Eine Familie mit Malaria tropica

Eine 42-jährige Patientin wurde mit dem Rettungsdienst in unsere Notaufnahme transportiert. Seit dem Vortag bestanden hohes Fieber über 39 ℃, Erbrechen und Durchfall. Die Patientin war bei Vorstellung in der 30. Schwangerschaftswoche. Der Ehemann und der 16-jährige Sohn der Patientin wurden mit Fieber und ähnlichen Symptomen in einer auswärtigen Klinik aufgenommen, die 21 Monate alte Tochter wurde mit den gleichen Beschwerden in unserer Kinderklinik aufgenommen. Die Familie war 7 Tage zuvor von einem mehrwöchigen Aufenthalt an der Elfenbeinküste zum Verwandtenbesuch zurückgekehrt. Die Familie stammte ursprünglich von der Elfenbeinküste, lebte aber bereits seit einigen Jahren in Deutschland. Die Tochter wurde in Deutschland geboren und war bis zu dieser Reise noch nie im Ausland gewesen. Eine Malariaprophylaxe wurde nicht eingenommen. Unsere Patientin war bereits einmal in ihrer Kindheit an Malaria erkrankt. Über die Dauer und den Erreger der damaligen Malariaerkrankung konnte die Patientin keine Auskunft geben.

In der Notaufnahme zeigte sich eine Patientin mit erheblich reduziertem Allgemeinzustand. Die Vigilanz war deutlich eingeschränkt. Der Blutdruck lag bei 95/65 mm Hg, die Herzfrequenz bei 105/min, die Temperatur bei 38,6 ℃. In den Laboruntersuchungen fielen eine Anämie mit einem Hämoglobinwert von 9,3 g/dl sowie eine Thrombopenie von 84 G/l auf. Der CRP-Wert war mit 15,0 mg/dl (Normwert ≤ 0,5 mg/dl) deutlich erhöht. Erhöht war ebenfalls die LDH mit 345 U/l (Normwert ≤ 249 U/l), Haptoglobin war nicht nachweisbar. Das Bilirubin gesamt war mit 1,9 mg/dl gering erhöht (Normwert ≤ 1,2 mg/dl). Ebenso fand sich eine geringe Erhöhung des direkten Bilirubins mit 1,2 mg/dl (Normwert ≤ 0,3 mg/dl). Laktat, Blutzucker und Kalium lagen im Normbereich. Die Gerinnungsparameter (Quick-Wert und INR) sowie die Nierenfunktion waren nicht beeinträchtigt. In der Blutgasanalyse fand sich eine respiratorische Alkalose mit einem pH-Wert von 7,47. In der Abdomensonographie zeigte sich eine Splenomegalie.

Der Plasmodienantigenschnelltest war positiv. In der mikroskopischen Untersuchung des Bluts gelang ein Malarianachweis von Plasmodium falciparum mit einer Erregerdichte von 22 Promille. Auch bei den übrigen Familienmitgliedern erfolgte der Nachweis von Plasmodium falciparum im Blut.

Bei unserer Patientin wurde die Diagnose einer komplizierten Malaria tropica gestellt. Bei den übrigen Familienmitgliedern lag ebenfalls eine Malaria tropica vor.

Bei komplizierter Malaria tropica wurde eine intravenöse Therapie mit Artesunat eingeleitet, die für drei Tage fortgeführt wurde. Darunter zeigten sich rasch eine klinische Besserung sowie ein Rückgang der Entzündungsparameter und der Erregerdichte. Im Anschluss erfolgte eine orale Behandlung mit Artemether/Lumefantrin über drei Tage. Verwendet wurden jeweils die Standarddosierungen. Die gynäkologische Untersuchung sowie die Untersuchung des ungeborenen Kindes erbrachten keine Auffälligkeiten. Die Patientin konnte nach einem insgesamt sechstägigen stationären Aufenthalt beschwerdefrei entlassen werden. Während des stationären Aufenthalts war es unserer Patientin auch möglich, ihre Tochter in der Kinderklinik zu besuchen.

Die Malaria ist zwar nicht die häufigste, aber aufgrund ihres teilweise schweren Verlaufs nach wie vor eine der bedeutsamsten Infektionserkrankungen bei Reiserückkehrern in Deutschland. Etwa 85 % dieser Patientengruppe erkranken an Malaria tropica (Plasmodium falciparum). Die Letalität der importierten Malaria tropica liegt bei etwa 0,5–1 %. Betroffen sind Touristen und beruflich im Ausland Tätige, aber sehr häufig auch Migranten nach einem Heimaturlaub, wie das auch bei der Familie, über die wir berichten, der Fall war. Die bei Weitem häufigsten Infektionen erfolgen in Afrika. Trotz einer anamnestischen Einnahme einer Malariaprophylaxe kann eine Malaria nicht von vornherein ausgeschlossen werden. In der Literatur wird angegeben, dass bei etwa 18 % der importierten Malariafälle anamnestisch eine entsprechende Prophylaxe eingenommen wurde [5].

Zum Umgang mit Malaria gibt es eine nationale und mehrere internationale Leitlinien. Wir orientieren uns in unserer Notaufnahme vor allem an der Leitlinie für Diagnostik und Therapie der Malaria der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit (DTG; [4]) sowie an der WHO-Leitlinie [2].

Eine Vielzahl an klinischen und Laborparametern kann im Rahmen der Malaria pathologisch verändert sein. Kriterien einer komplizierten Malaria zur Abgrenzung von der unkomplizierten Malaria sind in Tab. 1 dargestellt. Als Kriterium für eine komplizierte Malaria gilt auch eine alleinige Hyperparasitämie ohne sonstige Organmanifestationen. Die Grenzwerte der Erregerdichte unterscheiden sich allerdings je nach Leitlinie. In der deutschen Leitlinie wird ein Grenzwert von ≥ 5 % angegeben. In einer früheren Fassung der deutschen Leitlinie lag die Grenze bei 2 %, wurde dann aber auf 5 % hochgesetzt, da die Erfahrungen der Leitlinienmitglieder zeigten, dass Patienten mit einer Parasitämie von 2 bis 4 % nur selten intensivpflichtig werden [4].

Die Leitlinie erlaubt hier auch einen gewissen Ermessensspielraum, da auch unabhängig von klar definierten klinischen, parasitologischen und Laborkriterien Zusatzkriterien wie Komorbiditäten, Alter, klinisches Erscheinungsbild usw. zum Management und zur Therapie im Sinne einer komplizierten Malaria herangezogen werden können.

Bei unserer Patientin bestand als klares klinisches Kriterium für eine komplizierte Malaria die Bewusstseinsstörung. Der deutlich reduzierte Allgemeinzustand der Patientin unterstützte diese Einordnung zusätzlich.

Für die Diagnostik der Malaria ist die mikroskopische Untersuchung des Bluts mit Dickem Tropfen und Ausstrich nach wie vor Goldstandard. Der Dicke Tropfen ist schwieriger als der Ausstrich zu beurteilen, die Sensitivität liegt allerdings deutlich höher [1, 4]. Die Schnelltests, die auf dem Nachweis von Antigenen der Plasmodien basieren, haben zwar eine vergleichbare Sensitivität und Spezifität wie die mikroskopischen Untersuchungen, können aber bei sehr niedrigen und extrem hohen Erregerdichten falsch-negative Ergebnisse liefern. Zudem geht die Erregerdichte, die nur mikroskopisch bestimmt werden kann, auch in die Therapieentscheidung mit ein [9]. Bei uns werden routinemäßig der Antigentest, der Blutausstrich und der Dicke Tropfen parallel durchgeführt. Die Quantifizierung der Parasitendichte erfolgt aber in der Regel im Ausstrich.

Patienten mit einer Malaria tertiana oder Malaria quartana können in der Regel ambulant behandelt werden. Patienten mit Malaria tropica sollten auch bei initial mildem klinischem Verlauf und niedriger Parasitendichte stationär aufgenommen werden, da es zu einer raschen klinischen Verschlechterung kommen kann. In Einzelfällen kann bei niedrigem Progressionsrisiko wie bestehender Teilimmunität bei Erwachsenen mit niedriger Parasitendichte eine ambulante Therapie erwogen werden. Diese sollte allerdings nur durch in der Therapie der Malaria erfahrene Ärzte erfolgen. Daneben müssen die regelmäßige Medikamenteneinnahme und tägliche klinische und laborchemische Kontrollen sichergestellt sein [4].

In Deutschland sind zur Therapie der unkomplizierten Malaria tropica mehrere Medikamente zugelassen. Mittel der ersten Wahl sind hierbei Artemether/Lumefantrin und Dihydroartemisinin/Piperaquin. Als Alternative kann Atovaquon/Proguanil eingesetzt werden, aber nicht, wenn eine korrekt eingenommene Malariaprophylaxe mit Atovaquon/Proguanil versagt hat (Tabelle im Online-Zusatzmaterial – Abschnitt „Therapie der unkomplizierten Malaria“). Auf die Vorhaltung von Dihydroartemisinin/Piperaquin im Depot unserer Notaufnahme verzichten wir aufgrund der mit der Einnahme verbundenen notwendigen und häufigen EKG-Untersuchungen. Bei ausgeprägtem Erbrechen oder Intoleranz gegenüber einer oralen Therapie kann auch bei der unkomplizierten Malaria eine parenterale Therapie mit Artesunat eingeleitet werden [4].

Artesunat i.v. ist Mittel der Wahl bei der initialen Behandlung der komplizierten Malaria tropica, gefolgt von einer oralen Anschlusstherapie (Tabelle im Online-Zusatzmaterial – Abschnitt „Therapie der komplizierten Malaria“). Eine Therapie mit Chinindihydrochlorid sollte nur noch im Ausnahmefall verabreicht werden, z. B. bei schwerer Allergie auf Artemisinin [4, 10]. Die Besonderheiten, auf die bei der Gabe von Chinindihydrochlorid geachtet werden muss, können der Fachinformation oder der DTG-Leitlinie entnommen werden.

Eine Malariaerkrankung während der Schwangerschaft birgt erhebliche Gefahren für die Mutter und das Ungeborene. Deshalb ist Schwangeren generell von Reisen in Malariagebiete abzuraten. Kommt es während der Schwangerschaft zu einer Malariainfektion, sollte gerade aufgrund der erhöhten Risiken eine antiparasitäre Therapie erfolgen. Die Empfehlungen für die unkomplizierte und komplizierte Malaria tropica in der Schwangerschaft sind in der Tabelle im Online-Zusatzmaterial – Abschnitt „Therapie der Malaria tropica in der Schwangerschaft“ – zusammengefasst [6, 8].

Zeigt sich keine klinische Besserung mit Entfieberung (innerhalb von 48 h bei artemisininbasierten Therapien und innerhalb von 72 h bei anderen Medikamenten) und Normalisierung der Laborparameter sowie einem Rückgang der Parasitendichte, muss an eine Resistenz der Erreger gegenüber den verwendeten Substanzen gedacht werden. In den ersten 24 bis 36 h ist allerdings auch bei suffizienter Therapie ein Anstieg der Parasitenzahl noch möglich.

Neben der spezifischen antiparasitären Therapie sind bei der komplizierten Malaria tropica supportive Maßnahmen von Bedeutung. Die medikamentöse Senkung von Fieber wird generell kontrovers diskutiert [7]. Zur Behandlung eines möglichen Nierenversagens, von Veränderungen des Säure-Basen-Haushalts, bei Hypoglykämien oder bei Lungen- oder Herz- und Kreislaufstörungen kommen die üblichen internistischen bzw. intensivmedizinischen Maßnahmen zum Einsatz [3].