Risikomanagement in der Triage ambulanter Notfallpatienten

In diese monozentrische Studie wurden retrospektiv alle erwachsenen (Alter ≥18 Jahre), nichttraumatologischen, nichtneurologischen Patienten eingeschlossen, die zwischen Januar 2019 und Dezember 2019 in der zentralen Notaufnahme des Universitätsklinikums Essen vorstellig wurden. Patienten, die sich während des Studienzeitraums häufiger vorstellten, wurden nur einmalig in die Studie eingeschlossen. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie über den Rettungsdienst aufgenommen wurden oder mit der gleichen Beschwerdesymptomatik bereits vorher einen Arzt konsultiert hatten.

Die Patienten der blauen Dringlichkeitsstufe wurden zunächst mit den Patienten der nächst höheren Dringlichkeitsstufe „grün“ bezüglich einer stationären Aufnahme verglichen. In einem weiteren Schritt untersuchten wir die häufigsten gemeinsamen Merkmale von Patienten der blauen Kategorie, die stationär aufgenommen wurden. Des Weiteren wurden Kriterien für eine „gerechtfertigte stationäre Aufnahme“ definiert (Tab. 1).

Die Patientendaten sowie Daten über den klinischen Verlauf wurden aus dem klinischen Informationssystem Medico (Cerner, Idstein) und dem System ERPath (eHealth-Tec, Berlin) abgerufen. Zur statistischen Auswertung der Daten wurde die SPSS-Softwareversion 26 (IBM SPSS Statistics [Armonk, NY, USA]) verwendet. Der Chi-Quadrat-Test wurde für die kategorialen Variablen verwendet. Metrische Variablen wurden als Median und Standardabweichung (SD) dargestellt, wobei der T‑Test verwendet wurde.

Das Studienprotokoll wurde vom institutionellen Ethikrat der Universität Duisburg-Essen genehmigt und in Übereinstimmung mit der Erklärung von Helsinki erarbeitet. Die Studiennummer lautet 19-9060-BO.

Während des Studienzeitraums vom 1. Januar bis zum 31. Dezember 2019 wurden 12.151 Patienten in unserer Notaufnahme aufgenommen und nach dem Manchester Triage System eingeteilt. Von diesen 12.151 Patienten wurden 758 (6,2 %) Patienten in die Dringlichkeitsstufe „rot“, 983 (8,1 %) in die Stufe „orange“, 4275 (35,2 %) in die Stufe „gelb“, 5340 Patienten (44,0 %) in die Dringlichkeitsstufe „grün“ und 795 (6,5 %) in die niedrigste Prioritätsstufe „blau“ eingeteilt.

Diese Studie konzentrierte sich auf die blaue und grüne Dringlichkeitsstufe. Nach Ausschluss von 1595 Patienten (26,0 %; 1434 grün und 161 blau triagierte Patienten), die über den Rettungsdienst aufgenommen wurden, und 502 Patienten (8,2 %; 458 grün und 44 blau triagierte Patienten), die mit der gleichen Beschwerdesymptomatik bereits vorher einen Arzt konsultiert hatten, wurden 3448 grün triagierte Patienten und 590 blau triagierte Patienten in die Studie eingeschlossen. Der Anteil der stationären Aufnahmen war in der blauen Dringlichkeitsstufe signifikant geringer als in der grünen Dringlichkeitsstufe (10,8 % vs. 29,0 %; p < 0,001; Tab. 2).

In der Dringlichkeitsstufe „grün“ waren signifikant mehr männliche (47,6 % vs. 42,5 %; p = 0,023) und ältere Patienten (Median 47 Jahre vs. 42 Jahre; p < 0,001). Es traten 21 der möglichen 52 Beschwerdebilder der deutschen Version des Manchester Triage Systems in beiden Gruppen auf. Patienten mit pädiatrischen, neurologischen und chirurgischen Beschwerdebildern wurden in der vorliegenden Studie ausgeschlossen. In der blauen Dringlichkeitsstufe gab es einen signifikant geringeren Anteil der Beschwerdebilder Bauchschmerzen, urologisches Problem, Durchfälle und Erbrechen, Allergien, Dyspnoe, Kollaps und einen statistisch signifikant höheren Anteil der Beschwerdebilder psychiatrische Störungen, Unwohlsein bei Erwachsenen und auffälliges Verhalten. Das am häufigsten verwendete Beschwerdebild in beiden Gruppen war Unwohlsein bei Erwachsenen (Tab. 3).

Nach genauerer Betrachtung der Patienten der blauen Dringlichkeitsstufe zeigte sich, dass die zwei Merkmale, Wiedervorstellung aufgrund des gleichen medizinischen Problems innerhalb einer Woche nach stationärer Entlassung, einschließlich postinterventioneller Komplikationen, und das Merkmal chronische Erkrankung mit Anbindung an eine unserer Ambulanzen, besonders häufig vorkamen (entsprechend 221 Patienten [37,5 %] und 29 Patienten [4,9 %]), sodass wir eine Untergruppe der blauen Dringlichkeitsstufe definierten, bei der Patienten mit diesen Merkmalen ausgeschlossen wurden. Diese Untergruppe wurde anhand dieser und der oben erwähnten Ausschlusskriterien, Patienten mit chronischer Erkrankung (Chronic disorder), durch den Rettungsdienst aufgenommen (Emergency Medical Service), Wiedervorstellung aufgrund des gleichen medizinischen Problems innerhalb einer Woche nach stationärer Entlassung (Readmission), und mit der gleichen Beschwerdesymptomatik bereits vorher einen Arzt konsultiert (Prior Medical Consultation), „CEReCo-blue-Gruppe“ genannt (Abb. 1). Dieser CEReCo-blue-Gruppe konnten nun noch 340 Patienten zugeordnet werden, von denen 3 Patienten (0,9 %) nach unseren Kriterien für eine „gerechtfertigte stationäre Aufnahme“ aufgenommen wurden. Der Verlauf der 3 Patienten wird in Tab. 4 beschrieben. Der Anteil dieser „CEReCo-blue-Patienten“ von allen ursprünglich in der Notaufnahme vorstelligen Patienten beträgt 2,8 %.

Diese Studie untersucht die Notfallpatienten, die in der Manchester Triage der niedrigsten Prioritätengruppe „blau“ zugeordnet sind. Es gilt herauszufinden, ob Patienten, die in der Triage der Kategorie blau zugeteilt werden, nachdem sie sich selbst in der Notaufnahme vorgestellt haben, unmittelbar an einem gemeinsamen Tresen in integrierten Notfallzentren (INZ) an die ambulante Versorgung weitergeleitet werden können, um die Notaufnahmen zu entlasten und nicht unnötig Ressourcen zu binden.

In einigen Ländern, eben auch in Deutschland, wird die Notfallversorgung re-strukturiert, um die Akut- und Notfallversorgung zu optimieren [5]. Daher wird ein zuverlässiges Triage-System benötigt, um bereits frühzeitig zwischen ambulanter und Krankenhauszuweisung zu differenzieren [11]. Verschiedene Untersuchungen belegen bereits eine niedrige 30-Tage-Mortalität bei niedrig prioritären Notfallpatienten [3, 13, 15]. Slagman et al. [12] analysierten in einer prospektiven Studie die Manchester Triage als „Tool“, um Patienten unmittelbar dem ambulanten Sektor (hausärztliche Versorgung, ambulante KV-Praxis) zuzuweisen. Dabei wurden „grün“ und „blau“ triagierte Patienten (MTS) als nicht dringlich kategorisiert und bezüglich der Mortalität untersucht. Hierbei zeigte sich eine stationäre Aufnahmerate bei den „nicht dringlichen“ Patienten von immerhin 29,6 % und kein signifikanter Unterschied bezüglich der Kurz- und Langzeit-Mortalität zwischen der nicht dringlichen (blau und grün) und der dringlichen (rot, orange und gelb) kategorisierten Patientengruppe, sodass von dieser Arbeitsgruppe die Anwendung des MTS zur Selektion von Patienten mit ambulanter Behandlungsindikation nicht empfohlen wurde.

In Deutschland obliegt die Aufnahmeentscheidung dem behandelnden Notaufnahmearzt und ist abhängig von Diagnostik, Komorbiditäten und natürlich dem Zustand des Patienten [10]. Wir definierten daher weiterhin strikte Aufnahmekriterien (Tab. 1). Auf der Suche nach einer alternativen Möglichkeit innerhalb der MTS als Tool, um Patienten nach der Triagierung zwischen Notaufnahme und ambulanter Weiterversorung zu selektieren, definierten wir innerhalb der blauen Kategorie eine Subgruppe. Wir untersuchten, welche Charakteristika die blauen, stationär aufgenommenen Patienten gemeinsam aufwiesen. Wir konnten zeigen, dass eine Wiedervorstellung binnen einer Woche nach Krankenhausaufenthalt wegen derselben Diagnose, eine chronische Erkrankung, wegen der die Patienten an eine Spezialambulanz unserer Universitätsmedizin angebunden waren, überproportional häufig zu stationären Aufnahmen führten.

Mit der Definition von diesen weiteren Ausschlusskriterien konnten wir die „CEReCo-blue-Gruppe“ benennen, die neben den o. g. Kriterien (Chronic Disorder, Readmission) die bis dato festgelegten Ausschlusskriterien (Emergency Medical Service und Prior Medical Consultation) beinhaltete. Dies führte dazu, dass sich innerhalb der blau triagierten Patienten nur noch eine „gerechtfertigte“ Aufnahmerate von 0,9 % zeigte. Die festgelegten Ausschlusskriterien stellen sich wie folgt dar:

Chronische Erkrankung (Chronic Disorder): Ausgeschlossen wurden Patienten, die wegen einer chronischen Grunderkrankung an unsere Klinik angebunden sind. Dabei handelt es sich um onkologische, organtransplantierte und Dialyse-Patienten sowie Patienten, die an chronischen infektiösen Erkrankungen leiden, wie HIV oder Hepatitis. Die Komplexität dieser Erkrankungen übersteigt oft das Niedergelassenen-Setting und macht eine Krankenhausaufnahme häufiger notwendig. Eine Studie von Seiger et al. bei pädiatrischen Patienten unter 16 Jahren zeigte, dass die Sensitivität des MTS bei chronisch Erkrankten niedriger ist [11]. In unserer Studie traf das Ausschlusskriterium chronische Erkrankung auf 4,9 % der blau triagierten Patienten zu.

Rettungsdienstzuweisung (Emergency Medical Service): Da der Rettungsdienst primär für die Zuweisung von akut erkrankten Patienten zuständig ist, wurden diese Patienten ausgeschlossen. Von den blau triagierten Patienten wurden 16,5 % mit dem Rettungsdienst in unsere Notaufnahme gebracht.

Wiedervorstellung: Patienten, die sich binnen einer Woche erneut nach Krankenhausentlassung wegen derselben Problematik vorstellten, wurden ebenfalls ausgeschlossen, in der Annahme, dass die stationäre Behandlung somit nicht ausreichend gewesen und wieder notwendig ist. Daher wurden Patienten, die sich mit Komplikationen nach Interventionen, wie Herzkatheteruntersuchungen, endoskopischen Eingriffen oder Operationen vorstellten, ebenfalls ausgeschlossen. Hierdurch wurden in unserer Studie 37,5 % der blau triagierten Patienten ausgeschlossen.

Facharzteinweisung oder nach vorheriger ärztlicher Konsultation: Patienten, die bereits wegen derselben Beschwerden Arztkontakt hatten oder bestenfalls fachärztlich eingewiesen wurden, schlossen wir dahingehend aus, dass somit entweder die ambulante Therapie nicht ausreichend oder die stationäre Aufnahme bereits aus ärztlicher Sicht notwendig war. Aufgrund dieses Ausschlusskriteriums wurden in dieser Studie 8,2 % der blau triagierten Patienten nicht der CEReCo-blue-Gruppe zugeteilt.

Schätzungen gehen von einer Aufnahmequote von 13–16 % bei grün und blau triagierten Patienten aus [3, 6, 13, 15]. Slagman et al. [12] konnten eine Aufnahmerate von 29,6 % zeigen. Unsere Aufnahmequote lag vor Definition der Kriterien bei 26,4 %. Allerdings konnten wir nach Definition der „CEReCo-blue-Gruppe“ eine deutliche Reduktion der „gerechtfertigten stationären Aufnahmen“ zeigen. Nur 3 Patienten (0,9 %) wurden innerhalb dieser Gruppe stationär aufgenommen.

Die drei Patienten, die in der CEReCo-blue-Gruppe die Kriterien für eine gerechtfertigte stationäre Aufnahme erfüllten, sind in Tab. 4 zusammengefasst. Auch wenn Patient 1 und 2 gerechtfertigt stationär aufgenommen wurden, wäre eine zumindest vorerst ambulante Behandlung mit einer oralen antibiotischen Therapie bei beiden Patienten möglich gewesen, ohne diese Patienten zu gefährden. Bei Patientin 3 war eine innerklinische Notfallversorgung zweifelsfrei indiziert, und diese Patientin wäre klar gefährdet gewesen, wenn sie einer ambulanten Weiterbehandlung zugeteilt worden wäre. Es wäre vielleicht zu diskutieren, ob eine Anwendung der CEReCo-blue-Gruppe dadurch ergänzt werden müsste, dass man bei weiblichen Patienten mit abdominellen Beschwerden im gebärfähigen Alter einen βHCG-Test im Urin durchführen lässt, bevor man diese Patienten der ambulanten Weiterversorgung zuteilt.

Die aktuellen nationalen Diskussionen über die grundsätzlichen Möglichkeiten und Grenzen von Triage-Systemen zur Patientensteuerung zwischen ambulanter kassenärztlicher und in der Notaufnahme durchgeführter Notfallversorgung belegen den Wert von Untersuchungen wie dieser Studie. Wir konnten mit einfach definierten Kriterien und Einführen der CEReCo-blue-Gruppe ein vielversprechendes Tool aufzeigen, welches in dieser Studie eine mit 0,9 % niedrige Fehlerquote zeigt. Allerdings schloss diese CEReCo-blue-Gruppe in der Notaufnahme unseres Uniklinikums lediglich einen Anteil von 2,8 % aller Patienten ein, wohingegen die ganz überwiegende Mehrzahl mit mehr als 97 % tatsächlich Leistungsmerkmale der Notaufnahme erforderten. Nach unserem Wissen ist dieses die erste Studie, die schrittweise ein Patientenkollektiv des Manchester Triage Systems selektiert, um Patienten, ohne sie zu gefährden, der ambulanten Versorgungsebene zuzuteilen. Derzeit ist kein wissenschaftlich validiertes Ersteinschätzungssystem bekannt, dass diese Aufgabe erfüllt. Im Jahr 2017 wurde entschieden, ein Ersteinschätzungsverfahren in Deutschland (Strukturierte medizinische Ersteinschätzung, SmED) auf Grundlage des Swiss Medical Assessment Systems (SMASS) zu entwickeln [8]. Dieses nichtvalidierte System soll zur flächendeckenden telefonischen Ersteinschätzung implementiert werden, und es wird diskutiert, ob es mit entsprechenden Modifikationen auch die Ersteinschätzung an einem gemeinsamen Tresen in den Notaufnahmen unterstützen könnte. Da validierte Ersteinschätzungssysteme in den Notaufnahmen bereits angewendet werden, halten die Autoren dieser Studie es für naheliegend, ein in Deutschland bereits etabliertes System für den Tresen der Notaufnahmen zu verwenden. Am häufigsten wird in Deutschland das Manchester Triage System verwendet, sodass die Anwendung einer Modifikation dieses Systems mit dem Ziel, Patienten in der Notaufnahme einer ambulanten Versorgungsebene zuteilen zu können, einleuchtend erscheint und unserer Meinung nach die bessere Alternative zum nichtvalidierten SmED-System darstellt. Ob sich der Anteil der CEReCo-blue-Gruppe in anderen Notaufnahmen ähnlich darstellt, wäre zu untersuchen. Aktuell wäre die Entlastung der Notaufnahmen durch die CEReCo-blue-Gruppe relativ gering (2,8 % am Gesamtaufkommen der Notfallpatienten). Die Ergebnisse dieser Studie beruhen auf Untersuchungen von Patienten mit primär nichttraumatologischen und primär nichtneurologischen Beschwerden. Ergänzende Studien mit traumatologischen und neurologischen Patienten sind daher sinnvoll. Nach Meinung der Autoren ist es gut vorstellbar, dass sich die Anzahl der Patienten einer äquivalenten Patientensubgruppe von Patienten mit primär traumatologischen und primär neurologischen Beschwerden deutlich erhöht und somit zu einer wesentlichen Entlastung der Notaufnahmen beitragen könnte. Außerdem zeigt unsere Untersuchung auf, dass eine Entlastung der Notaufnahmen durch Schärfung der Triagekriterien innerhalb eines etablierten Systems möglich ist und deshalb auf dem Boden eines solchen Systems aufbauen sollte. Der sehr hohe Anteil an nicht risikoarm in kassenärztlichen Strukturen zu versorgenden Notfallpatienten in unserer Untersuchung weist darauf hin, dass eine räumliche oder organisatorische Trennung von ambulanter und stationärer Notfall- und Akutversorgung in voneinander getrennte Systeme nicht sinnvoll erscheint.

Diese Studie ist retrospektiv und somit sollten einige Einschränkungen in Betracht gezogen werden. Diese Studie beinhaltet nichttraumatologische Notfallpatienten. Außerdem wurden Patienten <18 Jahren sowie unfallchirurgische und neurologische Patienten ausgeschlossen.