Lernziele
Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit haben Sie Kenntnisse in folgenden Bereichen:
-
Indikation – Diagnostik und Therapie: Sie wissen, in welchen Fällen Sie eine TUR‑B indizieren müssen.
-
Operationstechnik: Sie kennen die Basics der TUR‑B sowie Tricks in speziellen Fällen, bei größeren Tumoren oder einer schwierigen Tumorlage.
-
Erweiterte Tumorvisualisierung: Sie kennen die möglichen Techniken zur Optimierung der intraoperativen Tumordarstellung.
-
Komplikationen und deren Management: Sie kennen die möglichen Komplikationen der TUR‑B und wissen, wie Sie diese beherrschen können.
Einleitung
Das Urothelkarzinom der Harnblase ist die am elfthäufigsten gestellte Tumordiagnose weltweit mit altersstandardisierten Inzidenzraten (pro 100.000 im Jahr) von 9 bei Männern und 2,2 bei Frauen [1]. Der wichtigste Risikofaktor für das Urothelkarzinom der Harnblase ist der Tabakkonsum, der für etwa die Hälfte der Fälle verantwortlich ist [2].
Besteht der Verdacht auf einen Blasentumor, ist die transurethrale Resektion des Blasentumors (TUR-B) zur weiteren Diagnostik und Therapie indiziert [3].
Indikationen der TUR-B – wichtige Aspekte in Diagnostik und Therapie
Die Indikationsstellung erfolgt meist durch eine präoperative Zystoskopie mit einer genauen Beschreibung von Tumoranzahl, -größe und -lage. Dies erleichtert die Operationsplanung mit Abschätzung der Operationszeit und der Wahl des Operateurs. Bei ausreichendem Verdacht kann die Operation aber auch auf Basis eines sonographischen oder computertomographischen Befunds erfolgen. Somit kann dem Patienten eine Zystoskopie ohne Narkose erspart werden. Auch eine positive Zytologie ohne zystoskopisches Korrelat kann bei unauffälliger Abklärung des oberen Harntrakts mittels 4‑Phasen-Kontrastmittelcomputertomographie (KM CT) eine TUR‑B notwendig machen.
Diagnostische Aspekte
Pathologische Aufarbeitung
Gemäß dem histopathologischen Befund aus dem Resektionsmaterial der TUR‑B ergibt sich die individuelle Therapie- bzw. Nachsorgestrategie. Weitere Aspekte wie Multifokalität, Größe und Alter des Patienten müssen ebenso berücksichtigt werden [3].
In Europa sind über 90 % aller Blasentumoren Urothelkarzinome. Diese können unterschiedliche Differenzierungsausprägungen aufweisen, die prognostisch unterschiedliche Bedeutung haben können [4]. Reine Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome (z. B. das Urachuskarzinom als Sonderform) sind deutlich seltener.
Zunächst wird gemäß dem TNM(Tumor/Nodus/Metastasen)-System 2017 [5] in nicht muskelinvasiv (pTa – exophytisch auf die Mukosa beschränkt, pT1 – bis in die Submukosa einwachsend, pTis [Carcinoma in situ, CIS] – schlecht differenziert intraepithelial wachsend) sowie muskelinvasiv (≥ pT2 –in die Detrusormuskulatur einwachsend) unterschieden.
Es existieren 2 unterschiedliche Grading-Systeme, die beide im histopathologischen Befund Erwähnung finden sollten. Das WHO(World Health Organization)-Grading 1973 teilt in G1, G2 und G3 ein, während das WHO-Grading 2004/2016 in PUNLMP („papillary urothelial neoplasm of low malignant potential“), Low-grade- und High-grade-Tumoren unterscheidet [6, 7].
Für die korrekte histologische Beurteilung muss Detrusormuskulatur im Präparat vorhanden sein. Fehlt diese, steigt das Risiko eines pathologischen Understagings und, darauf fußend, auch das einer schlechteren Prognose.
Cave
Das Vorhandensein von Detrusormuskulatur muss im histopathologischen Befund beschrieben sein. Es ist ein Marker für die Qualität der TUR-B.
Das Vorhandensein einer lymphovaskulären Invasion (LVI) sollte ebenso im histopathologischen Befund Erwähnung finden. Diese korreliert mit einer verschlechterten Prognose.
Risikostratifizierung
Das Urothelkarzinom der Harnblase ist in seiner Präsentation ausgesprochen heterogen mit großen Risikounterschieden im Hinblick auf Rezidiv- und Progressionsraten [8, 9].
Es wird in „low risk“, „intermediate risk“, „high risk“ und „highest risk“ unterteilt. In Abhängigkeit von diesen Gruppen kann die Nachsorge (für erstere), eine adjuvante intravesikale Instillationstherapie mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG) bzw. Chemotherapie über 1 bis 3 Jahre oder eine Frühzystektomie empfohlen werden [3].
Diese Gruppen basieren hauptsächlich auf oben behandelten Kriterien des histopathologischen Befunds und stehen in direkter Abhängigkeit zur Qualität der durchgeführten TUR‑B.
Liegt ein muskelinvasives Blasenkarzinom vor, ist eine ausschließlich endoskopische Therapie im Regelfall nicht möglich. Therapie der Wahl ist dann die radikale Zystektomie mit Harnableitung. Als Alternative bei Ablehnung der Operation oder fehlender Operabilität aufgrund von Komorbiditäten kann eine trimodale Therapie (TMT), bestehend aus TUR‑B, Chemotherapie und Radiotherapie, angeboten werden [10].
Therapeutische Aspekte
Second-look-TUR-B
In ausgewählten Fällen ist eine zweite TUR‑B im kurzfristigen Abstand zur vorangegangenen TUR‑B indiziert. Diese wird allgemein als Second-look-TUR‑B bezeichnet. Ziel dieser Operation ist, eine möglichst vollständige Tumorresektion zu erreichen und ein Understaging durch die Erstresektion zu vermeiden [3].
Ein Second-look-Eingriff muss immer erfolgen, wenn der Operateur im Rahmen der Erstoperation die Einschätzung trifft, dass der sichtbare Tumor im Rahmen einer singulären Operation nicht vollständig resektabel ist. Ein nicht muskelinvasives Blasenkarzinom kann so auch in mehreren Sitzungen reseziert werden.
Eine weitere Indikation zur Nachresektion ist die fehlende Erfassung der Detrusormuskulatur im Präparat, wobei pTa-Low-grade/G1-Tumoren hier ausgenommen werden.
Bei pT1-Blasentumoren sollte immer eine Second-look-Resektion erfolgen, da das Risiko eines Upstagings zu pT2 mit bis zu 30 % und das eines persistierenden Tumors mit über 50 % im Rahmen einer Zweitresektion in Studien bestätigt wurde [11]. Im Falle der pT1-Tumoren zeigte sich dies unabhängig vom Vorhandensein von Detrusormuskel im Präparat [12].
Im Falle eines pTa-High-grade-Tumors muss gemäß EAU(European Association of Urology)-Leitlinie nicht zwingend eine Second-look-TUR‑B erfolgen, sofern Detrusormuskel im Präparat nachgewiesen wurde [3]. Hierin unterscheidet sich die S3-Leitlinie und empfiehlt Nachresektionen bei allen High-grade-Tumoren [13].
Merke
Die 2nd look TUR‑B dient dazu ein Understaging durch die Erstresektion zu vermeiden.
Der Zeitpunkt der Nachresektion wird innerhalb von 2 bis 6 Wochen nach der Erstresektion empfohlen. Hierfür sprechen Daten, die bei Nachresektionen in diesem Zeitraum ein besseres rezidivfreies bzw. progressionsfreies Überleben belegen [14].
Die Second-look-TUR‑B kann Rückschluss auf die Qualität der Erstresektion erlauben.
Palliative TUR-B
Im Falle des muskelinvasiven Blasenkarzinoms ist die radikale Zystektomie oder nachrangig die trimodale Therapie (TMT) indiziert. Werden diese abgelehnt oder ist der Patient hierfür aufgrund von Komorbiditäten oder Allgemeinzustand nicht geeignet, kann in Ausnahmefällen von der rezidivierenden „palliativen“ TUR‑B Gebrauch gemacht werden. Primäre Ziele sind hierbei die möglichst nachhaltige Symptomkontrolle sowie die Tumorresektion „ins Niveau“, d. h. auf Höhe des Blasenschleimhautniveaus. Selbst bei diesen Patienten wird nicht selten die Durchführung einer Zystektomie aufgrund von lokalen Beschwerden oder unstillbaren, rezidivierenden Blutungen notwendig [15].
TUR-B als Teil der trimodalen Therapie des muskelinvasiven Blasenkarzinoms
Die effektive Radiotherapie der Harnblase bedingt die maximale Reduktion der Tumorlast, weshalb die TUR‑B mit Tumorresektion ins Blasenschleimhautniveau oder tiefer vor Beginn der kombinierten Radiochemotherapie notwendig ist.
Technik der TUR-B
Für eine Übersicht über die Technik der TUR‑B sei auf die einschlägige Literatur verwiesen [16, 17, 18].
Lagerung
Der Patient liegt in Steinschnittlage. Das Verfahren kann in Allgemeinnarkose oder in Spinalanästhesie durchgeführt werden. In Ausnahmefällen kann eine Resektion auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden.
Intraoperative Zystoskopie und klinische Untersuchung
Beim Mann kann die digital-rektale, bei der Frau die bimanuelle Untersuchung Hinweise auf ein lokal fortgeschrittenes Karzinom liefern.
Intraoperativ erfolgt zunächst eine zystoskopische Untersuchung des Patienten. Beim Mann wird hierfür zunächst eine 0°-Optik zur Beurteilung der Urethra, des Schließmuskels und der prostatischen Harnröhre verwendet. Für die eigentliche Zystoskopie wird im Regelfall eine 70°-Optik verwendet. Dies kann jedoch nach Präferenz des Operateurs variieren.
Im Operationsbericht müssen Tumoranzahl und -größe sowie die genaue Lokalisation beschrieben sein. Dies ist zusätzlich zum histopathologischen Befund wichtig für das Risikoassessment hinsichtlich Rezidiv- und Progressionsrisiko [9, 19]. Zur Abschätzung der Größe kann die Schlingenbreite benutzt werden, die etwa zwischen 2,5 und 10 mm variieren kann.
Die Beurteilung der Ostien (Lage, Konfiguration, Ejakulation von [klarem] Harn) kann Hinweise auf eine Pathologie des oberen Harntrakts liefern. Eine retrograde Darstellung oder Harnleiterschienung sollte bei Tumornachweis in der Blase nur mit Zurückhaltung erfolgen. Im Falle einer begleitenden Harnstauungsniere ist die Nephrostomieanlage mit antegrader Abklärung vorzuziehen, wobei die Datenlage hierzu schwach ist [20].
Bei unklaren Rötungen bzw. Verdacht auf CIS kann eine Zytologie abgenommen werden, falls nicht präoperativ im Rahmen der Primärdiagnostik geschehen. Mittels Ureterkatheter kann auch eine seitendifferenzierte Zytologie des oberen Harntrakts gewonnen werden.
Resektionstechnik
Vor Resektionsbeginn ist es wichtig, eine Strategie für die gesamte Resektion anhand der zystoskopisch erhobenen Befunde zu haben. Insbesondere im Falle einer durch Blutung eingeschränkten Sicht kann so ein systematisches und sicheres Fortführen der Operation gewährleistet werden.
Die Resektion wird mit einer monopolaren oder bipolaren diathermalen Resektionsschlinge durchgeführt. Diese ist im Regelfall 90° zum Instrumentschaft gebogen, für die Hinterwand gibt es zudem Schlingen mit 45°-Winkel. Während der Resektion ist auf eine ausreichende Blasenfüllung zu achten. Um eine Überfüllung mit konsekutiver Ausdünnung der Blasenwand zu vermeiden, empfiehlt es sich, den Spülstrom bei halber Stärke laufen zu lassen. So kann das Risiko einer Blasenperforation vermindert werden. Hilfreich sind auch Rückspülresektoskope, die bei konkomitantem Zu- und Ablauf eine kontinuierliche Blasenfüllung erlauben.
Die Resektionsschlinge sollte vor Berührung mit dem Gewebe bereits elektrisch aktiviert werden. Dies ist insbesondere bei bipolaren Systemen wichtig. Die Aktivierung ermöglicht eine gute Kontrolle der Eindringtiefe trotz im Allgemeinen fehlender haptischer Kontrolle während der Interaktion mit dem Gewebe.
Merke
Die Resektionsschlinge sollte vor Berührung mit dem Gewebe bereits aktiviert werden.
Im Allgemeinen erfolgt die Resektion retrograd, also in Richtung des Operateurs. Eine antegrade Resektion ist jedoch ebenso möglich und kommt beispielsweise im Rahmen der En-bloc-Resektion zur Anwendung.
In Abhängigkeit von Tumorlage und Wölbung der Blasenwand können unterschiedliche Resektionstechniken zum Einsatz kommen. Die Resektion erfolgt durch das Bewegen der Resektionsschlinge. Durch ein konkomitantes Absenken und Wiederanheben des Instruments kann eine gute Kontrolle über eine gleichförmige Resektionstiefe bei gewölbter Blasenwand erfolgen. Insbesondere bei Tumoren der Hinterwand kann es hilfreich sein, die Schlinge zu fixieren, um die Resektion vollständig durch Bewegen des Instrumentenschafts durchzuführen.
Ein Trick hierbei ist, auch unterschiedlich gebogene Schlingen zu verwenden bzw. diese selbst manuell zu verformen. Bei Tumoren der Vorderwand und des Blasendachs kann mittels Drucks auf die Bauchdecke mit der zweiten, nichtdominanten Hand oder alternativ durch Assistenz eine bessere Resektionsposition erreicht werden.
Primäres Ziel ist die vollständige Abtragung von exophytischen Tumorformationen bis in die Detrusorschicht. Hierbei können 3 strategisch unterschiedliche Varianten unterschieden werden, und zwar die horizontale, die vertikale sowie die Resektion am Tumorstiel.
Die schrittweise horizontale Abtragung ist für kleinere Tumoren vorgesehen. Da das Tumorbett mit der Gefäßzufuhr erst gegen Ende der Resektion erreicht wird, ist im Falle einer Blutung die Hämostase erschwert durchführbar.
Größere bzw. solide Tumoren sollten mit vertikalen Schnitten, also vom Rand beginnend, reseziert werden. Hierbei wird Schritt für Schritt der Tumorgrund freigelegt und hämostatisch versorgt, sodass trotz großer Tumormassen eine suffiziente Kontrolle bei Blutungen möglich ist.
Gestielte Tumore können an der Basis „en bloc“ abgetrennt werden. Je nach Tumorgröße kann jedoch eine weitere Fragmentierung zur Evakuation des Präparats notwendig sein.
Biopsien, kleine Tumorbefunde
Liegt der Verdacht auf ein CIS vor (z. B. flächige diffuse Rötungen, positive Spülzytologie) sollte eine 4‑Quadranten-Biopsie oder eine PDD(photodynamische Diagnostik)-geführte Biopsie durchgeführt werden. Hierfür kann die Biopsiezange anstatt einer Resektionsschlinge verwendet werden, wodurch Koagulationsartefakte vermieden werden.
Eine Biopsie der prostatischen Harnröhre kann bei vorangegangenem Befall dieser Lokalisation oder (ausgeprägtem) Befall am Blasenhals notwendig sein. Ebenso hilfreich kann diese zur weiteren Operationsplanung bei absehbar notwendiger Zystektomie sein.
Bei ausgedehntem Tumorbefall, der bei vollständiger Resektion eine ausgeprägte Vernarbung der Blasenwand zur Folge hätte, kann auf eine Elektrokoagulation/-vaporisation zurückgegriffen werden. D. h., Tumorausläufer und -rasen werden isoliert und ohne Gewebsresektion elektrothermisch behandelt, um die darunterliegenden Schichten der Harnblase zu schonen. Insbesondere bei bekanntem rezidivierenden pTa-Low-grade-Tumor stellt diese Therapieform eine Option dar – wobei allerdings keine Histologie gewonnen wird.
Die einzelnen resezierten Tumoren sollten getrennt histopathologisch untersucht werden. Zudem empfiehlt es sich, den exophytischen Tumoranteil und den Tumorgrund (Fragestellung: Detrusor?) getrennt einzusenden.
Tumorlokalisationen
Bei Resektionen an der Blasenseitenwand muss an den Obturatoriusreflex gedacht werden, der durch eine spontane Adduktorenkontraktion der Beine zu einer iatrogenen Blasenperforation durch die Schlinge führen kann. Bei bekannter Tumorlokalisation an der Seitenwand sollte prä- oder intraoperativ mit der Anästhesie Rücksprache gehalten werden. Die Relaxierung des Patienten oder ein selektiver Obturatoriusblock sind Mittel, um einen Obturatoriusreflex zu unterdrücken. Bei der Resektion ist auf kleine, schnelle Schnitte und eine geringere Blasenfüllung zu achten. Bipolarer Strom senkt im Verhältnis zum monopolaren Strom das Risiko, den Reflex auszulösen.
Cave
Bei Resektion im Bereich der Blasenseitenwand kann es zum Obturatoriusreflex kommen, der zur Blasenperforation führen kann.
Im Bereich der Blasenhinter- sowie -vorderwand ist besondere Vorsicht geboten und auf eine geringere Blasenfüllung zu achten, da ein erhöhtes Risiko für eine intraperitoneale Perforation besteht (das Komplikationsmanagement wird im Verlauf genauer diskutiert).
Bei ostialen Tumoren kann es notwendig sein, das Ostium zu resezieren. Kranial davon sollte eine vorsichtige Resektion erfolgen, um den Harnleiter zu schonen. Eine vollständige Tumorresektion sowie das Vorhandensein von Detrusormuskel im Präparat haben jedoch Priorität. Bei Wachstum in den Harnleiter kann auch eine ggf. zweizeitige Ureterorenoskopie mit Tumorlaserung und/oder Biopsieentnahme notwendig sein. Durch das Vermeiden von übermäßiger Koagulation um das Ostium können narbige Strikturen und daraus resultierende Harnabflussstörungen vermieden werden. Je nach intraoperativem Befund kann eine direkte Harnableitung oder aber eine postoperative sonographische Kontrolle notwendig sein.
Im Bereich des Blasenhalses des Mannes sowie der prostatischen Harnröhre muss meist Prostatagewebe mitreseziert werden. Insbesondere basal ist aufgrund der ausgeprägten Gefäßversorgung auf eine genaue Blutstillung zu achten. Je nach Ausmaß der Resektion muss mit Komplikationen wie der retrograden Ejakulation gerechnet werden.
Eine Resektion in einem Blasendivertikel ist nicht immer vollständig und sicher möglich, da dieses meistens nur aus Mukosa und Submukosa besteht und damit die Perforationsgefahr durch die Resektion deutlich erhöht ist. In Abhängigkeit vom histopathologischen Befund kann eine Blasenteilresektion bis hin zur radikalen Zystektomie notwendig sein.
Hämostase
Die effektivste Blutstillung erfolgt auf Tumorbasisniveau im gesunden Gewebe. Eine Koagulation im Tumorgewebe ist weniger effektiv. Spritzende arterielle Blutungen, die als Blutfahne sichtbar werden, sollten jedoch immer sofort punktuell koaguliert werden. Dies hilft insbesondere bei größeren Tumoren, eine gute Sicht intraoperativ zu bewahren. Diffuse venöse Blutungen können nach Ende der Resektion bzw. Evakuation systematisch koaguliert werden. Hier empfiehlt sich die Koagulation des gesamten Wundgrunds inklusive der Schnittränder, da hier die Gefäße zwischen Schleimhaut und Muskelschicht freiliegen und postoperativ ohne intravesikalen Druck zu bluten beginnen können. Vor Beendigung des Eingriffs sollte bei geringer Blasenfüllung ohne Spülstrom die Hämostase zystoskopisch verifiziert werden.
Postoperativ ist die Einlage eines Dauerkatheters für 1 bis 3 Tage, je nach Resektionstiefe, notwendig. Hierdurch erfolgen eine Schnittrandadaption und eine beschleunigte Wundheilung. Bei nicht vollständig klarem Harn sollte eine Rundspülung via Spülkatheter durchgeführt werden, um Koagelbildung zu vermeiden. Da die postoperative Blasenirrigation mittels Natriumchloridlösung nachgewiesenermaßen das postoperative Rezidivrisiko in ähnlichem Ausmaß wie bei der postoperativen Chemotherapieinstillation senkt, empfiehlt sich die routinemäßige Verwendung von Spülkathetern und postoperativer Blasenirrigation zumindest für einige Stunden [10].
Postoperative intravesikale Single-shot-Chemotherapie
Nach TUR‑B kann im Falle von Primärtumoren, Intermediate-risk-Tumoren mit weniger als 1 Rezidiv pro vorangegangenem Jahr bzw. einem EORTC(European Organisation for Research and Treatment of Cancer)-Risikoscore unter 5 eine einmalige intravesikale Chemotherapie verabreicht werden. Dies senkt das Rezidivrisiko um 14 % durch das Eliminieren von zirkulierenden Tumorzellen. Die Verabreichung sollte innerhalb von 24 h mit einer Einwirkdauer von 1 bis 2 h erfolgen. In dieser Zeit ist die Blasenirrigation selbstverständlich zu pausieren. Mögliche Therapeutika sind Mitomycin C, Epirubicin und Doxyrubicin. Kontraindikationen sind eine suspizierte Blasenperforation sowie eine spülpflichtige Makrohämaturie [3].
En-bloc-Resektion von Blasentumoren
Die konventionelle TUR‑B mit fragmentierter Tumorabtragung erscheint unter vielen Aspekten als suboptimal für die Behandlung des primären nicht muskelinvasiven Blasenkarzinoms. Es wurde postuliert, dass die Fragmentierung die Streuung von Tumorzellen und in der Folge deren Einnistung in gesundem Urothel an anderer Stelle fördert. Somit könnte die fraktionierte Resektion die hohen Rezidivraten mitbegründen. Zudem behindern die Fragmentierung und die Koagulation eine exakte pathologische Beurteilung von Invasionstiefe und freien Resektionsrändern sowie die räumliche Zuordnung des Präparats.
Um diese Probleme zu lösen, wurde die En-bloc-Resektion von Blasentumoren (ERBT) entwickelt und in verschiedenen Studien untersucht. Erste Konzepte wurden bereits 1997 mit hochfrequentem Strom und 1998 mit Laser als Energiequelle beschrieben.
Die Schlüsselkonzepte der ERBT umfassen die verlässliche und ausreichende Resektion von Detrusormuskel sowie beurteilbare Resektionsränder der Resektionspräparate.
Die ERBT wurde in verschiedenen Techniken beschrieben. Im Allgemeinen kann sie mit monopolarem oder bipolarem Strom oder mit verschiedenen Lasern (Holmium, Thulium etc.) durchgeführt werden. Für Erstere wurden Techniken mit verschiedenen Schlingen beschrieben, wobei die meistverwendete eine rechteckige Schlinge ist. Auch die konventionelle TUR-B-Schlinge oder eine Dornsonde wurden angewandt. Eine eigenständige Technik orientiert sich an der Abtragung von Darmpolypen im Rahmen der Koloskopie. Hierbei wird der Tumor auf Höhe der Submukosa unterspritzt und somit über das Schleimhautniveau abgehoben, bevor er mit Strom „en bloc“ abgetrennt wird.
Im Regelfall ist die Resektionsrichtung der ERBT antegrad, also vom Operateur auf den Tumor zu.
Ein Problem der ERBT ist die intakte Bergung des „en bloc“ resezierten Präparats aus der Blase, das insbesondere größere Tumoren betrifft. Die En-bloc-Resektion von größeren Tumoren ist technisch grundsätzlich möglich. Für die Evakuation wurden unterschiedliche Techniken wie das Fassen des Präparats mit der Resektionsschlinge oder die Verwendung von Endobags, ähnlich den aus der laparoskopischen Chirurgie bekannten, beschrieben [21, 22, 23].
Die aktuelle Leitline der EAU empfiehlt die konventionelle TUR‑B sowie die ERBT gleichermaßen bei Verdacht auf Blasentumor [3]. Es fehlen jedoch noch prospektive, randomisierte Daten zum Vergleich mit der konventionellen Methode.
Erweiterte Techniken der Tumorvisualisierung
Die routinemäßige Zystoskopie bzw. TUR‑B wird mit Weißlicht (WL) durchgeführt. Es stehen jedoch verschiedene Techniken zur verbesserten Visualisierung von Blasentumoren zur Verfügung. Dies ist insbesondere im Falle multilokulärer Tumoren oder bei Verdacht auf CIS von Relevanz und kann zu deutlich erhöhten Detektionsraten führen. Verschiedene etablierte Techniken stehen zur Verfügung.
Photodynamische Diagnostik
Eine Stunde präoperativ wird 5‑Aminolävulinsäure (ALA) oder Hexaminolävulinsäure (HAL) via Einmalkatheterismus intravesikal instilliert. Diese Aminosäuren stellen Bestandteile der Hämbiosynthese dar. Im Tumorgewebe wird das photosensitive Molekül langsamer weiter verstoffwechselt, sodass es dort temporär akkumuliert. Unter Blaulichtvisualisation mittels separater Lichtquelle entsteht ein Fluoreszenzeffekt, durch den Blasentumoren sich rosa von der violett dargestellten regulären Blasenmukosa abheben.
Mit PDD können insbesondere Tumorausläufer, kleine multilokuläre Tumoren oder ein flächiges CIS besser erkannt werden. Sensitivitätsvorteile von 92 % gegenüber 71 % in WL konnten so auf Biopsieebene gezeigt werden [24]. Dies geht auf Kosten einer höheren falsch-positiven Rate auf Visualisationsebene, da entzündliche Veränderungen, vorangegangene BCG-Instillationen (innerhalb von 3 Monaten) sowie TUR‑B den Fluoreszenzeffekt beeinflussen können [25, 26].
Merke
PDD ist insbesondere bei multilokulärem Tumorbefall oder Verdacht auf CIS hilfreich zur besseren Unterscheidung von gesundem und tumorösem Gewebe.
Narrow Band Imaging
Narrow Band Imaging (NBI) verschärft den Kontrast zwischen hypervaskularisiertem Gewebe (im Regelfall Tumor) zur normalen Blasenschleimhaut. Eine verbesserte Detektion im Vergleich zur WL-Zystoskopie konnte sowohl für die flexible Zystoskopie als auch für die TUR‑B gezeigt werden [29, 30, 31, 32]. Eine verringerte Rezidivrate bestätigte sich nur für die Subgruppe der Low-risk-Tumoren nach 3 und 12 Monaten [33].
Weitere Methoden
Eine weitere Methode nutzt 4 verschiedene Lichtspektren zur unterschiedlichen Kontrastierung von Tumorgewebe und -vaskularisation [34]. Zur Validierung dieser Technik fehlen prospektive Daten.
Komplikationen und deren Management
Für eine Übersicht über Komplikationen und deren Management sei auf die einschlägige Literatur verwiesen [16].
Nachblutung und Blasentamponade
Eine Nachblutung kann durch eine ausführliche Koagulation des Wundgrunds sowie durch das Ausspülen aller Koagel vermieden werden.
Das initiale Management beruht auf der Einlage eines dreilumigen Spülkatheters und anschließender Koagelevakuation und Dauerspülung. Somit wird das Entstehen einer neuerlichen Blasentamponade verhindert.
Im Falle blasenhalsnaher Resektionen bzw. Nachblutungen können Maßnahmen wie im Rahmen der TUR-Prostata (TUR-P) versucht werden: Aufblocken des Ballons über 10 ml, Zug (z. B. 150 ml) bzw. eine Schleife als Kompresse um den Katheter sind denkbare Optionen.
Bei anhaltenden Blutungen muss frühzeitig in Narkose revidiert werden. Auch hier ist eine gründliche Evakuation der Koagel bzw. eine Blasentamponade essenziell. Anschließend kann der Wundgrund erneut koaguliert bzw. nachreseziert werden.
Arterielle Blutungen müssen bei schnell wechselnder, pulsierender Harnfarbe im Spülschlauch mit hellroten Wolken suspiziert werden. Ein konservatives Management ist dann meist nicht zielführend.
Blasenperforation – intraperitoneal und extraperitoneal
Risikofaktoren sind Alter sowie weibliches Geschlecht (verhältnismäßig dünnere Blasenwand). Auslösende Ursachen können eine Hyperdistension der Blase durch großes Füllungsvolumen, eine Reizung des Nervus obturatorius oder eine instrumentelle Perforation durch eine tiefe Resektion sein.
Auffallen kann eine Perforation durch eine inadäquate Blasenfüllung bei vollem Spülstrom und sistierendem Abfluss, durch Größenzunahme des Abdomens oder visuell durch Sichtbarkeit von Fettgewebe.
Die Therapie der extraperitonealen Perforation ist die konsequente Harnableitung der Harnblase mittels Dauerkatheter über eine variable Anzahl von Tagen in Abhängigkeit vom Ausmaß der Perforation. So sind die Wundränder adaptiert und können sekundär abheilen. In jedem Fall ist auf eine gute Blutstillung auch in der Tiefe zu achten. Auf eine postoperative Irrigation sollte nach Möglichkeit verzichtet werden. Je nach Ausmaß der Perforation kann vor Katheterentfernung eine Zystographie durchgeführt werden. Auch diagnostisch kann bei unklarer Lage der Perforation und Beschwerden ein Zystogramm wegweisend sein und zum Ausschluss einer intraperitonealen Perforation dienen. Im Falle der intraperitonealen Perforation muss eine offene Blasenübernähung via Sectio alta erfolgen.
Cave
Bei Resektion im Bereich des Blasendachs ist besondere Vorsicht geboten, da eine Perforation hier nach intraperitoneal führt.
Wurde Spülflüssigkeit intraabdominell eingeschwemmt, sollte eine regelmäßige laborchemische Überprüfung des Elektrolythaushalts erfolgen.
TUR-Syndrom
Bei verlängerter Resektionszeit kann es bei monopolarer Resektion zum Einspülen von Spülflüssigkeit in den Blutkreislauf kommen. Dies führt zu einer hypotonen Hyperhydratation (Hypervolämie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie) mit möglichen schweren Folgeschäden wie Hirn- und Lungenödembildung, Hämolyse, Bradykardie und Nierenversagen. Bei Verwendung von bipolaren Systemen sowie isotoner Kochsalzlösung als Spülflüssigkeit kann das Risiko von schweren Nebenwirkungen deutlich verringert werden, eine Hyperhydratation ist in seltenen Fällen jedoch auch möglich.
Ostienverletzung
Im Falle einer ungewollten Ostienverletzung kann eine Harnableitung mittels Harnleiterschienung oder Nephrostomie notwendig sein. Eine postoperative sonographische Kontrolle sowie eine laborchemische Kontrolle der Nierenfunktionsparameter sollten erfolgen.
Vernarbungen der Ostien können zur fixierten Obstruktion führen und eine dauerhafte Harnableitung (Nephrostomie/Doppel-J-Katheter) oder eine operative Revision mittels Harnleiterneuimplantation bedingen.
Infektionen
Postoperative Harnwegsinfektionen können durch präoperative Urinkontrolle, Urinkulturanlage sowie testgerechte Antibiose meist verhindert werden. Der postoperative Dauerkatheter garantiert die Harnableitung. Sollten trotzdem Infektzeichen auftreten, muss gemäß der lokalen Resistenzlage und den Leitlinien antibiotisch behandelt werden. Eine perioperative Prophylaxe ist grundsätzlich nur bei erhöhtem Risiko für eine postoperative Sepsis empfohlen [3].
Narbenkomplikationen (Schrumpfblase)
Eine Schrumpfblase aufgrund von wiederholten, ausgedehnten Resektionen ist selten, kann in Ausnahmefällen bei ausgeprägter Beschwerdesymptomatik aber bis zur Zystektomie führen.
Retrograde Ejakulation und BPS-Exazerbation (Resektion der prostatischen Harnröhre)
Bei Tumorresektionen in der prostatischen Harnröhre kann es analog zur TUR‑P zur retrograden Ejakulation kommen. Eine ausführliche präoperative Aufklärung ist geboten. Eine vorbestehende Symptomatik bei benignem Prostatasyndrom (BPS) kann zudem insbesondere bei rezidivierenden transurethralen Eingriffen exazerbiert werden.
Fazit für die Praxis
-
Die transurethrale Resektion von Blasentumoren (TUR-B) ist der Goldstandard zur Diagnostik und Ersttherapie des Blasentumors. Die Indikation kann bei zystoskopischem, sonographischem oder computertomographischem Verdacht gestellt werden.
-
Die TUR‑B kann zusätzlich im Rahmen einer Nachresektion bei unvollständiger Erstresektion oder Hochrisikotumor, im Rahmen einer trimodalen Therapie sowie palliativ zur Symptomkontrolle erfolgen.
-
Eine gut durchgeführte TUR‑B beinhaltet die vollständige Resektion des Tumors bis in die Muskelschicht, sodass Detrusormuskulatur im Präparat enthalten ist.
-
Vor Beginn der Resektion sollte ein Plan festgelegt werden, nachdem systematisch alle Befunde reseziert werden.
-
Eine adäquate Blasenfüllung hilft, eine Perforation zu vermeiden.
-
Eine ausreichende Hämostase mittels Koagulation sowie suffizienten Spülstroms sorgt für ausreichend Sicht während der Resektion insbesondere bei größeren Tumoren.
-
Schwierige Lokalisationen von Blasentumoren können durch Variation in der Blasenfüllung, Druck auf das Abdomen oder unterschiedlich gebogene Schlingen erreicht werden.
-
Photodynamische Diagnostik und Narrow Band Imaging sind erweitere Visualisierungsmöglichkeiten, die helfen, Tumoren und deren Ausbreitung besser zu erkennen. Besonders hilfreich sind diese bei multilokulären Tumoren oder Verdacht auf ein Carcinoma in situ.
-
Die schwerwiegendste Komplikation ist die Blasenperforation. Falls diese extraperitoneal ist, kann sie meistens konservativ mit einer längeren Katheterliegezeit beherrscht werden. Eine intraperitoneale Perforation muss im Regelfall mittels Sectio alta und Blasenübernähung behandelt werden.
-
Ist das Ostium durch den Blasentumor verlegt, muss es soweit reseziert werden, dass der Tumor vollständig entfernt ist. Im Falle einer Obstruktion kann eine Nephrostomie gestochen oder eine Harnleiterschiene gelegt werden.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
D. Oswald gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt für Urologie und Andrologie, Universitätsklinik Salzburg. Mitgliedschaften: ÖGU, EAU. M. Pallauf gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt für Urologie, Universitätsklinik für Urologie und Andrologie, Uniklinikum Salzburg. Mitgliedschaften: Österreichische Gesellschaft für Urologie und Andrologie (Vorsitzender der Assistenzärzte 2018–2021). T. R. W. Herrmann gibt finanzielle Interessen an: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Reisestipendien: SIU, ESUT, EAU, ESU, Konsultant/Honorare: Karl Storz, Honorare: Boston Scientific. Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Karl Storz Fortbildung. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektor und Chefarzt, Urologische Klinik der Spital Thurgau AG. C. Netsch gibt finanzielle Interessen an: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Richard Wolf (Honorar), Lisa Laser (Honorar). Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Lisa Laser (Proctor), Richard Wolf (Proctor). Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Arzt, Oberarzt, AK Barmbek, Urologie, Hamburg. Mitgliedschaften: DGU, EAU, Arbeitskreis Endourologie, Endourological Society, GesRU, Deutsche Kontinenz Gesellschaft. B. Becker gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt Urologie, Asklepios Klinik Barmbek. Mitgliedschaft: Arbeitskreis Endourologie der DGU. K. Lehrich gibt finanzielle Interessen an: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Honorare: Lumenis Ltd., Boston Scientific, Janssen. Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Coloplast: Berater Laseranwendung, Lumenis: Hospitationen. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Ärztin, Klinik Vivantes AVK, praktizierende niedergelassene Ärztin. Mitgliedschaften: Berufsverband der Urologen, Arbeitskreis Endourologie, DGU, Endourology Society, DGHO, BUG, EAU. A. Miernik gibt finanzielle Interessen an: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), DE: Forschungsmittel; Europäische Kommission, LUX: Forschungsmittel. Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Reisesponsoring: Deutsche Gesellschaft für Urologie, DE; Europäische Gesellschaft für Urologie, NL; Procept Biorobotics, USA. Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Autor: Verlag Walter de Gruyter, DE; Springer Verlag, DE. Autor, Referent: Richard Wolf GmbH, DE, Berater A: KLS Martin, Tuttlingen; Berater: Dornier MedTech Europe GmbH, DE; B. Braun New Ventures GmbH, DE; Medi-Tate Ltd., Israel, A. Reviewer: Ludwig Boltzmann Gesellschaft. Patente, Geschäftsanteile, Aktien o. Ä. an einer im Medizinbereich aktiven Firma: Purenum GmbH, Deutschland (Patent). Nichtfinanzielle Interessen: Geschäftsführender Oberarzt Personaloberarzt, Klinik für Urologie, Sektion für Urotechnologie, Universitätsklinikum Freiburg. Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Urologie, Europäische Gesellschaft für Urologie, Endourological Society, Americal Urological Association, Deutsche Gesellschaft für Extrakorporale Stoßwellentherapie. D. S. Schöb gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Urologe, Uniklinikum Freiburg. Mitgliedschaften: DGU, EAU, GESRU, Marburger Bund. K. D. Sievert gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Leitender Arzt Neurourologie, Klinikum Lippe, Röntgenstraße 18, 32756 Detmold. A. J. Gross gibt finanzielle Interessen an: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Fa. Cook Medical. Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: OP-Seminare: Cook Medical. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt, Klinik für Urologie, Asklepios Klinik Barmbek. J. Westphal gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt der Klinik für Urologie, Kinderurologie und Urogynäkologie, Krankenhaus Maria Hilf der Alexianer Krefeld GmbH. Mitgliedschaften: DGU, BvDU, AK Endourologie der DGU, AG der Leitenden Krankenhausärzte der DGU, Vorsitzender des AK Angestellte Ärzte des BvDU. L. Lusuardi gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Urologe, Universitätsklinik Urologie, PMU Salzburg, SALK. S. Deininger gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Beruflicher Werdegang: Seit November 2021: Oberärztin an der Universitätsklinik für Urologie und Andrologie, Landeskrankenhaus Salzburg; Mai 2021: Erwerb ÖÄK-Diplom Palliativmedizin; Seit November 2019: Fachärztin an der Universitätsklinik für Urologie und Andrologie, Landeskrankenhaus Salzburg; November 2019: Erwerb der Zusatzbezeichnung medikamentöse Tumortherapie, Bayerische Landesärztekammer; Oktober 2019: Erwerb der Facharztbezeichnung für Urologie, Bayerische Landesärztekammer; April 2018 bis Oktober 2019: Assistenzärztin in der Abteilung für Urologie, Klinikum Traunstein, Chefärzte Dr. J. Schuhbeck, Dr. P. Weidlich, Prof. Dr. D. Zaak; Juli 2014 bis März 2018 Assistenzärztin an der Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Tübingen, Chefarzt Prof. Dr. A. Stenzl. Mitgliedschaften: Österreichische Gesellschaft für Urologie, European Association of Urology, Nepali Rotznäschen e. V., Die Ärzte für Afrika e. V.
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.