Hintergrund und Ziel der Arbeit
Durch das neue Psychotherapeutengesetz (PsychThG) müssen zukünftig im psychotherapeutisch ausgerichteten Psychologiestudium alle wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren gelehrt werden, darunter die psychoanalytisch begründeten Verfahren. Im vorliegenden Beitrag fokussiere ich mich auf eine inhaltliche Anforderung der Approbationsordnung an das Studium: Studierende sollen in die Lage versetzt werden, die Wirksamkeit der wissenschaftlich geprüften und anerkannten psychotherapeutischen Verfahren anhand anerkannter Merkmale für die Bewertung der wissenschaftlichen Evidenz zu beurteilen (Bundesgesetzblatt 2020). Im Folgenden werde ich die aktuell einflussreichsten Kriterien vorstellen und die Evidenzbasierung der psychodynamischen Psychotherapie anhand dieser Kriterien zusammenfassen, aktuelle Kontroversen thematisieren und Richtungen für zukünftige Forschung aufzeigen. Dieses Thema erachte ich als wichtig für die Diskussion mit Kritiker:innen sowie die Diskussion, ob und wie den Spezifika der psychoanalytisch begründeten Verfahren Rechnung getragen werden kann. So können wir uns kritisch mit den vorherrschenden „Goldstandards“ auseinandersetzen, Forschungslücken aufdecken und diskutieren, wie diese zu schließen sind.
Reform des Psychotherapeutengesetzes
Am 15.11.2019 hat der Bundestag mit Zustimmung des Bundesrates das neue PsychThG beschlossen, das am 01.09.2020 in Kraft getreten ist. Zukünftig ist die Voraussetzung für die Erteilung der Approbation als Psychotherapeut:in das erfolgreiche Absolvieren eines psychotherapeutisch ausgerichteten Studiums (Bundesgesetzblatt 2019).
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Kriterien zur Evidenzbewertung von psychotherapeutischen Verfahren
Die neue Approbationsordnung regelt unter anderem die Inhalte, die im Rahmen der hochschulischen Lehre zu vermitteln sind, darunter die „anerkannte[n] Merkmale für die Bewertung der wissenschaftlichen Evidenz der wissenschaftlich geprüften und anerkannten psychotherapeutischen Verfahren“ (Bundesgesetzblatt 2020, S. 471).
Das Methodenpapier des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie
Ausgangspunkt für die Auseinandersetzung mit den Kriterien zur Evidenzbewertung ist die Grundlage, auf der die psychodynamische Psychotherapie als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren im Studium gelehrt werden muss. Die zuständige Behörde stützt sich zur Feststellung der wissenschaftlichen Anerkennung von Psychotherapieverfahren nach § 8 PsychThG auf die gutachterliche Beratung durch den wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP), die auf Grundlage des Methodenpapiers erfolgt.
Das Methodenpapier (Version 2.9) definiert ein Psychotherapieverfahren wie folgt: Es eignet sich zur Krankenbehandlung und ist vor allem durch eine umfassende oder verschiedene Theorien der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten sowie eine darauf bezogene Behandlungsstrategie gekennzeichnet (WBP 2019).1
Der WBP überprüft die Wirksamkeit getrennt für 18 Anwendungsbereiche im Sinne größerer Klassen von Störungen (Tab. 1) und getrennt für die Psychotherapie bei Erwachsenen sowie bei Kindern und Jugendlichen. Um wissenschaftlich anerkannt zu werden, müssen für ein Psychotherapieverfahren mindestens drei methodisch adäquate und valide Studien, davon mindestens zwei mit positiv beurteilter interner Validität und mindestens zwei mit positiv beurteilter externer Validität, die die Wirksamkeit für Störungen dieses Anwendungsbereichs belegen, vorliegen. Zusätzlich muss eine der methodisch adäquaten und validen Studien belegen, dass der Therapieerfolg auch noch mindestens sechs Monate nach Therapieende nachweisbar ist und keine Hinweise auf erhebliche schädliche Effekte des Psychotherapieverfahrens vorliegen (< 10 % bzw. < 2 Studien mit ausreichender methodischer Qualität).
Tab. 1
Kriterien des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie für die Empfehlungen für die Zulassung von Psychotherapieverfahren zur Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten. (WBP 2019, S. 26 f.)
Anwendungsbereich | ICD-10 | |
|---|---|---|
Wissenschaftliche Anerkennung bei beiden Anwendungsbereichen | 1) Affektive Störungen | F3, F94.1, F53 |
2) Angststörungen und Zwangsstörungen | F40–F42, F93, F94.0 | |
Und entweder zusätzlich bei mindestens einem der Anwendungsbereiche | 3) Somatoforme Störungen und dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) | F44–F48 |
4) Abhängigkeiten und Missbrauch | F1, F55 | |
5) Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen | F6 | |
Oder zusätzlich bei mindestens zwei der Anwendungsbereiche | 6) Anpassungsstörungen und Belastungsstörungen | F43 |
7) Essstörungen | F50 | |
8) Nichtorganische Schlafstörungen | F51 | |
9) Sexuelle Funktionsstörungen | F52 | |
10) Psychische und soziale Faktoren bei somatischen Erkrankungen | F54 | |
11) Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen | F2 | |
12) Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen | F0 | |
13) Psychische und soziale Faktoren bei Intelligenzminderung und tiefgreifende Entwicklungsstörungen | F7, F84 | |
14) Hyperkinetische Störungen und Störungen des Sozialverhaltens | F90, F91, F94.2–F94.9 | |
18) Tic-Störungen und Stereotypien | F95, F98.4 |
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Für die vertiefte Ausbildung in psychologischer Psychotherapie bei Erwachsenen sollen Verfahren zugelassen werden, deren wissenschaftliche Anerkennung mindestens bei den in Tab. 1 aufgeführten Anwendungsbereichen festgestellt wurde.2
In der Beurteilung einzelner Studien bezieht sich der erste Schritt der Feststellung des Gegenstands der Untersuchung auf den überprüften Indikationsbereich des Verfahrens, das heißt Ein- und Ausschlusskriterien, Diagnosen und damit die Zuordnung zu den oben genannten Anwendungsbereichen. Zur Beurteilung der allgemeinen methodischen Qualität einer Studie werden für einzelne Kriterien Werte von 1 (höchste Qualität) bis 3 (niedrigste Qualität, zum Teil Ausschlusskriterium) vergeben. Relevante Kriterien sind:
-
die Diagnosestellung mittels strukturierter klinischer Interviews (zum Beispiel Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV [SKID], Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen [DIPS]),
-
die Verwendung reliabler und valider Messverfahren der primären Zielkriterien,
-
der ausschließliche Einschluss von Patient:innen mit Störungen mit Krankheitswert (zum Beispiel Diagnosen anhand der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme [ICD] und des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM]), und
-
dass der Durchschnitt aller Kriterien zur Bewertung der allgemeinen methodischen Qualität < 2,25 ist.
Damit die interne Validität einer Studie als ausreichend beurteilt wird, muss
-
ihre allgemeine methodische Qualität festgestellt worden sein,
-
die Gruppenzuweisung bei ausreichender Stichprobengröße (n > 30/Gruppe) randomisiert oder parallelisiert erfolgt sein und
-
der Durchschnitt aller Kriterien zur Bewertung der internen Validität (unter anderem Kriterien zur Spezifizierung sowie zur validen Erfassung von Ein- und Ausschlusskriterien, operationale Definition der Interventionen und Kontrollgruppen, Manualtreue/Treatment-Integrität) < 2,25 sein.
Die externe Validität der einzelnen Studie wird als ausreichend beurteilt, wenn
-
die Studie eine ausreichende allgemeine methodische Qualität aufweist,
-
eine Reihe von Kriterien einen Mittelwert < 2,25 aufweist, unter anderem in Bezug auf die Art der Rekrutierung (bestenfalls durch gängige klinische Routinen), die klinische Repräsentativität der Intervention hinsichtlich Vorgehen und Dauer und die Qualifikation der Behandler:innen (bestenfalls praktizierende Kliniker:innen, kein spezifisches Training für die Studie).
Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie zur psychodynamischen Psychotherapie bei Erwachsenen
Im Jahr 1999 wurden die sozialrechtlich anerkannten Psychotherapieverfahren („Richtlinienverfahren“) Analytische Psychotherapie (AP), Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) und Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) von den zuständigen Behörden der Länder bereits als wissenschaftlich anerkannte psychotherapeutische Verfahren im Sinne des PsychThG angesehen (Behnsen und Bernhardt 1999). Im Sinne einer prinzipiellen Gleichbehandlung aller psychotherapeutischen Verfahren begutachtete der WBP 2004 die psychoanalytisch begründeten Verfahren bei Erwachsenen. Der WBP bezog seine Stellungnahme auf psychodynamische Psychotherapie als Oberbegriff und ein Verfahren (WBP 2004). Der Nachweis der Wirksamkeit wurde für 9 Anwendungsbereiche festgestellt: affektive Störungen (F3), Angststörungen (F40–42), Belastungsstörungen (F43), Dissoziative, Konversions- und somatoforme Störungen (F44, 45, 48), Essstörungen (F50), psychische und soziale Faktoren bei somatischen Krankheiten (F54), Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen (F6), Abhängigkeit und Missbrauch (F1, F55), Schizophrenie und wahnhafte Störungen (F2). Damit lagen weitaus mehr wissenschaftlich anerkannte Anwendungsbereiche vor, als vom WBP gefordert, um die psychodynamische Psychotherapie für die vertiefte Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten nach dem PsychThG zu empfehlen. Vor dem Hintergrund des 2007 in Kraft getretenen Methodenpapiers wurde die wissenschaftliche Anerkennung für die 9 oben genannten Anwendungsbereiche und die Empfehlung zur vertieften Ausbildung bestätigt (WBP 2008).
Kritik am Methodenpapier des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie
Am Methodenpapier wurde unter anderem das zugrunde liegende störungsbezogene Indikationsverständnis kritisiert. Frohburg (2006) beanstandet, dass zum Beispiel durch die Prüfung der Wissenschaftlichkeit von psychotherapeutischen Verfahren in Bezug auf Anwendungsbereiche, die sich an einzelnen Störungsbildern gemäß ICD-10 orientieren, die allgemein gefasste Indikation von Psychotherapie bei seelischer Krankheit hin zu störungsbezogener Indikation von Psychotherapieverfahren verändert wurde. Ein störungsbezogenes Indikationsverständnis könne zum Beispiel deshalb nicht für verfahrensabhängige differenzielle Indikationsstellungen gelten, da die nach der Symptomatik gebildeten ICD-Diagnosen keine homogenen Gruppierungen darstellen (Frohburg 2006). Es kann Untergruppen mit guten Therapieergebnissen, mit fraglichen Erfolgen und solche geben, die nicht profitieren, sodass sich Erfolge und Nichterfolge im Durchschnitt „herausmitteln“ und die Therapie insgesamt unwirksam erscheinen lassen.
Internationale Kriterien für evidenzbasierte Psychotherapie nach Chambless et al.
Die lange Zeit international einflussreichsten Kriterien zur Evidenzbasierung von Psychotherapieverfahren stammen von Chambless et al. (1998). Die Autor:innen haben diese Kriterien aufbauend auf Grundlagen entwickelt, die von der Task Force der Abteilung 12 (Klinische Psychologie) zur Förderung und zur Verbreitung psychologischer Verfahren sowie von der Task Force der American Psychological Association (APA) zu Richtlinien für psychologische Interventionen bereitgestellt wurden. Nach den Kriterien von Chambless et al. (1998) werden die Evidenzstufen „well-established“ (gut etabliert) und „probably efficacious“ (wahrscheinlich wirksam) unterschieden (Tab. 2).
Tab. 2
Kriterien von Chambless et al. (1998) für die Evidenzbasierung psychologischer Behandlungen als „well-established“ (gut etabliert) und „probably efficacious“ (wahrscheinlich wirksam)
Well-established | |
I | Mindestens 2 gut angelegte Studien mit „between-group design“ belegen die Wirksamkeit a) Überlegenheit (aufgrund statistischer Signifikanz) gegenüber Kontrollgruppe (wirksam) oder Placebo bzw. einer anderen Behandlung (wirksam und spezifisch) b) Gleiche Wirksamkeit wie etablierte Behandlung in Studien mit ausreichender Power (ca. n = 30/Gruppe) |
Oder | |
II | Groß angelegte Serie von Einzelfallstudien (n > 9) zum Nachweis der Wirksamkeit a) Verwendung guter Versuchspläne b) Vergleich der Intervention mit einer anderen Behandlung (siehe Ia) |
Weitere Kriterien für I und II | |
III | Die psychologische Behandlung muss auf Grundlage eines Manuals durchgeführt werden |
IV | Stichprobencharakteristika müssen klar spezifiziert werden |
V | Die Wirksamkeit musst von mindestens 2 unabhängigen Arbeitsgruppen nachgewiesen worden sein |
Probably efficacious | |
I | Zwei Studien belegen die Überlegenheit (aufgrund statistischer Signifikanz) gegenüber einer Wartelistenkontrollgruppe |
Oder | |
II | Eine oder mehrere Studien, die alle Kriterien für „well-established“ mit Ausnahme von V (Nachweis durch unabhängige Arbeitsgruppen) erfüllen |
Oder | |
III | Kleine Serie von Einzelfallstudien (n > 3), die die Kriterien II, III, IV für „well-established“ erfüllen |
Evidenzbasierung der psychodynamischen Psychotherapie nach den Kriterien von Chambless et al.
Leichsenring et al. (2015) identifizierten 39 randomisierte kontrollierte Studien (RCT) zur psychodynamischen Psychotherapie, die die Kriterien von Chambless et al. (1998) erfüllen und die Wirksamkeit der psychodynamischen Psychotherapie bei Major Depression (auch in Kombination mit Pharmakotherapie), sozialer Phobie, Borderline- und heterogenen Persönlichkeitsstörungen, der somatoformen Schmerzstörung und der Anorexia nervosa als gut etabliert belegen. Bei Dysthymie, komplizierter Trauer, Panikstörung, generalisierter Angststörung und Substanzmissbrauch/-abhängigkeit werden die Kriterien für „wahrscheinlich wirksam“ erfüllt. Für Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, bipolare Störungen und Störungen des schizophrenen Spektrums lagen keine entsprechenden RCT vor.
Kritik an den Kriterien von Chambless et al.
Mittlerweile werden die Kriterien von Chambless et al. (1998) als veraltet angesehen. Insbesondere wurde beanstandet, dass die Einstufung einer Behandlung als gut etabliert auf Grundlage von lediglich zwei unabhängigen Wirksamkeitsnachweisen die Messlatte zu niedrig anlegt und Null- und Negativbefunde unberücksichtigt bleiben, wodurch das Risiko erhöht wird, die Wirksamkeit falsch bzw. selektiv darzustellen. Weitere Kritikpunkte sind in Tab. 3 aufgeführt und den Änderungsvorschlägen, die in die aktuellen internationalen Kriterien zur Evidenzbasierung von Psychotherapie mündeten, gegenübergestellt (Tolin et al. 2015).
Bereich | Kritik | Änderungsvorschlag |
|---|---|---|
Bedenken bezüglich der Stärke der Behandlungseffekte | Unzureichende Berücksichtigung von Null- oder Negativbefunden | Fokus auf systematische Reviews statt Einzelstudien |
Verlass auf statistische statt auf klinische Signifikanz | Unterscheidung der Stärke der Behandlungseffekte und Stärke der Evidenz | |
Unzureichende Berücksichtigung langfristiger Ergebnisse | Zusätzliche Berücksichtigung der klinischen Signifikanz | |
Potenziell signifikante Variabilität in Studienqualität | Zusätzliche Berücksichtigung der langfristigen Wirksamkeit | |
Bedenken bezüglich der Relevanz der Ergebnisse | Überwiegender Fokus auf Symptomreduktion | Zusätzliche Berücksichtigung von Wohlbefinden, Lebensqualität und Funktionsniveau |
Unzureichende Berücksichtigung von „effectiveness“ | Förderung der Generalisierbarkeit von Forschungsergebnissen | |
Bedenken bezüglich unklarer aktiver Behandlungsbestandteile und Manualen für Diagnosen | Auflistung von Behandlungspaketen | Fokus auf empirisch fundierte Wirkmechanismen |
Schwerpunkt auf spezifische Diagnosen | Fokus auf Syndrome/Mechanismen der Psychopathologie |
Internationale Kriterien für evidenzbasierte Psychotherapie nach Tolin et al.
Nach Tolin et al. (2015) sollen aktuelle systematische Reviews bzw. Metaanalysen zur Evidenzbasierung verwendet werden. Dabei soll auch die Wirtschaftlichkeit (Stärken oder Schwächen in Bezug auf Kosten oder Patientenbelastung) überprüft werden. Zusätzlich zur statistischen Signifikanz sollte die klinische Signifikanz berücksichtigt werden. Statistisch signifikante Behandlungseffekte geben Auskunft über die Wirksamkeit einer Behandlung für den Durchschnitt der Patient:innen, nicht jedoch für den Einzelfall. Um von einer klinischen Signifikanz ausgehen zu können, muss die intraindividuelle Veränderung im Erleben und im Verhalten ein relevantes Ausmaß erreichen. Als Kriterien für die klinische Signifikanz werden unter anderem Remission (zum Beispiel definiert anhand diagnostischer Leitlinien), Response (zum Beispiel Reduktion der Ausgangssymptomatik um 50 %) oder reliable Veränderungswerte > 1,96 verwendet (Hautzinger 2007; Jacobson und Truax 1991).
Zu den weiteren Kriterien zählen die Berücksichtigung von Langzeiteffekten, von Wohlbefinden, Lebensqualität und Funktionsniveau als Erfolgskriterien zusätzlich zur Symptomschwere sowie die stärkere Berücksichtigung von „Effectiveness“-Studien. Diese ermöglichen – im Unterschied zu „Efficacy“-Studien – eine höhere Generalisierbarkeit der Forschungsergebnisse, da sie die Wirksamkeit eines Therapieverfahrens unter realen Bedingungen untersuchen. Zu Charakteristiken von Effectiveness-Studien zählt zum Beispiel, dass Patient:innen nicht randomisiert einer Untersuchungsgruppe zugewiesen werden, sondern das präferierte Therapieverfahren selbst auswählen, oder dass Patient:innen mit den üblichen Komorbiditäten eingeschlossen werden. Unerwünschte Nebenwirkungen und Ereignisse sollen zukünftig stärker einbezogen werden. Anstelle von kategorialen Diagnosen soll sich zukünftige Forschung stärker auf Syndrome der Psychopathologie, die von leicht bis schwer reichen können, konzentrieren und Patient:innen mit komplexen Störungen betrachten. Zudem regen die neuen Kriterien einen stärkeren Fokus auf Veränderungsmechanismen, das heißt, welche Aspekte der Behandlung für die Veränderung verantwortlich sind, an.
Evidenzbasierung der psychodynamischen Psychotherapie nach den Kriterien von Tolin et al.
Bisher liegt lediglich ein Studienprotokoll von Leichsenring et al. (2022) zur systematischen Überprüfung anhand der Kriterien von Tolin et al. (2015) für die psychodynamische Psychotherapie vor. Barber et al. (2021) haben die Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie im Vergleich mit inaktiven (Wartenlistekontrollgruppe) und aktiven Kontrollgruppen („treatment as usual“, „low intensity therapy“, „pill placebo“) sowie im Vergleich mit anderen Therapieverfahren (zum Beispiel kognitive Verhaltenstherapie, Behandlung mit Psychopharmaka) metaanalytisch untersucht. Wie Tab. 4 zu entnehmen ist, erwies sich die psychodynamische Psychotherapie Kontrollgruppen bei Depressionen, Angst- und Traumastörungen sowie Persönlichkeitsstörungen als signifikant überlegen, mit überwiegend mittelgroßen Effektstärken, die von −0,47 (allgemeine psychische Symptome bei Persönlichkeitsstörungen) bis −0,94 (Kernsymptomatik bei Angst- und Traumastörungen) reichen.3 Im Vergleich mit anderen Therapien ergaben sich weder nach dem Ende der Therapie noch zum Follow-up signifikante Unterschiede. Diese Ergebnisse belegen übereinstimmend mit früheren Metaanalysen, dass psychodynamische Psychotherapie für affektive, Angst- und Persönlichkeitsstörungen wirksam ist.
Tab. 4
Effektstärken (Hedges g), 95 %-Konfidenzintervall, p-Wert und Anzahl (k) der Studien zum Vergleich der psychodynamischen Psychotherapie (PDT) mit Kontrollgruppen (KG) und anderen Therapien aus der Metaanalyse von Barber et al. (2021)
Störung | PDT vs. KG | PDT vs. andere Therapie | |
|---|---|---|---|
Post-Test | Follow-up | ||
Depressionen | g = −0,58 (95 %-KI: −0,33 bis −0,83), p < 0,001, k = 12 | g = −0,01 (95 %-KI: −0,34 – 0,32), p = 0,944, k = 20 | g = −0,01 (95 %-KI: −0,31 – 0,29), p = 0,942, k = 10 |
Angst- und Traumastörungen | |||
Kernsymptomatik | g = −0,94 (95 %-KI: −1,55 bis−0,33), p = 0,009, k = 7 | g = −0,01 (95 %-KI: −0,21 – 0,20), p = 0,945, k = 15 | g = 0,08 (95 %-KI: −0,25 – 0,42), p = 0,582, k = 10 |
Remission | – | Log odds ratio = 0,12 (95 %-KI: −0,76 – 0,99), p = 0,761, k = 8 | – |
Persönlichkeitsstörungen | |||
Kernsymptomatik | g = −0,63 (95 %-KI: −0,87 bis −0,41), p = 0,002, k = 5 | g = 0,05 (95 %-KI: −0,25 – 0,35), p = 0,708, k = 7 | g = 0,00 (95 %-KI: −0,48 – 0,49), p = 0,996 |
Suizidalität | g = 0,79 (95 %-KI: 0,20 – 1,38), p = 0,021, k = 5 | – | – |
Allgemeine psychische Symptome | g = −0,47 (95 %-KI: −0,69 bis −0,25), p = 0,001, k = 9 | g = 0,00 (95 %-KI: −0,22 – 0,23), p = 0,983, k = 7 | g = −0,14 (95 %-KI: −0,43 – 0,16), p = 0,267, k = 5 |
Interpersonelle Probleme | g = −1,25 (95 %-KI: −3,22 – 0,71), p = 0,111, k = 3a | g = −0,05 (95 %-KI: −0,20 – 0,12), p = 0,439, k = 4 | g = −0,17 (95 %-KI: −0,42 – 0,08), p = 0,136, k = 5 |
Funktionsniveau | g = −0,66 (95 %-KI: −1,01 bis −0,32), p = 0,003, k = 7 | g = 0,12 (95 %-KI: −0,12 – 0,36), p = 0,202, k = 4 | – |
Die Wirksamkeit von psychodynamischer Langzeittherapie und analytischer Psychotherapie
In der von Leichsenring und Rabung (2008) durchgeführten Metaanalyse von 11 RCT und 12 Beobachtungsstudien erzielte die psychodynamische Langzeittherapie (mindestens ein Jahr Dauer oder 50 Sitzungen) bei Patient:innen mit Persönlichkeitsstörungen, chronischen psychischen Störungen (> 1 Jahr), multiplen psychischen Störungen (≥ 2 Diagnosen) und komplexen depressiven Störungen oder Angstzuständen signifikant bessere Ergebnisse bei der Gesamtwirksamkeit, den Zielproblemen und der Persönlichkeitsfunktion als kürzere Formen der Psychotherapie mit großen Effektstärken. In einer späteren aktualisierten Metaanalyse, in die nur Studien eingeschlossen wurden, in denen psychodynamische Langzeittherapie mit einer anderen Therapie verglichen wurde (n = 10), erwies sich die psychodynamische Langzeittherapie (M = 120,5 Sitzungen) weniger intensiven Therapieformen (M = 45,4 Sitzungen) überlegen, mit mittelgroßen Effektstärken zwischen 0,44 (allgemeine psychische Symptome) und 0,68 (Persönlichkeitsfunktion; Leichsenring und Rabung 2011).
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Auch für die analytische Langzeittherapie liegt eine Reihe von Wirksamkeitsnachweisen vor. Die AP erreichte signifikante Verbesserungen in der Symptomatik und in interpersonellen Problemen bei affektiven Störungen, Angststörungen, Zwangsstörungen, somatoformen Störungen und Persönlichkeitsstörungen mit großen Prä-Post-Effektstärken, die zur Katamnese ein Jahr nach Therapieende tendenziell noch zunahmen (Leichsenring et al. 2008). Auch in der Studie von Jakobsen et al. (2007) erzielte die AP in allen störungsspezifischen Bereichen signifikante und anhaltende Verbesserungen in der Symptomatik und in interpersonellen Beziehungen. Interessanterweise scheint sich bei Studien, die AP mit anderen Therapieformen verglichen, ein Muster abzubilden. Zum Behandlungsende fanden sich in mehreren Studien keine signifikanten Unterschiede zwischen AP, TP und KVT (Huber et al. 2012) bzw. AP und KVT in der depressiven Symptomatik (Leuzinger-Bohleber et al. 2019) und zwischen AP und TP in der allgemeinen Symptombelastung (Grande et al. 2006). Dagegen konnten bei AP im Vergleich zu KVT und TP signifikante Verbesserungen nachgewiesen werden, wenn Veränderungen in stärkerem Einklang mit psychodynamischen Veränderungsmechanismen erfasst wurden: Interpersonelle Probleme waren zum Therapieende und zur Dreijahreskatamnese in AP und TP signifikant niedriger als in KVT (Huber et al. 2012) sowie in AP im Vergleich zu TP (Grande et al. 2006). Zudem war AP der KVT in der Veränderung der Selbstrepräsentanz zum Therapieende und zur Dreijahreskatamnese überlegen (Huber et al. 2012) und bewirkte mehr strukturelle Veränderungen als KVT (Kaufhold et al. 2019) und TP (Rudolf et al. 2012). Ein weiteres Muster ist der Trend zu größeren Effektstärken der AP bzw. der psychodynamischen Langzeittherapien bei Nachuntersuchungen. Dieser Effekt wird auch als Inkubations- bzw. „Sleeper“-Effekt bezeichnet und kann als Ergebnis der Internalisierung der Therapeutin erklärt werden (Klug und Huber 2019). Für die adäquate Beurteilung der Wirksamkeit der psychodynamischen Psychotherapie, insbesondere der Langzeittherapien und der AP, ist es demzufolge wichtig, längere Nachuntersuchungszeiträume einzubeziehen und Veränderungen in stärkerem Einklang mit psychodynamischen Annahmen zu therapeutischen Veränderungsprozessen zu erfassen.
Abschließende Diskussion
Das zukünftige Approbationsstudium soll Studierende in die Lage versetzen, die Wirksamkeit von Psychotherapieverfahren anhand anerkannter Merkmale für die Bewertung der wissenschaftlichen Evidenz beurteilen zu können. Vor diesem Hintergrund wurden die nationalen und internationalen Kriterien zur Evidenzbewertung vorgestellt und anhand derer die Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie zusammengefasst. Nach den im Methodenpapier des WBP geforderten Kriterien (allgemeine methodische Qualität, interne und externe Validität) wurde der Nachweis der Wirksamkeit der psychodynamischen Psychotherapie für 9 Anwendungsbereiche festgestellt, sodass die psychodynamische Psychotherapie als wissenschaftlich anerkannt gilt. Die lange Zeit international einflussreichsten Kriterien von Chambless et al. (1998) fordern für den höchsten Evidenzgrad von „well-established“, dass mindestens 2 gut angelegte Studien von mindestens 2 unabhängigen Arbeitsgruppen die Wirksamkeit in der auf Grundlage eines Manuals behandelten spezifizierten klinischen Stichprobe nachweisen. Als gut etabliert kann die Wirksamkeit der psychodynamischen Psychotherapie bei Major Depression, sozialer Phobie, Borderline- und heterogenen Persönlichkeitsstörungen, der somatoformen Schmerzstörung und der Anorexia nervosa angesehen werden.
Da die Kriterien von Chambless et al. (1998) mittlerweile als veraltet angesehen werden, haben Tolin et al. (2015) aktualisierte Kriterien vorgelegt. Hierzu zählen die Verwendung von aktuellen systematischen Reviews bzw. Metaanalysen zur Evidenzbasierung, die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit, der klinischen Signifikanz, von Langzeiteffekten und von weiteren Erfolgskriterien neben der Symptomatik sowie die stärkere Berücksichtigung von Effectiveness-Studien, von unerwünschten Nebenwirkungen, von Syndromen der Psychopathologie (anstelle von kategorialen Diagnosen) und von Veränderungsmechanismen. Eine Evidenzbewertung der psychodynamischen Psychotherapie nach den Kriterien von Tolin et al. (2015) wird aktuell durchgeführt (Leichsenring et al. 2022). Aktuelle metaanalytische Auswertungen belegen jedoch bereits die Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie im Vergleich mit Kontrollgruppen bei Depressionen, Angst- und Traumastörungen sowie Persönlichkeitsstörungen, und dass sich keine signifikanten Unterschiede zu anderen Therapien nach dem Ende der Therapie oder zum Follow-up fanden. Auch für die psychodynamischen Langzeittherapien (Leichsenring und Rabung 2008, 2011) und die analytische Langzeittherapie liegen mittlerweile vielversprechende Wirksamkeitsbelege vor (Grande et al. 2006; Huber et al. 2012; Jakobsen et al. 2007; Kaufhold et al. 2019; Rudolf et al. 2012). Die Studienergebnisse zum Vergleich der Richtlinienverfahren weisen darauf hin, wie wichtig es insbesondere für die adäquate Beurteilung der Wirksamkeit der AP ist, längere Nachuntersuchungszeiträume einzubeziehen und Veränderungen in stärkerem Einklang mit psychodynamischen Annahmen zu therapeutischen Veränderungsprozessen zu erfassen.
Viele der durch die Revision der Kriterien zur Evidenzbewertung von Psychotherapieverfahren von Tolin et al. (2015) angestoßenen Fokusverlagerungen könnten der psychodynamischen Psychotherapie zugutekommen, zum Beispiel die stärkere Berücksichtigung von Effectiveness-Studien, der klinischen Signifikanz und weiterer Erfolgskriterien neben der Symptomveränderung. Da zu den Charakteristiken von Effectiveness-Studien zählt, dass Patient:innen das von ihnen präferierte Therapieverfahren selbst auswählen, Patient:innen mit den üblichen Komorbiditäten eingeschlossen und von praktizierenden Kliniker:innen wie in der klinischen Alltagspraxis behandelt werden, könnten im Grunde alle psychoanalytisch arbeitenden Kliniker:innen Daten ihrer Behandlungen zu Effectiveness-Studien beitragen. Praktiker:innen und Institutsambulanzen könnten dafür leicht die Voraussetzungen schaffen, indem sie standardmäßig reliable und valide Messverfahren der primären Zielkriterien verwenden (zum Beispiel die Symptom-Checkliste [SCL-90R], das Inventar interpersoneller Probleme). Da sich die klinische Signifikanz auf die intraindividuelle Veränderung bezieht, sind keine großen Stichproben nötig. Therapeut:innen könnten für jede behandelte Person errechnen (oder errechnen lassen), ob die erzielte Veränderung ein relevantes Ausmaß erreicht hat (Jacobson und Truax 1991).
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Die Forderung nach einer Fokusverschiebung hin zu multidimensionalen und transdiagnostischen Modellen der Psychopathologie und Veränderungsmechanismen wird im Zuge der neuen Approbationsordnung von prominenten Verteter:innen gegen eine Verfahrensorientierung sowie für eine transtheoretische Psychotherapieweiterbildung und -praxis aufgeführt (zum Beispiel Lutz et al. 2022). Die Position, dass die therapeutische Vielfalt durch ein solches integratives evidenzbasiertes Vorgehen bereits gewährleistet würde, wurde dabei auch von der Deutschen Gesellschaft für Psychologie und dem Fakultätentag Psychologie in der gemeinsamen Stellungnahme zur Reform der Psychotherapieausbildung vertreten. Leichsenring et al. (2019) haben in ihrer Replik unter anderem folgende Argumente für die Verfahrensorientierung zusammengetragen: Evidenzbasierte „Bausteine“ lassen sich ohne theoretischen Bezugsrahmen weder lernen noch lehren oder anwenden, eine integrierte Psychotherapie ist bisher keineswegs evidenzbasiert, und der geringe Nutzen von Diagnosen für die Therapieplanung spricht gegen eine Orientierung an Störungsmodellen. In den Forschungsbestrebungen der psychodynamischen Community sollte aufgegriffen werden, wie allgemeine Wirkfaktoren spezifisch in den psychoanalytisch begründeten Verfahren realisiert werden, zum Beispiel in Form weiterer qualitativ hochwertiger Prozess-Outcome-Untersuchungen zu den Veränderungsmechanismen psychodynamischer Psychotherapie. Empirische Untersuchungen zu Allianz, Einsicht, Quantität und Qualität von (Übertragungs‑)Deutungen, zur Veränderung von Abwehrmechanismen, Qualität und Rigidität von Objektbeziehungen sowie Mentalisierungsfähigkeit liegen zwar vor. Dennoch sind Studien nötig, in denen Veränderungsprozesse wiederholt über den Behandlungsverlauf erfasst werden, um untersuchen zu können, welche Prozesse anderen vorausgehen (vor allem Kontrolle für Symptomveränderung) und wie verschiedene Prozesse in der Vorhersage des Therapieergebnisses zusammenwirken (Barber et al. 2021). Audioaufnahmen der Sitzungen würden es ermöglichen, externe Ratings von relevanten Prozessmerkmalen im Rahmen von Forschungsprojekten durchzuführen (Töpfer 2019).
Interessenkonflikt
N.F. Töpfer gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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