Bruch einer Spinalnadel in situ im Rahmen einer elektiven Sectio caesarea

Unter Beachtung von Kontraindikationen sowie Anamnese und Labor ist die Spinalanästhesie zur geplanten Sectio caesarea das Verfahren der Wahl. Der Bruch von Spinalnadeln in situ ist ein seltenes, in der Literatur nur in Fallberichten beschriebenes Ereignis. Die Inzidenz wird auf 1:5000 bis 1:11.000 geschätzt [1]. Ursachen und begünstigende Faktoren für diese Komplikation sollen im Folgenden anhand der beschriebenen Fallberichte diskutiert und auf den vorgestellten Fall angewendet werden.

Die Literaturrecherche ergibt 2 Übersichtsarbeiten mit insgesamt 23 Fällen frakturierter Spinalnadeln sowie einen weiteren Fallbericht [1‐3]. Dabei kam es neben den 14 Nadelbrüchen im Rahmen von Sectiones auch zu 2 Brüchen von Tuohy-Nadeln im Rahmen einer PDA-Anlage zur Geburt. Die weiteren Fälle verteilen sich auf rückenmarknahe Regionalanästhesien anderer Disziplinen. Eine Gemeinsamkeit ist ein geringes Nadelkaliber: In 15 aus 24 Fällen misst das Nadelkaliber 25 G oder kleiner. Materialstudien zu axialen Kräften an Spinalnadeln zeigen, dass Nadeln kleineren Kalibers und ohne Mandrin instabiler sind und vermehrt deformieren [4]. Unterstützt wird dies von einer Untersuchung, die das Abweichungsverhalten verschiedener Spinalnadeln in ballistischem Gel untersucht hat. Nadeln kleineren Kalibers weichen durchschnittlich mehr von der Trajektorie ab [5]. Dies kann als vermehrte Nadeldeformierung in Abhängigkeit des Kalibers interpretiert werden. Dass das Kaliber nicht der alleinige Faktor ist, wird jedoch zum einen daran deutlich, dass auch Nadelbrüche bei Anlage von Periduralkathetern beschrieben sind, und im beschriebenen ballistischen Modell traumatische Nadeln bedeutend mehr abweichen [1, 5].

Im Alltag wird zur Nadelwahl mit niedrigem Kaliber argumentiert, dass bei stärkerem Kaliber die Inzidenz des postpunktionellen Kopfschmerzes ansteigt. Dies gilt für traumatische Kanülen mit scharfem Schliff [6]. Bei atraumatischen Kanülen ist die Inzidenz des postpunktionellen Kopfschmerzes in Abhängigkeit des Kalibers nicht mehr nachweisbar [6]. Aus diesen Überlegungen könnte man ableiten, dass eine atraumatische Nadel mit größerem Kaliber das kleinste Risiko für Nadelbrüche hat, ohne ein relevant erhöhtes Risiko für postpunktionellen Kopfschmerz zu erzeugen. Systematische Studien dazu existieren aufgrund der geringen Inzidenz von Nadelbrüchen nicht. Im Hinblick auf den Nadelschliff wird in den amerikanischen Leitlinien jedoch die atraumatische Kanüle empfohlen.

Eindeutiger sind die Untersuchungen zum korrekten Umgang mit den Nadeln. Die kleinkalibrigen Nadeln sind durch einen Mandrin stabilisiert. Dieser soll solange in der Hohlnadel bleiben, wie diese vorgeschoben wird, und erst zurückgezogen werden, wenn die Dura perforiert ist. Die Perforation kann an einem feinen Widerstandsverlust erkannt werden. Ein vorheriges Herausnehmen, um die Durapunktion unmittelbar am Liquorrückfluss zu erkennen, ist nicht probat, da die Nadel deutlich an Stabilität verliert [7]. Als zweiter Nachteil kann das Lumen durch Gewebestücke okkludiert werden.

Gleichfalls bedeutend ist der Umgang mit dem Introducer. Bei einliegendem Introducer ist eine Richtungsänderung der Spinalnadel nicht möglich und soll nicht durchgeführt werden. Durch die vorgegebene Richtung des Introducers werden vorwiegend axiale Kräfte auf die Nadel ausgeübt, die zu Verformung und in der Folge Brüchen führen können. Zur Änderung des Punktionswinkels muss der Introducer neu positioniert werden. Ausschlaggebend ist dann, Introducer und Nadel in einem zurückzuziehen. Sollte die Nadel über den liegenden Introducer zurückgezogen werden, besteht ein Risiko für Nadelschäden durch Abscheren am Introducer, die eine Instabilität bedingen können. Dies geht als Gemeinsamkeit aus der Fallsammlung von Rieg et al. hervor. Wie in Abb. 2 aus dem vorgestellten Fall zu sehen ist, befindet sich die Bruchstelle exakt am Ende des Introducers, wie es bei einem Abschertrauma beim Zurückziehen der Nadel zu erwarten wäre. Obwohl die Nadel des ersten Punktionsversuches entgegen der empfohlenen Vorgehensweise über den liegenden Introducer zurückgezogen wurde, brach dann tatsächlich eine andere, neue Nadel, die lege artis mit dem Introducer zurückgezogen wurde. Als Ursache ist vorstellbar, dass während der Punktion der Introducer bei liegender Spinalkanüle umpositioniert oder vorgeschoben wurde oder der bereits genutzte Introducer am Schliff verändert war und die neue Spinalkanüle beschädigt hat. Dies ist jedoch spekulativ und retrospektiv nicht mehr verifizierbar.

Elektronenmikroskopische Studien konnten zeigen, dass Mikrotraumen an Nadelspitze und -schaft auch dann entstehen können, wenn es keinerlei Knochenkontakt während der Punktion gab [8, 9]. Daher sollte bei einer Mehrfachpunktion auch ohne sichtbaren Schaden an der Nadel ein Wechsel auf eine frische Kanüle frühzeitig in Betracht gezogen werden. Mehrfachpunktionen treten häufiger bei unerfahrenem Personal auf, sodass auch der Ausbildungsgrad einen Einfluss haben kann [10].

Bei vermuteter schwieriger Punktion kann die vorherige sonographische Darstellung des Punktionsfensters in Betracht gezogen werden. Damit lassen sich bei entsprechender Vertrautheit mit der Methodik sowohl der Punktionswinkel als auch die Tiefe der Dura ermitteln. Ein Prädiktor einer schwierigen Punktion ist die Unmöglichkeit einer guten Positionierung der Patientin mit Rundrücken. Liegen vertebrale Deformitäten vor oder sind die anatomischen Landmarken nicht zu palpieren, ist ebenfalls von einer schwierigen Punktion auszugehen [10, 11]. Bezüglich des BMI ist die Datenlage widersprüchlich. Der BMI allein scheint nicht prädiktiv für eine schwierige Punktion zu sein, jedoch dann, wenn Positionierung und Palpation der Landmarken beeinflusst werden [11, 12]. Im hier beschriebenen Fall bestand bei der Patientin eine Adipositas permagna, bei problemloser Positionierung und palpablen Landmarken wurde initial von einer Sonographie abgesehen.

Kommt es trotz vorbeschriebenem Vorgehen zu einer derartigen Komplikation, sind im Umgang damit mehrere Optionen denkbar. Im hier vorgestellten Fall hat man sich trotz Nadelbruch zu Durchführung der Sectio und einer erneuten Spinalanästhesie entschieden. Dies ist zu betonen, da die Patientin nicht nur Prädiktoren einer schwierigen Punktion aufwies, sondern es bereits zu einer komplikativen Punktion gekommen war. In Anbetracht des erhöhten Risikos für eine Aspiration und erschwerte Atemwegssicherung ist, auch in Absprache mit der Patientin, ein weiterer spinaler Punktionsversuch durchgeführt worden. Dazu wurde sich für eine kaliberstärkere Nadel mit scharfem Schliff entschieden. Nach sonographischer Lokalisation des Fragments ließ sich dabei ein Kontakt mit diesem vermeiden, die Punktionstiefe abschätzen und eine adäquate Anästhesie zur Schnittentbindung erzielen.

Im vorgestellten Fall wurde das Nadelfragment zweizeitig, aber noch am selben Tag operativ geborgen. Die Patientin beklagte zu keinem Zeitpunkt Beschwerden. Auch bei fehlenden Symptomen sollte das Fragment geborgen werden, da durch eine Fragmentmigration das Risiko für sekundäre neurologische Defizite oder Schmerzen besteht. Die Bergung kann bei ausreichender Wirkung der Spinalanästhesie und in Abhängigkeit der OP-Ausstattung (Durchleuchtung) auch in gleicher Sitzung erfolgen [1, 13, 14].