Lebensbedrohliche Verätzungen und Atemwegsschwellung nach Trinken von Rohrreiniger

Eine 58-jährige Frau wurde vom Rettungsdienst in der Zentralen Notaufnahme der Universitätsklinik Köln mit blutigem Erbrechen, Schocksymptomatik und massiven thorakalen Schmerzen vorgestellt und im konservativen Schockraum übernommen. Die Patientin hatte unmittelbar zuvor etwa eine halbe Flasche Rohrreinigergranulat in einem Glas Wasser aufgelöst und davon mehrere Schlucke getrunken. Sie habe damit Aufmerksamkeit erregen, sich aber nicht umbringen wollen. Durch den Notarzt waren bei ausgeprägten Schmerzen bereits 25 mg Ketanest, 5 mg Midazolam sowie 250 mg Methylprednisolon intravenös verabreicht worden. Außerdem war eine Magensonde platziert worden, welche geringe Mengen Blut förderte.

Die Patientin (73 kg, 170 cm) war bei Übernahme im Schockraum wach, aber hypoton und tachykard (Blutdruck 90/70 mm Hg, Herzfrequenz [HF] 110/min). Neben Heiserkeit und Salivation fielen eine Schwellung von Ober- und Unterlippe auf. Die Patientin erbrach weiterhin geringe Mengen blutig tingierten Schleim. Die sonstige Untersuchung war unauffällig. Die Ergebnisse der Untersuchung nach dem ABCDE-Schema sind in Tab. 1 zusammengestellt.

Bei der im kurzfristigen Verlauf progredienten Lippenschwellung und den massiven Schmerzen der Patientin fiel die Entscheidung zur Narkoseeinleitung und Intubation in Koniotomiebereitschaft. Neben enoralen Schleimhautverletzungen zeigte sich in der Videolaryngoskopie eine deutliche Schwellung von Epiglottis und Aryknorpeln (Abb. 1). Die endotracheale Intubation gelang schließlich mit einem kleinlumigen Endotrachealtubus (ET, Innendurchmesser [ID] 6,0 mm). Hierüber war eine suffiziente Beatmung möglich, es bestand klinisch kein Hinweis auf eine Aspiration. Die Kreislaufsituation ließ sich durch Volumengabe und niedrig dosierte Katecholamintherapie stabilisieren. Unmittelbar nach Atemwegssicherung wurde im Schockraum eine Gastroskopie durchgeführt. Diese ergab ausgedehnte Schleimhautablösungen und nekrotische Areale der Schleimhaut von Ösophagus und Magen, welche bis in das Duodenum reichten (Grad 2b bis 3b nach Zargar [1], Abb. 2). Die sich im Bereich des Magenkorpus und -fundus befindliche Flüssigkeit, bei welcher es sich mutmaßlich noch um Reste des in Wasser aufgelösten Abflussreinigergranulats handelte, wurde vollständig abgesaugt. In der anschließend durchgeführten Computertomographie (CT) des Thorax und Abdomens kamen ausgeprägte ödematöse Veränderungen im Bereich von Pharynx und Larynx sowie der Wand von Ösophagus und Magen zur Darstellung. Eine Hohlorganperforation oder eine aktive Blutung konnte ausgeschlossen werden. Bei mäßigen pneumonischen Infiltraten beider Unterlappen bestand der Verdacht einer Aspirationspneumonie, ein Lungenödem bestand nicht.

Die beatmete Patientin wurde auf eine Intensivstation aufgenommen. Die antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam wurde bei Aspirationspneumonie zunächst fortgeführt, ein Erregernachweis gelang nicht. Sedierung und Beatmung konnten nach drei Tagen beendet werden, nach fünf Tagen erfolgte die Verlegung auf die Normalstation. Die Patientin benötigte bei starken retrosternalen Schmerzen weiterhin eine opiatbasierte Analgesie sowie eine parenterale Ernährung. Von weiteren Gastroskopien wurde aufgrund des Perforationsrisikos zunächst abgesehen. Ca. 14 Tage nach dem Ereignis konnte die Patientin erstmals wieder oral Flüssigkeit zu sich nehmen, über die kommenden Wochen wurde mit einem vorsichtigen Kostaufbau begonnen. Bei zunehmender Dysphagie und progredienten retrosternalen Schmerzen wurde zwei Monate nach dem Ereignis eine erneute Endoskopie durchgeführt. Hier zeigte sich ab dem Übergang des Hypopharynx in den Ösophagus (16 cm ab Zahnreihe) eine zirkuläre, langstreckige Stenosierung mit konfluierenden Fibrinbelägen und weiterhin florider Entzündung. Eine Passage der Engstelle mit dem Standardendoskop (Durchmesser ca. 8 mm) war nicht möglich. Als Therapieoptionen bleiben hier perspektivisch nur vorsichtige Bougierungen bzw. in letzter Konsequenz die Ösophagektomie.

Die Ingestion von ätzenden Haushaltssubstanzen wird vor allem bei Kindern, seltener bei Erwachsenen beobachtet, hier hauptsächlich im Rahmen von Suizidversuchen [2]. Hauptbestandteil von Rohrreinigergranulaten ist – neben Aluminiumspänen – Natrium- oder Kaliumhydroxid (Ätznatron [NaOH] bzw. Ätzkali [KOH]). Diese Substanzen bilden unter Zugabe von Wasser stark ätzende Natron- bzw. Kalilaugen. Durch Oxidation des beigefügten Aluminiums kommt es außerdem zu starker Hitzeentwicklung. Bei oraler Aufnahme führen beide Reaktionen zu thermischen und chemischen Verbrennungen unter Ausbildung von sog. Kolliquationsnekrosen. Klinisch führend sind blutiges Erbrechen und massive Schmerzen in Hals und Thorax. Allerdings korrelieren, gerade bei Kindern, Symptomatik und mögliche äußerlich sichtbare Verätzungen schlecht mit dem Grad der ösophagealen/gastralen Schädigung [3]. Daher sollte – bei Verdacht auf eine orale Vergiftung mit Rohrreiniger – auch bei fehlenden äußerlichen Zeichen zeitnah eine Gastroskopie durchgeführt werden.

Die äußerlich zugänglichen Areale wie Gesicht, Mund und Augen sollten nach Kontakt mit der Substanz sofort gründlich mit Wasser gespült werden. Bei wachen Patienten sollte versucht werden, durch Trinken von einem Glas Wasser möglicherweise ösophageal anhaftende Granulatreste weiterzuspülen. Die Anlage einer Magensonde gelang im vorliegenden Fall atraumatisch, ihr Nutzen wird allerdings wegen des Perforationsrisikos kontrovers diskutiert. Keinesfalls sollte Erbrechen ausgelöst werden, vor allem um einen erneuten Kontakt mit der Ösophagusschleimhaut zu vermeiden. Angezeigt ist die zeitnahe Gastroskopie mit dem Versuch einer Giftelimination und zur Beurteilung des Verätzungsausmaßes. Neben der gastrointestinalen Verätzung kann es – wie in diesem Fall – zur Ausbildung eines Glottisödems mit der Gefahr einer lebensbedrohlichen Atemwegsobstruktion kommen. Daher sollte frühzeitig und niedrigschwellig die Indikation zur Intubation gestellt werden [4]. Hiermit wird das Risiko für Erbrechen und Aspiration von Lauge reduziert. Eine Aspiration der gelösten Substanz kann darüber hinaus zur Entwicklung eines toxischen Lungenödems führen. Die beginnende Ödembildung war die Rationale einer Kortisontherapie in der präklinischen Akutphase. Vom generellen Einsatz von Kortison wird bei erwachsenen Patienten abgeraten [5]. Bei Kindern mit mittelgradigen Verätzungen verminderte eine 3‑tägige Kortisontherapie das Auftreten von Strikturen [6], eine längere Gabe wird aber auch bei pädiatrischen Patienten nicht empfohlen [7, 8]. Neben der erwähnten Notfallgastroskopie sollte bei Nachweis von Verätzungen unmittelbar eine CT-Diagnostik von Thorax und Abdomen erfolgen. Bei Verdacht auf eine Perforation sind die notfallmäßige chirurgische Vorstellung und eine empirische antibiotische Therapie indiziert.