt. Bei fehlender Übereinstimmung wurde eine dritte begutachtende Person unabhängig voneinander hinzugezogen. Die Einordnung der Maßnahmen erfolgt auf Basis des Kriteriums Multiplikatorenkonzept [23]. Allerdings erfüllen die eingeschlossenen Studien die Stufen nur bedingt. Aufbauende Recherchen können bspw. Ansätze der Notfallzentren in Kliniken einschließen, da aufgrund der engen Schnittstelle zum Rettungsdienst ein ähnliches Belastungs- und Anforderungsprofil für ihre Mitarbeitenden angenommen werden kann.