Symptome
Krankheitsaktivität
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bei der Einschätzung des Verlaufs,
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bei der Entscheidung über weitere diagnostische Maßnahmen sowie
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vor einer Modifikation der Therapie
Therapie
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B – „bones“ (Knochen),
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A – „antimalarial“,
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S – „sun protection“ (Sonnenschutz),
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I – „immunization“ (Impfung) und
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C – „cardiovascular“
Wirkstoffe
Glukokortikoide
Hydroxychloroquin
Mycophenolatmofetil
Belimumab
Anifrolumab
Voclosporin
Cyclophosphamid
Azathioprin
Methotrexat
Rituximab
Therapie bei systemischem Lupus erythematodes und Schwangerschaft
Therapie des systemischen Lupus erythematodes im Wandel
Medikamentöse Therapie | Hydroxychloroquin wird für alle Patienten (1b/A) empfohlen, außer bei Kontraindikationen. Die Zieldosis beträgt 5 mg/kg reales Körpergewicht pro Tag (2b/B) und kann je nach Risiko eines Krankheitsschubs (2b/B) und Risiko einer retinalen Toxizität individuell angepasst werden |
Bei Patienten, die nicht auf Hydroxychloroquin (allein oder in Kombination mit Glukokortikoiden) ansprechen, oder bei Patienten, bei denen die Glukokortikoide nicht auf eine akzeptable Dosis reduziert werden können, sollte die Gabe von immunmodulierenden/immunsuppressiven Mitteln, z. B. Methotrexat (1b/B), Azathioprin (2b/C) oder Mycophenolat (2a/B), und/oder Biologika, z. B. Belimumab (1a/A) oder Anifrolumab (1a/A), erwogen werden | |
Bei Patienten mit organbedrohenden oder lebensbedrohlichen Erkrankungen kommt der Einsatz von intravenösem Cyclophosphamid (2b/C) infrage; in refraktären Fällen kann Rituximab (2b/C) in Betracht gezogen werden | |
Glukokortikoide werden, falls erforderlich, je nach Art und Schwere der Organbeteiligung dosiert (2b/C) und sollten auf eine Erhaltungsdosis von ≤ 5 mg/Tag (Prednisonäquivalent; 2a/B) reduziert und, wenn möglich, abgesetzt werden; bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung können Pulse von intravenösem Methylprednisolon (125–1000 mg pro Tag, für 1–3 Tage; 3b/C) in Betracht gezogen werden | |
Bei Patienten mit SLE, die eine anhaltende Remission erreicht haben, sollte ein schrittweises Absetzen der Behandlung erwogen werden, wobei zunächst die Glukokortikoide abgesetzt werden sollten (2a/B) | |
Lupusnephritis | Patienten mit aktiver, proliferativer Lupusnephritis sollten niedrig dosiertes (Euro-Lupus-Schema) intravenöses Cyclophosphamid (1a/A) oder Mycophenolat (1a/A) und Glukokortikoide (Pulse von intravenösem Methylprednisolon gefolgt von niedrigeren oralen Dosen) erhalten; eine Kombinationstherapie mit Belimumab (entweder mit Cyclophosphamid oder mit Mycophenolat; 1b/A) oder Calcineurininhibitoren (insbesondere Voclosporin oder Tacrolimus, kombiniert mit Mycophenolat; 1b/A) sollte erwogen werden |
Nach dem renalen Ansprechen sollte die Behandlung der Lupusnephritis für mindestens 3 Jahre fortgesetzt werden (2b/B); Patienten, die ursprünglich mit Mycophenolat allein oder in Kombination mit Belimumab oder einem Calcineurininhibitor behandelt wurden, sollten diese Medikamente weiter einnehmen (1a/A), während Mycophenolat oder Azathioprin das Cyclophosphamid bei den Patienten ersetzen sollte, die ursprünglich mit Cyclophosphamid allein (1a/A) oder in Kombination mit Belimumab (1a/A) behandelt wurden | |
Bei Patienten mit einem hohen Risiko für ein Nierenversagen (definiert als reduzierte glomeruläre Filtrationsrate, histologisches Vorhandensein von zellulären Halbmonden oder fibrinoiden Nekrosen oder schwere interstitielle Entzündungen) kann hoch dosiertes (National-Institutes-of-Health-Regime) intravenöses Cyclophosphamid (1a/A) in Kombination mit gepulstem intravenösem Methylprednisolon in Betracht gezogen werden | |
Hautbeteiligung | Die Behandlung einer aktiven Hauterkrankung sollte je nach Bedarf topische Mittel (Glukokortikoide, Calcineurininhibitoren; 2b/B), Antimalariamittel (Hydroxychloroquin, Chloroquin; 1a/A) und/oder systemische Glukokortikoide (4/C) umfassen, wobei Anifrolumab (1a/A), Belimumab (1a/B), Methotrexat (1b/B) oder Mycophenolat (4/C) als Zweitlinientherapie infrage kommen |
Immunthrombozytopenie | Zur akuten Behandlung einer schweren Autoimmunthrombozytopenie sollten hoch dosierte Glukokortikoide (einschließlich intravenöser Methylprednisolonpulse; 4/C), mit oder ohne intravenöses Immunglobulin G (4/C), und/oder Rituximab (2b/B) und/oder hoch dosiertes intravenöses Cyclophosphamid (4/C) in Betracht gezogen werden, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Rituximab (2b/B), Azathioprin (2b/C), Mycophenolat (2b/C) oder Cyclosporin (4/C) |
Neuropsychiatrische Beteiligung | Bei aktiven neuropsychiatrischen Erkrankungen, die auf einen SLE zurückzuführen sind, sollten Glukokortikoide und Immunsuppressiva bei entzündlichen Manifestationen (1b/A) und Thrombozytenaggregationshemmer/Antikoagulanzien bei atherothrombotischen/aPL-bedingten Manifestationen (2b/C) in Betracht gezogen werden |
Antiphospholipidsyndrom | Ein APS im Rahmen eines SLE sollte nach dem ersten arteriellen oder spontan aufgetretenen venösen thrombembolischen Ereignis mit Vitamin-K-Antagonisten behandelt werden (1b/B); niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (75–100 mg/Tag) sollte bei Patienten mit SLE ohne APS, aber mit hohem aPL-Risikoprofil in Betracht gezogen werden (2a/B) |
Sonstiges | Schutzimpfungen (u. a. Herpes-zoster-Virus, humanes Papillomavirus, Influenza, COVID-19 und Pneumokokken), osteoprotektive und nephroprotektive Maßnahmen, eine Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren sowie die Durchführung von Krebsvorsorgeuntersuchungen werden empfohlen (5/D) |
Fazit für die Praxis
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Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine chronische Multisystemerkrankung, die aufgrund klinischer Befunde und charakteristischer serologischer Parameter diagnostiziert wird.
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Neben Basismaßnahmen wie dem Schutz vor ultravioletter Strahlung, Knochenschutz, Impfungen, Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren sowie Nikotinkarenz besteht bei SLE eine Indikation für Hydroxychloroquin, zudem sollten nichtpharmakologische Interventionen erfolgen.
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Je nach Organbeteiligung kommen verschiedene immunsuppressive Strategien zum Einsatz. Als Kombinationspartner stehen für den SLE zugelassene Biologika wie Belimumab oder Anifrolumab zur Verfügung, für die Lupusnephritis sind Voclosporin und Belimumab zugelassen.
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Der schwere SLE erfordert zumeist eine interdisziplinäre Behandlung. Nach anfänglich intensiver immunsuppressiver Therapie zur Kontrolle der Krankheitsaktivität folgt eine immunsuppressive Erhaltungstherapie.
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Die Behandlung sollte auf eine Remission oder geringe Krankheitsaktivität und die Verhinderung von Krankheitsschüben in allen Organen abzielen, unter Einsparung von Glukokortikoiden (Ziel: Prednisolon ≤ 5 mg täglich).
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Zu den Behandlungszielen gehören eine Prognoseverbesserung, die Vermeidung von Organschäden und die Optimierung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.