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Erschienen in: Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie 12/2017

11.09.2017 | Correspondence

Risk of look-a-like equipment in anesthesiology: it’s not just medications

verfasst von: Christopher L. Pysyk, MD, FRCPC

Erschienen in: Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie | Ausgabe 12/2017

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Excerpt

The risk of safety events with look-a-like medication names, labels, and containers has been well described. Not commonly recognized, however, is the risk that look-a-like equipment may pose. Discussed below are two equipment-related, look-a-like threats reported to a hospital-wide, voluntary reporting system using the Patient Safety Learning System (PSLS; Datix Ltd., London, UK). In both cases, the information entered in the PSLS was reviewed by a multidisciplinary Quality and Patient Safety (QPS) Committee consisting of anesthesiologists and other perioperative allied health professionals. After discussing the events, a management plan was undertaken for each circumstance.
Literatur
1.
Zurück zum Zitat Devcic A, Sprung J, Patel S, Kettler R, Maitra-D’Cruze A. PDPH in obstetric anesthesia: comparison of 24-gauge Sprotte and 25-gauge Quincke needles and effect of subarachnoid administration of fentanyl. Reg Anesth 1993; 18: 222-5.PubMed Devcic A, Sprung J, Patel S, Kettler R, Maitra-D’Cruze A. PDPH in obstetric anesthesia: comparison of 24-gauge Sprotte and 25-gauge Quincke needles and effect of subarachnoid administration of fentanyl. Reg Anesth 1993; 18: 222-5.PubMed
2.
Zurück zum Zitat Trbovich P, Shojania KG. Root-cause analysis: swatting at mosquitoes versus draining the swamp. BMJ Qual Saf 2017; 26: 350-3.PubMed Trbovich P, Shojania KG. Root-cause analysis: swatting at mosquitoes versus draining the swamp. BMJ Qual Saf 2017; 26: 350-3.PubMed
Metadaten
Titel
Risk of look-a-like equipment in anesthesiology: it’s not just medications
verfasst von
Christopher L. Pysyk, MD, FRCPC
Publikationsdatum
11.09.2017
Verlag
Springer US
Erschienen in
Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie / Ausgabe 12/2017
Print ISSN: 0832-610X
Elektronische ISSN: 1496-8975
DOI
https://doi.org/10.1007/s12630-017-0967-0

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