Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur verpflichtenden Einführung und Umsetzung von Akutschmerzmanagementkonzepten – Bedeutung und Konsequenzen für die Ophthalmologie

Die Schmerzbehandlung nach operativen Eingriffen wird über alle Fachrichtungen hinweg seit Jahren als unzureichend beschrieben [14, 18, 28, 29]. Für die Beurteilung der Versorgungsqualität von Patientinnen und Patienten nach Augenoperationen liegen hierzu keine aussagekräftigen Daten vor. Einzelstudien lassen jedoch vermuten, dass der Großteil der Betroffenen postoperativ keine oder nur eine geringe Schmerzintensität aufweist [27, 37]. Dennoch zeigt die klinische Praxis, dass einzelne Patientinnen und Patienten auch nach Operationen am Auge relevante akute Schmerzen entwickeln [27]. Ursächlich für das Ausmaß unzureichend behandelter akuter Schmerzen gelten organisatorische Defizite, Unwissen und Desinteresse [31]. Obwohl es seit vielen Jahren zahlreiche und detaillierte nationale und internationale Empfehlungen in Leitlinien, Evidenzsammlungen und von Fachgesellschaften zu strukturellen Voraussetzungen und Prozessen für das Schmerzmanagement gibt, zeigen Erhebungen, dass diese sehr heterogen, teils sporadisch oder gar nicht umgesetzt werden [10]. Das ist nicht nur ethisch, sondern auch rechtlich kritisch zu bewerten, da Patientinnen und Patienten bezüglich der Schmerztherapie ein Anrecht auf eine Behandlung nach dem aktuellen Stand haben [21]. Zudem hat eine effektive Schmerztherapie nach Operationen nicht nur auf den unmittelbaren postoperativen Verlauf Einfluss, sondern auch auf das Risiko der Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen [17]. Letztere stellen ein relevantes Gesundheitsproblem dar und betreffen eingriffsabhängig bis zu 50 %, über alle Eingriffe ca. 10 % der Betroffenen [6]. Aus Erfahrungen der klinischen Praxis der universitären Schmerzmedizin sind hier auch augenchirurgische Eingriffe betroffen.

Initiiert durch die Patientenvertretung, wurden Ende des Jahres 2020 Regelungen zum Schmerzmanagement in die Qualitätsmanagement-Richtlinie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) aufgenommen, welche am 09.12.2020 in Kraft trat [20]. Diese sind für alle ambulanten und stationär operativ tätigen Einrichtungen als Erbringer im Zusammenhang von Leistungen nach dem fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) (gesetzliche Krankenversicherung) rechtlich bindend [16, 19, 26] und verpflichten, ein Akutschmerzmanagement als Bestandteil des internen Qualitätsmanagements einzuführen, weiterzuentwickeln und darüber konkret Rechenschaft abzulegen [20]. Damit werden Aspekte der Schmerztherapie verbindlich, deren Umsetzung größtenteils selbstverständlich sein sollte. Ziel des folgenden Beitrags ist es vor diesem Hintergrund, Details der aktuellen Beschlusslage vorzustellen und für zentrale Aspekte konkrete Hinweise zur inhaltlichen Ausgestaltung dieser gesetzlichen Anforderungen für die Ophthalmologie aufzuzeigen.

In Deutschland werden der Leistungsanspruch der gesetzlich Krankenversicherten und die Bedingungen, unter denen diese Leistungen erbracht werden, durch den Gesetzgeber bestimmt (SGB V) und durch den G‑BA ausgestaltet sowie konkretisiert [20]. Alle an der stationären, vertragsärztlichen, vertragspsychotherapeutischen und vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer sind nach § 135a SGB V verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Mit der Qualitätsmanagement-Richtlinie (QM-RL¹) konkretisiert der G‑BA die grundsätzlichen Anforderungen und Rahmenbedingungen zur Einführung und Umsetzung des Qualitätsmanagements (§ 136 Absatz 1 Nummer 1 SGB V) [35]. Die Qualitätsmanagement-Richtlinie (QM-RL) hat somit den Charakter einer untergesetzlichen Norm. Im Vergleich zum Instrument der Strukturrichtlinie (unmittelbare Erlösverluste bei Nichterfüllung) sind derzeit die Konsequenzen bei Nichterfüllung oder falscher Darstellung von Vorgaben der QM-RL überschaubar. Dennoch sollte dieser Umstand unter keinen Umständen zur Nichtumsetzung ermutigen. Zum einen handelt es sich um einen dualen Beschluss, parallel auch Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu entwickeln. Zu erwarten ist auch, dass Zertifizierungsinstitutionen (z. B. für Organzertifikate) die Vorgaben der QM-RL zum Schmerzmanagement als Struktur- und Prozesskriterien in ihre Zertifizierungssysteme einbeziehen werden. Vor allem aber werden die Kliniken ab 2022 in ihren Qualitätsberichten zur Umsetzung detailliert Stellung beziehen müssen.

Die Vorgaben der QM-RL zielen auf ein strukturiertes Vorgehen zur Prävention und Behandlung akuter Schmerzen ab, welches patientenzentriert, schnittstellenübergreifend, interdisziplinär und interprofessionell ausgerichtet ist [20]. Neben dem kurzen Beschlusstext des G‑BA-Beschlusses finden sich konkrete Inhalte in den sog. „Tragenden Gründen“. Anhand der Punkte der tragenden Gründe lässt sich bereits ein grober Rahmen des Schmerzmanagements erkennen [20]:

Inhaltlich finden sich hier keine klinisch relevanten Neuerungen. Es handelt sich vielmehr um einen Katalog von Forderungen, die seit Langem bestehen und sich teils seit über eineinhalb Jahrzenten in den entsprechenden nationalen und internationalen Leitlinien finden lassen und von Fachgesellschaften empfohlen werden [4, 13, 15, 23, 38]. Zusammengefasst skizzieren der Beschluss und die Punkte der tragenden Gründe ein interdisziplinär und interprofessionell abgestimmtes Vorgehen, welches vom Erstkontakt bis zum Abschluss der Behandlung prozessbegleitend und patientenzentriert agiert.

Dieses Vorgehen sollte im Kern eine orientierende Schmerzanamnese beim Erstgespräch, eine systematische Erfassung und Berücksichtigung von Risikopersonen sowie die standardisierte Erfassung der Schmerzintensität, die Einbeziehung der Patientinnen und Patienten in die Therapieentscheidungen, indikationsspezifische Regelungen und Behandlungskonzepte zur Schmerzbehandlung und zur Behandlung von Analgetika-assoziierten Nebenwirkungen sowie die Berücksichtigung der Schmerztherapie beim Entlassungsmanagement umfassen. Zudem müssen Einrichtungen entsprechend qualifiziertes pflegerisches und ärztliches Personal mit reserviertem Zeitkontingent für die Akutschmerztherapie z. B. in Form eines Akutschmerzdienstes vorhalten, das Personal zum Thema Schmerz regelmäßig weiterbilden und qualitätssichernde Maßnahmen umsetzten [20].

Die inhaltliche Ausgestaltung der Eckpunkte des Beschlusses inklusive der tragenden Gründe sind zunächst allgemeiner Natur und strukturell und organisatorisch sinnvoll für alle operativ tätigen Fächer, so auch für die Augenheilkunde. Die inhaltliche Ausgestaltung sollte sich an den bestehenden Empfehlungen von Leitlinien und Fachgesellschaftsinformationen orientieren. Dabei sei insbesondere auf die Anfang diesen Jahres erschienene Aktualisierung der deutschen S3-Leitlinie zur „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ verwiesen [32]. Auch wenn diese S3-Leitlinie wenige spezifische Informationen für die Augenheilkunde beinhalten, sondern allgemein für die perioperative Behandlung verfasst wurden, sind die zentralen Aspekte genauso für die Augenheilkunde gültig bzw. lassen sich problemlos übertragen und adaptieren. Suppl. Tab. 2 gibt bezüglich der konkreten Punkte des Beschlusses anhand einer durch die Autoren auf den Fokus Augenheilkunde angepasste kommentierte Übersicht des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Schmerzmedizin der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI), wo und wie sich hier zur inhaltlichen Ausgestaltung orientiert werden kann. Für Kernpunkte wird im Folgenden von den Autoren die Umsetzung für die Augenheilkunde skizziert.

Die Verantwortung für die Organisation des Prozesses wird durch den G‑BA als Leitungsaufgabe definiert, liegt also nicht primär bei einzelnen Kliniken, sondern in der Zuständigkeit der Geschäftsführungen bzw. der Praxisinhaber. Aufgrund der deutlich betonten interdisziplinären und interprofessionellen Ausrichtung und der per se im Schmerzmanagement bedeutsamen Schnittstellen ist diese Aufhängung konsequent und folgerichtig. Bereits im Jahr 2012 wurde in der Literatur erstmals angeregt, die Prozesse des Schmerzmanagements als abteilungs-, bereichs- und professionsübergreifenden Prozess analog zum Transfusions- und Hygienewesen im Krankenhaus auszugestalten und zentral durch einen Schmerzmanagementbeauftragten abzustimmen und zu steuern [7]. Auch die im Jahr 2014 verabschiedete Beschlussfassung des 117. Deutschen Ärztetags unter Top IV zur Verbesserung der Akutschmerztherapie in den Krankenhäusern verwies bereits auf die Parallelität des Wesens des Schmerzmanagements zum Hygienewesen und die Integration in das Qualitätsmanagement [3, 8]. Bei der Etablierung eines klinikweit verantwortlichen Schmerzmanagementbeauftragten sollte diesem durch die Geschäftsführung mit dem Auftrag auch ein klinikweites Weisungs- und Implementierungsrecht eingeräumt werden. In einer interdisziplinären und interprofessionellen Arbeitsgruppe sollten die Inhalte gemeinsam erarbeitet werden. Verantwortlichkeiten zwischen Mitarbeitenden verschiedener Abteilungen, aber auch zwischen Berufsgruppen sollten schriftlich fixiert werden. Hierzu bietet die Mustervereinbarung der „Vereinbarung zur Organisation der Schmerztherapie chirurgischer Patienten des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen (Neufassung 2019)“ eine Vorlage [15]. Bei der Definition berufsgruppenspezifischer Aufgaben und Verantwortlichkeiten und der Gestaltung der Behandlungsprozesse sollte berücksichtigt werden, welche Tätigkeiten zum ärztlichen Kernbereich zählen und welche ärztlichen Tätigkeiten delegiert werden können (s. [5, 12] und Abschnitt „Behandlungsstandards“).

Zunächst sollten beim präoperativen Erstgespräch Risikofaktoren für starke Schmerzen und ungünstige Verläufe im Rahmen einer orientierenden Schmerzanamnese erhoben werden (s. Suppl. Tab. 2, Punkt 10). In diesem Erstgespräch sollten standardisiert vorbestehende chronische Schmerzen und eine analgetische Vormedikation und ggf. anderen Risikofaktoren für ausgeprägtes Schmerzerleben (z. B. Angst-Panik-Störung, Depressivität) erfasst werden. Vorbestehende chronische Schmerzen bzw. eine Opioidvormedikation stellen mitunter die konsistentesten Risikofaktoren für starke postoperative Schmerzen dar und liegen bei ca. 30–50 % aller Krankenhauspatienten vor [25]. Analgetika und Co-Analgetika sollten möglichst unverändert weitergegeben werden, und ein entsprechender Mehrbedarf sollte insbesondere bei Opioidvormedikation im Verlauf berücksichtigt werden. Zudem sollte bereits in diesem Aufnahmegespräch die Gelegenheit genutzt werden, Information zum Vorgehen bei der Schmerzbehandlung und eine realistische Erwartung und Zielsetzung bezüglich der Schmerzbehandlung zu vermitteln, wobei der Schwerpunkt auf der Vermittlung realistischer Erwartungen und Zielsetzung bezüglich der Schmerzbehandlung, verfügbaren Behandlungsmethoden und dem proaktiven Umgang liegen sollte [36]. In diesem Rahmen sollten ebenfalls evtl. bestehende Alternativverfahren erörtert werden. Der Beschluss betont die Einbeziehung der Patientinnen und Patienten in die Therapieentscheidungen. In diesem Rahmen können Aufklärungsbögen (Therapieverfahren, Risiken, Verhaltensmaßgaben z. B. bei Analgetikaunverträglichkeiten und/oder Komplikationen, s. auch und Supplemental Tabelle 2) und Informationsflyer (z. B. Erläuterung der Schmerzerfassung, Ermutigung, sich bei Schmerzen proaktiv zu melden, Benennung eines Ansprechpartners/einer Kontaktnummer bei Schmerzen nach Entlassung etc.) genutzt werden (s. Suppl. Tab. 2, Punkt 8).

Durch Re-Organisation und Prozesssteuerung der Akutschmerztherapie mit der Einführung von standardisierten Behandlungskonzepten oder Algorithmen kann eine Verbesserung der Versorgungsqualität erreicht werden [1, 2, 10, 16, 19, 22, 24, 34]. Dennoch besteht eine erhebliche Heterogenität in der Umsetzung und Ausgestaltung solcher Konzepte [9, 11]. Ziel sollte sein, dass sich aus dem Behandlungsstandard für das betreuende pflegerische Stationspersonal ein klarer Handlungskorridor ergibt und Handlungsfähigkeit für die Gabe einer effektiven Bedarfsmedikation (bei Bedarf des Patienten auch jederzeit ein unretardiertes Opioid) auch ohne unmittelbare Anwesenheit einer Ärztin/eines Arztes besteht [9]. Im Optimalfall ergeben sich aus dem Standard nicht nur eine Eskalation der Medikation, sondern auch Anpassungen im Verlauf, wobei dies im stationären Bereich aufgrund der meist sehr kurzen Liegezeiten nach Augeneingriffen weniger Relevanz für den stationären Aufenthalt hat (s. hierzu als Beispiel Abb. 1).

Vielmehr sollte eine suffiziente Analgesie im Rahmen der Entlassung verordnet werden (Entlassungsmanagement), und dem Patienten sollten klare, möglichst schriftliche Anweisungen zum Umgang und zur Anpassung bzw. zum Ausschleichen an die Hand gegeben werden. Das Spektrum zwischen „wenig“ bis „gar nicht“ schmerzhaften Eingriffen und Prozeduren mit durchaus relevant höherer Schmerzintensität ist dabei gerade in der Augenheilkunde relativ groß [25, 26, 33]. Übliche Standards zur postoperativen Schmerztherapie müssen diesbezüglich vermutlich etwas angepasst werden. Wichtig ist, dass das bloße Vorhandensein eines Behandlungsstandards die Behandlung des Patienten durch nichtärztliches Personal anhand dieses Standards nicht rechtfertigt [23]. Wie bei jeder anderen medikamentösen Therapie bedarf es zuvor der Indikationsstellung, Aufklärung und Anordnung durch den Arzt (= persönlicher Kontakt Arzt/Patient). Im Rahmen der Delegation ist nur die Applikation einer Medikation gemäß erfolgter Anordnung delegierbar, nicht die Indikationsstellung und Entscheidung, ob der Patient anhand des Standards behandelt werden kann bzw. soll.

Diese Tätigkeiten zählen zu den Leistungen des ärztlichen Kernbereichs und sind nicht delegierbar (s. auch [24]). Auch darf im Rahmen der Nutzung eines Standards nach Anordnung kein Automatismus entstehen. Dem Arzt obliegt auch im Verlauf die Anleitungs- und Überwachungspflicht. Auch die Überwachung einer medikamentösen Therapie (Zusammenschau, Zustand Patient und ggf. Befunde; Entscheidung Anpassung der Medikation oder Beendigung) ist dem ärztlichen Kernbereich zugeordnet und nicht delegierbar. Die Gesamtverantwortung für den Behandlungsverlauf auch anhand eines Behandlungsstandards liegt beim Arzt [23]:

Der Standard enthält die Vorgaben zum Ablauf, sodass der Anordnungstext diesbezüglich deutlich kürzer ausfallen kann (z. B. „Akutschmerzbehandlung nach Behandlungsstandard 1“). Demnach muss im Standard jedoch alles Weitere konkret festgelegt werden. Wir haben im Anhang ein Beispiel für einen solchen Behandlungsstandard für eine stationäre postoperative Behandlung angeführt (Abb. 1). Für Eingriffe bzw. Patienten mit besonderem Risiko für starke postoperative Schmerzen sollte ein spezifisches Vorgehen definiert werden (s. Suppl. Tab. 2, Punkte 3, 4 und 9). Analog zur Behandlung von Schmerzen sollen auch Behandlungsstandards für die Prophylaxe und Therapie von Analgetika-assoziierten Nebenwirkungen vorhanden sein (s. Suppl. Tab. 2, Punkt 12).

Zudem sind in den tragenden Gründen Maßnahmen zur Qualitätssicherung angeführt. Diese sollten zum einen in der regelmäßigen Erfassung der patientenbezogenen Ergebnisqualität liegen, welche beispielsweise mit QUIPS, einem Benchmarking-Tool zur Ergebnis- und Prozessqualität, zum einen die Bewertung der eigenen Schmerztherapie ermöglicht, aber auch prozedurenspezifisch den Vergleich zwischen eigenen Operationen, aber auch anonymisiert mit anderen Klinken ermöglicht (https://​www.​quips-projekt.​de/​). Zudem sollte bei Audits auf die Umsetzung und Optimierung der Prozesse der Schmerzbehandlung geachtet werden (s. Suppl. Tab. 2, Punkt 14).

Perioperative Schmerzen in der Augenheilkunde werden bisher nicht systematisch erfasst und mit hoher Wahrscheinlichkeit deutlich unterschätzt. Die G‑BA-Beschlussfassung vom 09.12.2020, die verpflichtend für alle operativen Abteilungen gilt, bietet deshalb eine ernsthafte Chance, die bestehenden Lücken zu schließen. Die Verantwortlichkeiten liegen im stationären Bereich bei der Geschäftsführung und im ambulanten Bereich bei der Praxisleitung, eine enge Kooperation mit dem lokalen Schmerzdienst und dem Fachbereich Anästhesie ist unbedingt empfehlenswert. Eine standardisierte Anamnese und eine klar definierte postoperative Behandlungsstrategie haben sich dabei in anderen chirurgischen Fächern bereits sehr bewährt.