Therapie der akuten nekrotisierenden Pankreatitis

Die akute Pankreatitis (AP) hat eine Inzidenz von jährlich 30–45 pro 100.000 Einwohner. In Deutschland sind zwei Drittel der Fälle biliärer oder alkoholischer Genese. Die Diagnosestellung erfolgt über den typischen epigastrischen Schmerz mit Ausstrahlung und die 3‑fache Lipase- oder Amylaseerhöhung im Serum. Nur selten muss zur primären Diagnosestellung ein bildgebendes Verfahren hinzugezogen werden. Eine frühzeitige Risikoerfassung ist wichtig, um Patienten mit schwerer AP rechtzeitig intensiv überwachen zu können. Prognostisch ungünstig ist eine Erhöhung von Harnstoff im Serum, Hämatokrit und Blutzucker. Die einzig kausale Therapie ist die Entfernung eines impaktierten Gallensteins bei der biliären AP mittels endoskopischer retrograder Cholangiographie, die bei Zeichen der Cholangitis sowie bei schwerer biliärer AP erfolgen muss. Als symptomatische Maßnahmen stehen die Schmerztherapie und Flüssigkeitssubstitution im Vordergrund. In der Frühphase der AP sollte eine Kristalloidvolumenzufuhr mit 150–250 ml/h bis zum Ausgleich der extravasalen Flüssigkeitsverluste durchgeführt werden. In Einzelfällen ist das initiale Flüssigkeitsdefizit noch höher. Zur Steuerung steht auf der Intensivstation neben der Echokardiographie ein erweitertes hämodynamisches Monitoring zur Verfügung. Eine antibiotische Prophylaxe ist bei leichter AP nicht indiziert, bei schwerer AP umstritten. Die Ernährung sollte möglichst frühzeitig enteral erfolgen. Auch bei Nachweis von Verhalten und Nekrosen in der Bildgebung ist das primär chirurgische Vorgehen zugunsten eines interventionellen „step-up“ mit radiologischer Drainage sowie endoskopischem und ggf. videoassistiertem perkutanem retroperitonealem Débridement zu verlassen. Die Chirurgie bleibt eine Option bei Komplikationen sowie bei anderweitig nicht erreichbaren infizierten Nekrosen.