Konstanzer Modellprojekt für psychisch belastete Geflüchtete

Mit dem Ziel, psychisch belasteten Geflüchteten die Angebote der Regelversorgung zugänglich zu machen, entstand 2017 das Modellprojekt KOBEG an der Universität Konstanz in enger Zusammenarbeit mit dem gemeinnützigen Verein vivo international e. V.

Das Modellprojekt im Landkreis Konstanz beinhaltet die Elemente einer koordinierten Versorgung sowie den Einsatzes von Peers (Gesundheitspat:innen).

In dieser Evaluierung des Modellprojekts werden Notwendigkeit (anhand der Symptomschwere), Effektivität des Projekts (Inanspruchnahme durch Patient:innen; Beurteilung durch Psychotherapeut:innen) und erste Hinweise auf die Wirksamkeit der therapeutischen Maßnahmen und Begleitung durch Gesundheitspat:innen (Veränderung der Symptomatik und Funktionsbeeinträchtigung) untersucht.

Basierend auf langjähriger Erfahrung in der Diagnostik und Therapie von Geflüchteten [1] wurde im Landkreis Konstanz eine zentrale Koordinationsstelle eingerichtet und die umfangreiche Vernetzung mit bestehenden Strukturen der Flüchtlingshilfe ausgebaut. Parallel wurden vermehrt Personen als Gesundheitspat:innen oder Sprachmittler:innen rekrutiert und ausgebildet; diese sollten Muttersprachler:innen eines der Hauptherkunftsländer sein (Afghanistan, Iran und Syrien), solide Deutschkenntnis (mindestens B2), eigenen Flucht- oder Migrationshintergrund sowie psychische Stabilität aufweisen. Alle Gesundheitpat:innen wurden in einem Bewerbungsverfahren ausgewählt, durchliefen spezifische Schulungen (6 Termine à 3 h) zum deutschen Gesundheitssystem, psychischen Störungen insbesondere PTBS, Selbstfürsorge und Abgrenzung, Umgang mit Krisen, Sprachmittlung sowie zur Fragebogenerhebung mit Patient:innen, wurden von Psycholog:innen angeleitet und waren verpflichtet an Supervisionssitzungen teilzunehmen. Geflüchtete mit psychischer Belastung wurden von kooperierenden Institutionen im Landkreis angemeldet und in die Koordinationsstelle eingeladen. Dabei standen die Aufklärung, Entscheidung bez. Projekteinschluss, Datenerhebung mit dem strukturierten diagnostischen Interview MINI [24] und Fragebögen (SCL-27 [10], WSAS [16]), schriftliche Einwilligung und Vermittlung von Information im Vordergrund. Bei Projekteinschluss wurden Betroffene an kooperierende ambulante Psychotherapeut:innen im Landkreis vermittelt. Praxen in der Versorgungsstruktur wurden durch Informationsveranstaltungen, kostenfreie Fortbildungsangebote (bspw. Arbeit mit Sprachmittlung in der Psychotherapie) und durch persönliche Kontaktaufnahme gewonnen. Etwa 25 Psychotherapeut:innen waren zum Zeitpunkt der Studie beteiligt, zudem bestand eine enge Kooperation mit dem lokalen Ausbildungsinstitut und mit der Hochschulambulanz des Lehrstuhls Klinische Psychologie und Psychotherapie. Gesundheitspat:innen überbrückten durch regelmäßige Kontakte die Wartezeit und unterstützten durch aufsuchende, individuell an die Bedürfnisse der Patient:innen angepasste Begleitung den Übergang in die Behandlung. Gesundheitspat:innen leisteten dabei emotionale Unterstützung, halfen bei der Organisation von Terminen, begleiteten zu ärztlichen und oder behördlichen Terminen im Rahmen der Behandlung (z. B. zur Erlangung von Behandlungsscheinen), vermittelten kulturelles Wissen (bspw. „Was ist Psychotherapie?“), motivierten zur fortgesetzten Wahrnehmung der Therapietermine und fungierten als Kulturmittler:innen. Bei Sprachmittlungsbedarf in der Therapie kamen Sprachmittler:innen zum Einsatz. Die konzeptionelle Abgrenzung von Sprachmittelnden und Gesundheitspat:innen ist hierbei wichtig: Sprachmittelnde erscheinen nur zu den Therapieterminen und haben keinen weiteren Kontakt zu den Patient:innen; Gesundheitspat:innen betreuen und begleiten Patient:innen im persönlichen Kontakt. In unserer Pilotstudie konnten Gesundheitspat:innen jedoch bei einer geflüchteten Person beide Rollen einnehmen.

Das Unterstützungsangebot der Koordinationsstelle an Psychotherapeut:innen umfasste kostenlose Fortbildungen (z. B. Psychotherapie mit Sprachmittlung, narrative Expositionstherapie bei PTBS), Intervisionsgruppen sowie administrative Unterstützung (Organisation und Abrechnung von Sprachmittlung, Unterstützung bei Kostenbeantragung, Beratung bei Fragen zum Asylverfahren etc.). Die kostenlosen Fortbildungen wurden hierbei hochfrenquentiert genutzt und waren bei jedem Durchgang ausgebucht. Die administrative Unterstützung erfolgte primär hinsichtlich der Abrechnungsmodalitäten, bei Fragen zu Gutachten im Asylprozess oder zur Arbeit und Kooperation mit den Sprachmittelnden. Das akkreditierte Intervisionsangebot wurde von ca. einem Drittel der Therapeut:innen regelmäßig, von den anderen eher sporadisch genutzt; häufige Themen waren dabei die Herausforderung der Arbeit mit Sprachmittlung und spezifische Belastungen (bspw. Umgang mit herkunftslandspezifischen Stressoren und Besonderheiten im Asylprozess, z. B. wenn Atteste verfasst werden sollten). Die beteiligten Therapeut:innen waren neben zwei Tiefenpsycholog:innen und einem Analytiker überwiegend verhaltenstherapeutisch orientiert.

Gesundheitspat:innen und Sprachmittler:innen erhielten regelmäßige Supervisionsangebote. Abgrenzung, eigene Betroffenheit, Umgang mit den Gefühlen Wut und Scham, Selbstfürsorge, Kultursensibilität, Verantwortungsübernahme und Abgabe im Projekt stellten häufige Themen der Supervision dar.

Die eingeschlossenen Patient:innen wurden im Abstand von 4 Monaten durch die Koordinierungsstelle zu Katamnesegesprächen eingeladen, unabhängig vom Erfolg der Vermittlungsversuche in die Regelversorgung.

Im Zentrum der Untersuchung stehen die psychisch belasteten Geflüchteten (Inanspruchnahme Angebot und psychische Belastung) sowie die Psychotherapeut:innen (berichtete Erfahrungen). Einschlusskriterien der Geflüchteten waren die Indikation für eine ambulante Psychotherapie (z. B. Vorliegen einer psychischen Störung, anhand des MINI [24]) sowie die Bereitschaft zur Beteiligung an den Projektmaßnahmen. Ausschlusskriterien für eine Projektteilnahme war das Vorliegen einer psychischen Störung, die eine stationäre Therapie erforderte (z. B. akute Psychose, akute Suchtproblematik, akute Suizidalität anhand des MINI). In einem unkontrollierten Längsschnittdesign wurde der Symptomverlauf wiederholt erfasst. In dieser Studie werden Daten aus dem Erstgespräch und der letzten, routinemäßig erfassten Verlaufsmessung verglichen. In die Studie aufgenommen wurden alle Patient:innen, deren letzte Verlaufsmessung mindestens 4 Monate nach dem Erstgespräch stattgefunden hat, da so angenommen werden konnte, dass neben der Gesundheitspat:innen-Betreuung auch die Psychotherapie bereits begonnen hatte (Wartezeiten auf einen Therapieplatz durchschnittlich 15,5 Wochen [18]). Die Erhebungen fanden zwischen 2017 und 2020 statt, Fragebögen und Daten zur Anzahl der Therapietermine wurden im persönlichen Kontakt mit professioneller Sprachmittlung erhoben. Alle Fragebögen wurden im direkten Kontakt mit den Patient:innen und mithilfe ausgebildeter Sprachmittler:innen vom Deutschen in die jeweilige Muttersprache übersetzt. Die Erstgespräche wurden von Psycholog:innen des Projektteams durchgeführt, die Follow-ups (FUs) von trainierten Psychologiestudierenden. Im Zuge der Corona-Pandemie (ab April 2020) wurden die Gesundheitspat:innen zum selbstständigen Durchführen der FU-Fragebögen ausgebildet.

In einer anonymen Onlinebefragung über das Online-Tool Unipark, https://​www.​unipark.​com, Tivian XI GmbH, Köln, Deutschland, wurden Projekttherapeut:innen, die zwischen 2017 und 2018 am Modellprojekt beteiligt waren, zu ihren Erfahrungen bei den Behandlungen der Geflüchteten befragt.

Insgesamt wurden 51 Geflüchtete (43 Männer und 8 Frauen, Alter bei Erstgespräch M = 25,69 Jahre, SD = 7,58, Range 15–43) in die Studie aufgenommen. Die häufigsten Herkunftsländer waren Afghanistan (33 %), Iran (22 %), Syrien (16 %) und Irak (12 %). Zum Zeitpunkt des Erstgesprächs lebten 67 % in einer Flüchtlingsunterkunft, die überwiegende Mehrheit war 2015 (41 %) und 2016 (24 %) nach Deutschland eingereist. 33 % befanden sich bei Projektvorstellung im Erst-, 12 % weitere im Folgeverfahren, 29 % besaßen eine Duldung bzw. vorübergehende Aussetzung der Abschiebung, 22 % hatten eine Aufenthaltsgenehmigung, bei 4 % lagen keine Angaben vor. Insgesamt liegen bei 39 Geflüchteten FU-Daten vor, Gründe für Dropout waren „keine Projektteilnahme“ (n = 6) und „Beendigung der Projektteilnahme vor Durchführung eines FU“ (n = 3); für 3 weitere Personen fehlen FU-Daten vollständig. Von den n = 39 Personen der Evaluation waren 32 Männer und 7 Frauen im Alter zwischen 16 und 43 Jahren (M = 26,23, SD = 7,93). Die FU fanden im Mittel 10,08 Monate nach dem Erstgespräch statt (SD = 4,33, Rang = 4–21, Anzahl FUs Range = 1–3).

Voraussetzung für die Teilnahme an der Therapeut:innen-Befragung war mindestens eine abgeschlossene Therapie im Rahmen des Projektes. 14 Therapeut:innen nahmen daran teil (2 männlich; 9 approbiert, 5 in Ausbildung), von denen 11 als Schwerpunktverfahren Verhaltenstherapie, 2 Tiefenpsychologie und 1 Psychoanalyse angaben. Die Befragung umfasste die Erfahrung von 19 innerhalb des Projekts durchgeführten Therapien.

Zur Einschätzung der psychischen Beschwerden kam die Symptomchecklist-27 (SCL 27; [10]), ein Verfahren zur Selbstbeurteilung der subjektiv empfundenen Belastung durch körperliche und psychische Symptome innerhalb der letzten 7 Tage, zum Einsatz. Sie umfasst 27 Items und setzt sich aus 6 Subskalen zusammen. Validität und Reliabilität des Instruments wurden bestätigt, Normwerte des Instrumentes liegen aus mehreren Populationen vor [10]. Die erlebte Einschränkung der Leistungsfähigkeit und Alltagsfunktionalität wurde mittels der Work and Social Adjustment Scale (WSAS) erhoben, bestehend aus 5 Items und einer 8‑stufigen Skala. Die WSAS gilt als verlässliches, valides unidimensionales Messinstrument für den Schweregrad funktioneller Beeinträchtigungen [16]. Zum besseren Verständnis wurde für SCL 27 und WSAS eine visuelle Ratingskala entworfen.

Therapeut:innen-Befragung: Ein Onlinefragebogen erfasste die Erfahrungen der Therapeut:innen bezüglich Therapieerfolg, Sprachmittlung, Gesundheitspat:innen, Koordinationsstelle sowie Belastungen und Bereicherungen. Alle Themenkomplexe wurden in Ratingskalen abgefragt, zusätzlich gab es zu jedem Themenbereich die Kategorie „Beurteilung in eigenen Worten“, die hier qualitativ analysiert wird.

Die Notwendigkeit der Behandlung psychisch belasteter Geflüchteter wurde anhand des Vergleichs der Symptombelastung der aktuellen Stichprobe (n = 39) mit einer Normstichprobe von Psychotherapiepatient:innen mit affektiver Erkrankung (n = 2717, [20]) untersucht (One-Sample t‑Tests; Cohen’s d).

Die Effektivität wurde aus der Inanspruchnahme bzw. Abbruch des Projektangebots von Studienaufnahme bis zum Zeitpunkt des FU und den qualitativen Aussagen der teilnehmenden Psychotherapeut:innen abgeleitet. Die Daten zur Bewertung der Effektivität wurden sowohl an Geflüchteten als auch an Therapeut:innen erhoben. Vergleichsmaßstab war die Therapieabbruchrate (nach Probatorik) an deutschen Hochschulambulanzen von 14,1 % ([9]; χ²-Test). Die qualitative Auswertung der Aussagen der Psychotherapeut:innen zu ihren Erfahrungen bei Behandlungen im Modellprojekt erfolgte anhand Mayrings qualitativer Inhaltsanalyse [15]. Aufgrund der explorativen Natur dieser Untersuchung werden die Daten induktiv mittels zusammenfassender Inhaltsanalyse ausgewertet. Die Aussagen der Therapeut:innen werden dabei zusammengefasst und zu Kategorien zugeteilt, die sich induktiv aus dem Datenmaterial ergeben.

Die Wirksamkeit der therapeutischen Maßnahmen und Begleitung durch Gesundheitspat:innen wurde an der Reduktion der Symptombelastung und Funktionsbeeinträchtigung vom Erstgespräch zum FU mittels t‑Tests für abhängige Stichproben gemessen. Studienobjekt sind hierbei die Geflüchteten. Zudem wurde mittels einfaktorieller ANCOVA mit Messwiederholung überprüft, ob die Veränderung der Gesamtwerte von den Variablen Alter, Geschlecht, Dauer der Projektteilnahme (zeitlicher Abstand zwischen Erstgespräch und FU) und Anzahl an Therapiestunden beeinflusst wurde. Die Effektstärke wurde mit dem partiellen η² angegeben.

Zum Zeitpunkt des Erstgesprächs zeigt sich bei den Geflüchteten im SCL-27 (Abb. 1) eine signifikant höhere mittlere Gesamtbelastung (GSI) als in der klinischen Normstichprobe (t(50) = 7,51, p < 0,001, d = 1,05). Dies zeigt sich auch in Bezug auf alle Subskalen der SCL-27 (alle p ≤ 0,002).

Die hohe Belastung der Geflüchteten im Vergleich zu einer Normstichprobe von Patient:innen mit affektiver Erkrankung macht den starken Behandlungsbedarf deutlich und deckt sich mit vorherigen Befunden [5, 19].

Die Inanspruchnahme von Psychotherapie ist mit 82,4 % (n = 42) hoch und vergleichbar mit anderen Patient:innen-Populationen [2]. Die hier berichtete Abbruchrate von 13,5 % (n = 5, inklusive in der Probatorik) weicht nicht von der nichtgeflüchteter Patient:innen ab (14,1 % nach Probatorik [9]). Unsere Ergebnisse sind eine Momentaufnahme aus der laufenden Versorgung, da nicht alle Therapien bereits abgeschlossen waren und potenziell noch hätten abgebrochen werden können. Da Therapieabbrüche vor allem in der Probatorik und in der ersten Phase der Therapie auftreten [9, 21], ist davon auszugehen, dass sich dieses Bild nicht wesentlich verändern wird. Der Vergleich mit Interventionsstudien bei Geflüchteten mit PTBS erlaubt eine weitere Einordnung der Daten: Effektivität wurde gezeigt [13, 27, 28], jedoch weisen einige Studien sehr hohe Abbruchraten von über 50 % auf (z. B. [25]). Es ist zu beachten, dass diese Studien mit standardisierten, kurzen Interventionen (geplante Sitzungszahl M = 8, Range 2–16; Dauer M = 102 min, Range 60–240 min [13]) außerhalb der kassenfinanzierten Regelversorgung stattfanden. Unsere Studie hingegen unterstützt die Machbarkeit von Behandlungen in Regelversorgungsstrukturen.

Die Befragung der Psychotherapeut:innen unterstreicht die Effektivität des Modellprojekts, wobei insbesondere die Koordinationsstelle und der Einbezug von Gesundheitspat:innen als unterstützend und entlastend erlebt wird. Gleichzeitig zeigen sich bekannte Barrieren und Schwierigkeiten [22]. Das Modellprojekt schafft hier jedoch einen konstruktiven Zugang und Umgang durch Unterstützungsangebote sowie den Einsatz der Gesundheitspat:innen, sodass 93 % der Therapeut:innen (n = 13) angeben, dass sie weiterhin mit Geflüchteten im Rahmen des Projekts arbeiten würden.

Im Schnitt zeigen sich eine reduzierte psychische Gesamtbelastung (SCL-27) im Projektverlauf sowie eine Verbesserung der globalen Funktionalität (WSAS). Diese kleinen Veränderungen sind vor dem Hintergrund von Verlaufsstudien, in denen sich die Symptomatik unbehandelter Geflüchteter mit PTBS nicht verbesserte [6, 12], als Erfolg zu werten. Außerdem lebten viele der Patient:innen zum Zeitpunkt der Therapie noch in Gemeinschaftsunterkünften und befanden sich im Asylverfahren, d. h. die Lebensumstände waren vermutlich von Unsicherheit, Unruhe und Postmigrationsstressoren geprägt [26]. Angesichts dieser destabilisierenden Lebenssituation ist eine initiale Stabilisierungsphase erforderlich, in der oft nicht symptomfokussiert gearbeitet werden kann [14]. Gerade in dieser Phase hat die Zusammenarbeit mit Gesundheitspat:innen eine große Bedeutung, um Therapieabbrüche zu vermeiden. Ein randomisiert-kontrolliertes Studiendesign ist jedoch für die weitere Evaluierung erforderlich.

Limitationen sind eine kleine und überwiegend männliche Stichprobe sowie ein unkontrolliertes Design, eine pragmatisch kurze Diagnostik und aufgrund von Erreichbarkeit und Motivation der Geflüchteten unregelmäßige Abstände vom Erstgespräch zum FU-Termin. Zusätzlich wurden im Zuge der Corona-Pandemie die Fragebogenerhebung von Psycholog:innen auf Gesundheitspat:innen umgestellt. Durch die verfahrensoffene Konzeption des Projekts sind Psychotherapeut:innen verschiedener Therapieschulen beteiligt, die selbstverantwortlich über das indizierte Vorgehen entscheiden. Dies geht mit einer Heterogenität der psychotherapeutischen Interventionen und in der wissenschaftlichen Evaluierung mit methodischen Problemen (interne Validität) einher. Auch ist in dieser ersten Evaluation der Effekt der Psychotherapie nicht vom Effekt der Gesundheitspat:innen zu trennen. Die Therapeut:innen-Befragung wurde aus praktischen Gründen bereits 2018 durchgeführt, was zu einer Verzerrung der berichteten Ergebnisse führen kann, da viele der Behandlungen deutlich länger anhielten.